林旭城 林銳波 許賢彬 陳蘭

早期靶血管再灌注是改善急性ST段抬高型心肌 梗 死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）預(yù)后的治療關(guān)鍵[1]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）通過快速微創(chuàng)方式再次開通心外膜血管，是目前STEMI再灌注治療最為有效的治療方式[2]。盡管如此，PPCI術(shù)后仍有10%或以上STEMI患者出現(xiàn)冠脈無(wú)復(fù)流并發(fā)癥[3]。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，且臨床上尚無(wú)有效預(yù)防措施。高血栓負(fù)荷是其中關(guān)鍵因素之一。有研究顯示，對(duì)于高血栓負(fù)荷的STEMI患者，通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)術(shù)后心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí) 2～3 級(jí)時(shí)，延遲支架植入策略（delayed stenting strategy，DS）相對(duì)于即刻支架植入策略（immediate stenting strategy，IS）能減少PPCI無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。DS策略理論上能為減輕冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷和恢復(fù)微血管功能留出時(shí)間，從而帶來(lái)獲益。然而，目前研究仍存在差異[6]。鑒于高血栓負(fù)荷的STEMI患者的病理生理機(jī)制及各種臨床試驗(yàn)的相互矛盾的結(jié)果，最佳支架植入策略對(duì)于高血栓負(fù)荷STEMI患者仍有爭(zhēng)議。因此，本研究旨在探討延遲支架植入術(shù)式是否比立即支架植入術(shù)式在高血栓負(fù)荷STEMI患者中更具優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2020年6月潮州市中心醫(yī)院收治的515例高血栓負(fù)荷STEMI患者，最終入選427例患者。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的缺血性胸痛＞30 min；心電圖有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV）或心左束支傳導(dǎo)阻滯；伴有或不伴有肌鈣蛋白水平升高[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；血栓評(píng)分＞2分，且支架植入前TIMI血流分級(jí)＞2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下、合并心源性休克、嚴(yán)重肝腎損害、支架內(nèi)急性閉塞、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史及消化道出血患者。依據(jù)支架植入時(shí)間，將其分為DS組（n=101）和IS組（n=326）。

1.2 方法

所有患者首次造影前均給予300 mg阿司匹林，300 mg氯吡格雷/180 mg替格瑞洛。術(shù)中應(yīng)用普通肝素維持ACT超過300 s。手術(shù)策略由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生依據(jù)指南決定。

所有符合入選條件的患者行冠狀動(dòng)脈造影確定罪犯血管，使用工作導(dǎo)絲通過病變血管，后送入血栓抽吸裝置行血栓抽吸術(shù)，術(shù)后送入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)于IS組，按照血管病變情況，即刻植入支架。對(duì)DS組，PTCA術(shù)后結(jié)束本次手術(shù)，通過5～7 d冠心病二級(jí)預(yù)防，包括抗血小板、抗凝及改善心肌重構(gòu)治療后，進(jìn)行第二次介入手術(shù)干預(yù)。

收集兩組基本資料及病變情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，基本資料包括年齡、性別、BMI、心率、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心肌梗死、既往PCI、入院LVEF，以及有無(wú)使用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、ACEI/ARB藥物。病變情況包括靶血管（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）、多支血管病變、造影劑劑量、門-球時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括肌酐、尿酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇，所有空腹血樣檢測(cè)均在初次入院時(shí)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組基本資料及病變情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。（2）主要終點(diǎn)事件：比較兩組1年主要終點(diǎn)事件，主要終點(diǎn)為無(wú)復(fù)流/慢血流事件發(fā)生率。TIMI 0/1級(jí)為無(wú)復(fù)流事件，TIMI 2級(jí)為慢血流事件。（3）次要終點(diǎn)事件：包括住院期間的總費(fèi)用，住院期間主要不良心血管事件（MACEs）和1年隨訪MACEs。MACEs定義為包括死亡、再梗死、再發(fā)心絞痛和血管重建、心力衰竭、心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用Student’t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組年齡、性別、BMI、心率、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥，吸煙占比、既往心肌梗死、既往PCI占比、LVEF，既往使用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、ACEI/ARB占比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組病變情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組靶血管（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）、多支血管病變占比、造影劑劑量、門-球時(shí)間，肌酐、尿酸、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、膽固醇水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2，在血管病變方面，兩組均以RCA病變?yōu)橹鳌?/p>

表2 兩組病變情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2（續(xù)）

2.3 兩組主要終點(diǎn)事件比較

DS組沒有發(fā)生無(wú)復(fù)流事件，其中12例（11.9%）復(fù)查造影殘余狹窄小于30.0%，未行支架植入術(shù)。最終，DS組無(wú)復(fù)流/慢血流事件的發(fā)生率顯著低于IS 組（7.9% vs 16.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）（Fisher檢驗(yàn)），見表3。

表3 兩組主要終點(diǎn)事件（TIMI分級(jí)）比較[例（%）]

2.4 兩組次要終點(diǎn)事件比較

住院期間，兩組心力衰竭、心律失常、再梗死發(fā)生率、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1年的隨訪中，DS組的MACEs發(fā)生率顯著低于IS組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組次要終點(diǎn)事件比較

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血栓負(fù)荷的STEMI患者，延遲5～7 d支架植入能在不增加住院期間MACEs基礎(chǔ)上，減少無(wú)復(fù)流/慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，并可能會(huì)帶來(lái)遠(yuǎn)期臨床效益。對(duì)于高血栓負(fù)荷患者，IS策略支架植入術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。IS由于機(jī)械壓縮作用，可能加劇血栓的不穩(wěn)定性及易損斑塊的破裂，加重遠(yuǎn)端血管微血栓碎片栓塞。根據(jù)既往的研究和指南，當(dāng)面臨高血栓負(fù)荷時(shí)，通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)或靜脈內(nèi)途徑重復(fù)血栓抽吸或血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑有望改善最終血流情況[1，7]。而另外一個(gè)可行和有效的解決方案是在解除梗阻后，采用充分的抗血栓治療后延期植入支架。在Defer-stemi研究顯示，IS策略比DS策略更多TIMI 0～2血流分級(jí)現(xiàn)象[8]。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，DS組沒有發(fā)生無(wú)復(fù)流事件，其中12例（11.9%）復(fù)查造影殘余狹窄小于30.0%，未行支架植入術(shù)。最終，DS組無(wú)復(fù)流/慢血流事件的發(fā)生率顯著低于IS 組（7.9% vs 16.0%）（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證 DS策略對(duì)高血栓負(fù)荷STEMI患者的有效性。既往在非高血栓負(fù)荷患者人群中亦有類似結(jié)果[5]。盡管有研究顯示兩種策略之間最終血流并無(wú)差異[9]。這與本研究結(jié)果相矛盾。其中可能原因?yàn)樵撗芯坎捎?～3 d DS策略，而本研究為5～7 d更有利于斑塊穩(wěn)定性及血栓清除，因此獲得更好的血流情況。

對(duì)于高血栓負(fù)荷STEMI患者，采用DS策略是安全的。DS是否增加血管再閉塞時(shí)風(fēng)險(xiǎn)是DS策略的另一關(guān)鍵點(diǎn)。臨床由于使用更強(qiáng)有效的抗血小板、抗凝劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，對(duì)減少心外膜血管和微血管中分布的動(dòng)脈內(nèi)血栓起著重要的作用[10-11]。本研究結(jié)果顯示住院期間，兩組心力衰竭、心律失常、再梗死發(fā)生率、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1年的隨訪中，DS組的MACEs發(fā)生率顯著低于IS組（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證DS策略的安全性。此外，12例在接受延遲支架植入治療的患者中，IRA中的血栓減少甚至完全消失，殘余狹窄小于30%，避免植入支架的必要。通過延長(zhǎng)抗血小板治療和抗凝使血栓消退，降低遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生及支架置入必要性，這與既往研究類似。

對(duì)于高血栓負(fù)荷STEMI患者，DS策略有望改善臨床預(yù)后。支架植入術(shù)后血流情況是影響臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素。更好的TIMI血流分級(jí)理論上可以轉(zhuǎn)換為更佳的臨床獲益。盡管DS具有很好的理論背景，但一些研究得出了不一致的結(jié)論。有研究顯示常規(guī)延遲支架植入術(shù)并不能減輕或預(yù)防STEMI患者的心肌無(wú)復(fù)流及改善臨床預(yù)后[12-13]。這些研究的差異，可能原因是入選人群差異、采用不同的延遲時(shí)間、藥物治療或血栓負(fù)荷所致。本研究中，所有STEMI患者均為高血栓負(fù)荷患者，直接支架植入慢血流風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間（5 d以上）充分抗凝，減少了支架植入過程中炎癥及血栓的影響。因此，對(duì)于特定人群，DS策略有望作為更有有效策略。

本研究也存在一定不足，首先，本研究為非隨機(jī)單中心研究，因此研究結(jié)果存在一定的人群選擇偏倚。其次，本研究入選樣本量相對(duì)較小，仍需增加樣本量研究驗(yàn)證結(jié)果。最后，盡管本研究中未出現(xiàn)，DS組仍然存在急性罪犯血管再閉塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)者在DS策略人群的初始手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病變，而且保證術(shù)后充分的抗栓治療。

綜上所述，對(duì)于高血栓負(fù)荷的STEMI患者，延遲支架植入術(shù)有可能減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)并提高最終TIMI分級(jí)。這種方法相對(duì)安全，與更好的臨床結(jié)果相關(guān)。