鄭澤平 龐清江 王波定 劉江濤

脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)是目前腰椎間盤突出癥患者的常見微創(chuàng)手術(shù)方法，同傳統(tǒng)的腰椎后路椎板間擴大開窗減壓術(shù)（IEDL）相比，它所帶來的手術(shù)創(chuàng)傷更小，骨性結(jié)構(gòu)保留多，術(shù)后恢復(fù)時間少[1-2]。但經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)也同樣存在著許多缺陷，其使用單通道技術(shù)，視野狹小而缺乏立體感、工作通道固定而難以移動[3-5]。隨著脊柱內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用范圍的擴大，使用椎間孔鏡技術(shù)治療游離型椎間盤突出癥時的缺點逐漸暴露[6-7]。Heo等學(xué)者在2017年首創(chuàng)單邊雙通道內(nèi)鏡（UBE）技術(shù)的概念，同時將此項技術(shù)應(yīng)用在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中[8-10]。UBE技術(shù)相較經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（PELD），經(jīng)由單邊2個小切口分別完成觀察通道、操作通道的構(gòu)建，此項技術(shù)可獲得清晰的視野，同時手術(shù)器械要求簡單，可靈活操作，達到近似開放手術(shù)的效果。中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院自2020年2月開始應(yīng)用UBE技術(shù)治療中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥，本研究對此組病例進行回顧性分析并評估術(shù)后臨床療效，旨在分析UBE下腰椎間盤髓核摘除術(shù)用于中高度脫垂游離型LDH治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2020年2月-2021年2月本院診斷為腰椎間盤突出癥中高度脫垂游離型后，由同一脊柱外科醫(yī)生進行單邊雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的患者進行回顧性分析。納入標(biāo)準：（1）單節(jié)段腰椎間盤突出癥引起的神經(jīng)癥狀（神經(jīng)根性疼痛、感覺改變、運動無力）；（2）癥狀與術(shù)前MRI相對應(yīng)；（3）保守治療至少4周未成功；（4）無脊柱手術(shù)史；（5）年齡18～75歲。排除標(biāo)準：（1）MRI確認腰椎管狹窄的存在；（2）動力位X線片證實存在病變節(jié)段不穩(wěn)；（3）復(fù)發(fā)性椎間盤突出；（4）存在感染等相關(guān)因素。根據(jù)術(shù)前MRI表現(xiàn)將椎間盤突出癥脫垂游離型分為頭側(cè)游離型和尾側(cè)游離型。根據(jù)游離程度，將頭側(cè)或尾側(cè)椎體平均分為三等分，分別標(biāo)記為1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)，椎間隙水平標(biāo)記為0區(qū)，見圖1。根據(jù)脫出的椎間盤所在水平確定分型，將0區(qū)分為原位突出；1區(qū)為輕度脫垂游離型；2區(qū)為中度脫垂游離型；3區(qū)為高度脫垂游離型。本研究納入頭側(cè)或尾側(cè)游離的2區(qū)或3區(qū)脫垂游離型椎間盤突出。

圖1 脫垂游離型椎間盤突出癥分型方法

最后納入此項試驗的患者總計50例，女、男各19、31例；年齡42～75歲，平均（52.6±13.8）歲。24例為高度脫垂游離LDH，26例為中度脫垂游離型LDH；病變節(jié)段方面，22例為L4～5，28例為L5～S1。所有手術(shù)由同一名醫(yī)生完成。此項研究得到本院倫理審查委員會的準可，研究對象與其家屬在術(shù)前簽訂了《知情同意書》。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下俯臥位接受手術(shù)，雙上肢外展上舉放置，墊高軀干部兩側(cè)，腹部懸空。對手術(shù)床進行調(diào)整，使患者腰椎保持水平位。C臂機透視下獲取標(biāo)準的腰椎正、側(cè)位像并以此確認責(zé)任椎間隙。以責(zé)任椎間隙髓核所在位置為中心，在其上方和下方分別做兩個1 cm的縱向皮膚切口標(biāo)記。工作通道位于髓核脫出游離側(cè)，若髓核向下脫垂，則頭端為觀察通道，尾端為工作通道。若髓核向上脫垂，則可選擇頭端為工作通道，尾端為觀察通道。觀察通道和工作通道分別用于置入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)減壓器械。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后貼上防水膜，因術(shù)中持續(xù)的生理鹽水灌注易導(dǎo)致下方鋪巾浸濕，易導(dǎo)致切口感染。沿標(biāo)記切開至筋膜層后使用擴張器鈍性分離建立觀察通道及工作通道，在觀察通道內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡并連接灌注系統(tǒng)，通過生理鹽水實施不間斷的灌注，同時使視野保持清晰。工作通道一般位于髓核脫出游離側(cè)，方便椎板減壓。常規(guī)脊柱手術(shù)器械和關(guān)節(jié)鏡器械通過工作通道插入。等離子射頻刀對軟組織止血保持視野清晰后應(yīng)用槍鉗咬除或動力磨鉆磨除目標(biāo)椎間隙上位椎板下緣或下位椎板上緣部分骨質(zhì)，直至黃韌帶上、下緣充分顯露。將黃韌帶充分解剖顯露后，將黃韌帶向髓核脫垂側(cè)剝離，咬除黃韌帶，完成椎管內(nèi)工作空間建立。術(shù)中可由助手經(jīng)工作通道應(yīng)用L型神經(jīng)拉鉤輕輕牽開神經(jīng)根及硬膜囊，充分顯露脫垂游離椎間盤并將其摘除。在確認已充分減壓后完成手術(shù)，撤出器械并縫合傷口。減壓充分標(biāo)志：硬膜囊波動恢復(fù)正常，同時外膜血管充盈；神經(jīng)根及硬膜囊的路徑與形態(tài)皆恢復(fù)正常；出口神經(jīng)根、行走神經(jīng)根與硬膜囊的全程減壓；顯示明確充分的硬膜囊與神經(jīng)根周圍間隙；未見明顯出血。

在手術(shù)進行時，應(yīng)確保生理鹽水灌注的持續(xù)性，并保持管中壓力約為30 mmHg，持續(xù)的生理鹽水灌注可防止硬膜外壓力過高，過高的硬膜外壓力會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。術(shù)中可用等離子射頻刀對出血點進行止血，但需避開神經(jīng)組織。對于術(shù)中難以徹底止血的患者，術(shù)后可通過工作入口放置血液引流管，以防止術(shù)后血腫的形成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、末次隨訪評估VAS評分與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。VAS評分范圍為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈。ODI滿分為100分，0分代表正常，愈趨于100分，表示患者功能障礙愈顯著。末次隨訪時，借助改良Macnab療效評定標(biāo)準評估臨床效果，該評價方法按等級可分為：優(yōu)，患者術(shù)后恢復(fù)原來工作，無明顯癥狀，不影響日常生活；良，患者術(shù)后可從事輕體力工作，偶爾有疼痛發(fā)作；可，患者術(shù)后無法參加工作，癥狀較前減輕但是仍有疼痛發(fā)作；差，患者術(shù)后仍有神經(jīng)根受壓的相關(guān)臨床癥狀，需二次手術(shù)。總有效=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

各項統(tǒng)計分析皆借助軟件SPSS 19.0（美國SPSS公司）完成，計數(shù)資料以率（%）表示；基線資料和VAS和ODI評分以（±s）表示，采用單因素重復(fù)測量資料方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者的手術(shù)皆成功，手術(shù)時間46～89 min，平均（66.2±8.1）min；術(shù)中出血 ＜50 ml；術(shù)后住院時間2～10 d，平均（3.5±2.6）d；隨訪時間平均（8.0±2.4）個月。每例患者皆于術(shù)后2周接受MRI檢查。術(shù)后MRI均顯示良好的減壓狀態(tài)。患者術(shù)前腰痛VAS評分（5.7±1.2）分，術(shù)后1、3個月和末次隨訪時VAS評分與術(shù)前相比大幅下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)前ODI評分為（54.8±7.2）分，術(shù)后1、3個月和末次隨訪時ODI評分與術(shù)前相比均大幅下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。改良Macnab療效評定結(jié)果為優(yōu)、良、可、差依次為32、15、2與1例，總有效率為94%。1例典型頭側(cè)脫出游離型LDH患者術(shù)前、UBE腰椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后影像及術(shù)中操作照片見圖2。

表1 50例患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分及ODI值比較[分，（±s）]

表1 50例患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分及ODI值比較[分，（±s）]

*與術(shù)前相比，P＜0.05。

時間 VAS評分 ODI術(shù)前 5.7±1.2 54.8±7.2術(shù)后1個月 3.1±1.4* 47.6±5.3*術(shù)后3個月 2.7±1.6* 28.9±2.6*末次隨訪 1.4±0.9* 12.6±2.1*F值 42.8 533.6 P值 ＜0.005 ＜0.005

圖2 UBE腰椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后影像及術(shù)中操作照片

3 討論

腰椎間盤突出癥脫垂游離型指椎間盤脫出的髓核組織突破后縱韌帶游離于硬膜外或髓核離開椎間盤水平但未突破硬膜，于硬膜下向頭側(cè)或尾側(cè)游離于椎體下緣或上緣。脫垂游離型腰椎間盤突出往往具有更加明顯的腰背部疼痛及下肢放射痛等臨床癥狀，且藥物保守治療往往無效或緩解不明顯，手術(shù)治療是該類型患者的大部分選擇[11]。本研究建立了一類新的分型方法，根據(jù)術(shù)前MRI表現(xiàn)將椎間盤突出癥脫垂游離型分為頭側(cè)游離型和尾側(cè)游離型。根據(jù)游離程度，將頭側(cè)或尾側(cè)椎體平均分為三等分，分別標(biāo)記為1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)，椎間隙水平標(biāo)記為0區(qū)。根據(jù)脫出的椎間盤所在水平確定分型，0區(qū)為原位突出；1區(qū)為輕度脫垂游離型；2區(qū)為中度脫垂游離型；3區(qū)為高度脫垂游離型。0區(qū)與1區(qū)的原位突出及輕度脫垂游離型LDH患者，往往可以采用單通道PELD手術(shù)，既能保證臨床療效的同時也能徹底摘除突出髓核。而2區(qū)與3區(qū)的中高度脫垂游離型患者，采取傳統(tǒng)的單通道PELD，椎間盤髓核碎片通常無法摘除干凈。單通道下內(nèi)鏡視野較差，往往無法向上向下高度遷移。而腰椎間盤突出癥患者經(jīng)常發(fā)生髓核的脫垂游離，在突出髓核經(jīng)由后縱韌帶向前硬膜外間隙轉(zhuǎn)移時，有35%～72%的病例會發(fā)生移行[12-13]。突出的椎間盤髓核可以移行到椎體的中段，并可以進一步分離成多個碎片。因此，在中高度移位的椎間盤手術(shù)中存在著椎間盤碎片丟失游離、減壓不徹底、椎間盤殘留的風(fēng)險。而高度脫垂游離的椎間盤碎片的取出經(jīng)常需要大面積的骨切除，包括椎板、關(guān)節(jié)間隙，甚至關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)，這可能導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。受限于器械，缺乏廣闊的視野，許多外科醫(yī)生認為使用內(nèi)鏡手術(shù)無法完全取出高度脫垂游離的椎間盤碎片[14]。因此大多數(shù)外科醫(yī)生會建議進行常規(guī)的后路開放手術(shù)。然而若選擇后路開發(fā)手術(shù)，同時意味著手術(shù)創(chuàng)傷的增大，住院天數(shù)的增加及術(shù)后出血量的提高，這也是許多患者在面對手術(shù)時所擔(dān)心考慮的事情。而本研究表明，相較于開放手術(shù)，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在面對中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥時取得了良好的臨床效果，出血減少，住院天數(shù)減少，術(shù)后疼痛減輕。同時它也提供了更寬的視野和更高的放大倍數(shù)。在器械上，可以使用普通的關(guān)節(jié)鏡和脊柱器械，不需要特殊的內(nèi)鏡器械。通過使用兩個入口，允許手術(shù)器械和關(guān)節(jié)鏡彼此獨立地自由移動、操作，而不會造成器械擁擠。此外，這項技術(shù)提供了足夠的骨骼和軟組織工作的技術(shù)靈活性，可與傳統(tǒng)手術(shù)相媲美，即“外科手術(shù)顯微內(nèi)鏡化”。放大的清晰視野，活動范圍明顯增加的手術(shù)器械，使得單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)可向頭端、尾端及對側(cè)各方向、全方位顯露探查椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而方便對高度脫垂游離的椎間盤髓核實施充分清除。

在本次研究中，共使用單邊雙通道內(nèi)鏡輔助下腰椎間盤髓核摘除術(shù)治療了50例患者，其中24例為高度脫垂游離LDH患者，26例為中度脫垂游離型LDH患者。所有患者在術(shù)中均充分摘除了脫出游離的髓核組織，取得了良好的臨床治療效果。術(shù)后隨訪VAS、ODI評分與術(shù)前相比皆大幅下降，同時因此項技術(shù)不會較大傷及骨性結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后康復(fù)恢復(fù)快，可實現(xiàn)早期下床，大量患者術(shù)后隨訪顯示已可以正常工作生活。最后一次隨訪患者時，改良Macnab標(biāo)準評估結(jié)果顯示，優(yōu)、良的例數(shù)各為32、15例，總有效占比達94%。

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)中使用的內(nèi)鏡直徑較小且觀察通道無管道限制，鏡頭可對角度與位置做出隨時調(diào)整，最大程度靠近術(shù)野，對椎間盤突出髓核的徹底摘除，以及神經(jīng)根的探查、松解有利[15]。雙通道技術(shù)構(gòu)建出上下2個經(jīng)皮通道，兩通道間均不存在管道限制，可避免擠壓椎旁肌，降低術(shù)后疼痛。持續(xù)的生理鹽水灌洗對出血的減少有著積極作用，同時可使手術(shù)視野保持良好，且術(shù)時工作通道可借助普通手術(shù)器械開展操作，與單通道的特殊器械相比，具高效性，同時花費少。Choi等[16]通過隨訪炎性指標(biāo)變化及術(shù)后MRI系統(tǒng)比較了單邊雙通道內(nèi)鏡、通道顯微鏡、側(cè)路椎間孔鏡和椎板間入路椎間孔鏡四種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的創(chuàng)傷大小。研究結(jié)果顯示，與顯微鏡手術(shù)組相比，單邊雙通道內(nèi)鏡組具有創(chuàng)傷小、住院時間短及術(shù)后腰背部疼痛輕的特點，但較側(cè)路和椎板間入路PELD手術(shù)方式創(chuàng)傷更大。同時在采用UBE治療脫出游離型LDH方面應(yīng)注意：（1）術(shù)前完善影像學(xué)資料，明確游離髓核定位以便術(shù)中建立通道時顯露更加精準。（2）持續(xù)的生理鹽水灌注可以控制出血并降低感染的風(fēng)險，而通過持續(xù)的生理鹽水灌注輕微壓迫硬膜可以降低硬膜撕裂的風(fēng)險。（3）髓核摘除后需徹底探查椎管，以防髓核殘留粘連，影響術(shù)后療效。

綜上所述，對中高度脫垂游離型LDH患者采取手術(shù)治療時，單邊雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)相較于單通道技術(shù)其操作視野更加開闊，器械要求簡單，髓核摘除徹底，臨床效果理想，在臨床中具推行價值。