張長(zhǎng)強(qiáng) 郭松喜 劉茜 王征 王國(guó)娜 解建茹張?jiān)?張恩花 王春紅 牟向東

鸚鵡熱衣原體（Chlamydia psittaci）是一種嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的衣原體，導(dǎo)致人畜共患病鸚鵡熱衣原體肺炎（Chlamydia psittaci pneumonia），1879 年由Ritter首次報(bào)道[1-2]。人類鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病率缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，國(guó)外統(tǒng)計(jì)約占社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 的 1%[3]。國(guó)內(nèi)缺乏鸚鵡熱衣原體的有效檢測(cè)手段，病例報(bào)道很少[4-6]。

自2020年12月起，密云區(qū)醫(yī)院呼吸科收治了5例同一個(gè)村莊的CAP患者，均表現(xiàn)稽留高熱，呼吸道癥狀輕，全身癥狀明顯，經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效差。所有患者單間隔離，流行病學(xué)調(diào)查，檢測(cè)新型冠狀病毒和禽流感病毒均陰性。后經(jīng)仔細(xì)詢問病史，5例均有禽類接觸史，其中1例重癥患者經(jīng)肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。此后，本科室對(duì)CAP患者特別詢問鳥類接觸史，高度疑似患者行mNGS檢測(cè)，最終于8個(gè)月內(nèi)確診11例鸚鵡熱衣原體肺炎，其中10例集中在12月份至3月份，是目前國(guó)內(nèi)已知最大的一組單中心病例報(bào)道[4-6]。本文通過回顧性分析北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)確診的11例鸚鵡熱衣原體肺炎病例資料，總結(jié)鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月-2021年8月北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)呼吸科確診的11例鸚鵡熱衣原體肺炎患者。

1.2 方法

收集資料：采用回顧性研究方法，收集北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)確診的11例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)表現(xiàn)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：流行病學(xué)史；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎；疑似患者肺泡灌洗液、誘導(dǎo)痰液及血液mNGS檢測(cè)鸚鵡熱衣原體肺炎DNA陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，偏態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

2020年12 月-2021年8月北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)呼吸科確診鸚鵡熱衣原體肺炎患者11例，其中男4例，女7例，年齡為57（43，69）歲。其中4例患者無基礎(chǔ)疾病，2例有糖尿病和高血壓，3例有高血壓，1例腦外傷史，1例為土法放血療法后，見表1。

表1 北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)確診11例鸚鵡熱肺炎患者基本信息及臨床表現(xiàn)

2.2 流行病學(xué)資料

11例患者均有鴿子或鸚鵡的接觸史?；颊呔鶠槊茉茀^(qū)居民，7例居住農(nóng)村，4例居住城鎮(zhèn)。10例患者集中在12月份至3月份發(fā)病，呈明顯的冬季高發(fā)。11例患者涉及4起聚集性肺炎（農(nóng)村3起，城鎮(zhèn)1起）。1起涉及同村5人肺炎，確診2例；另3起涉及無關(guān)聯(lián)的3對(duì)夫妻，其中5例確診。6例家養(yǎng)鳥類同期出現(xiàn)腹瀉或死亡。所有患者均上報(bào)傳染病卡，對(duì)患病動(dòng)物宰殺掩埋，環(huán)境消毒。1號(hào)病例因重癥肺炎死亡，其余10例治愈出院。

2.3 臨床表現(xiàn)

11例患者均以發(fā)熱為主要癥狀，均呈稽留熱（11例），最高體溫39.3（38.5，40.0） ℃。從發(fā)熱至住院病程天數(shù)為4（3，6） d。其他臨床表現(xiàn)還包括咳嗽（6例）、乏力（7例）、呼吸困難（6例）、肌肉疼痛（6例）、寒戰(zhàn)（4例）、頭痛（3例）、胸痛（2例）、關(guān)節(jié)痛（1例）、咽痛（1例）、咯血（2例）。胸部聽診可聞及肺部濕啰音（2例）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

11例患者外周血常規(guī)均出現(xiàn)異常，其中4例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，全部患者中性粒細(xì)胞比率升高，8例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，10例淋巴細(xì)胞比率降低，5例單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。全部患者外周血CRP明顯升高，為153.7（111.2，220.4） mg/L。4例降鈣素原輕微升高。7例患者出現(xiàn)低鈉血癥。所有患者存在不同程度的低蛋白血癥，白蛋白34.0（28.6，35.0） g/L。10例患者入院時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰?，pH值為7.47（7.43，7.50），PaCO2為 30.9（26.3，34.5） mmHg。PaO2為 67.9（53.7，76.1） mmHg。低氧血癥 9例，呼吸衰竭3例。11例患者均進(jìn)行了氣道標(biāo)本與血液標(biāo)本mNGS檢測(cè)，1號(hào)患者為肺泡灌洗液陽性（圖1），其余10例患者均為誘導(dǎo)痰陽性；4例血液標(biāo)本陽性。

圖1 BALF中肺炎衣原體基因組覆蓋度及檢測(cè)深度（1號(hào)患者）

2.5 影像學(xué)檢查

胸部高分辨CT（HRCT）：11例患者均表現(xiàn)肺部滲出實(shí)變影，病變傾向于大葉性分布，肺實(shí)變貼近胸膜者臨床常表現(xiàn)為胸痛和胸腔積液，9例患者可見肺部磨玻璃影，1例患者可見反暈征。病變累及雙側(cè)肺4例，累及單側(cè)多肺葉1例，累及單側(cè)單肺葉6例。胸腔積液5例，均為少到中量，和肺部病變位于同一側(cè)，見圖2。

圖2 胸腔積液HRCT

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸

入院后5例患者接受莫西沙星聯(lián)合哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，3例接受莫西沙星聯(lián)合美羅培南治療，2例接受莫西沙星單藥治療，1例接受莫西沙星聯(lián)合頭孢他啶治療。鸚鵡熱衣原體肺炎確診后全部患者加用了米諾環(huán)素口服治療。1例死亡，10例痊愈出院。

3 討論

鸚鵡熱（psittacosis）是鸚鵡熱衣原體感染所致[1]，初發(fā)現(xiàn)本病多見于玩賞鸚鵡者，故命名為鸚鵡熱[7]。鸚鵡衣原體感染至少發(fā)生在465種鳥類，也有其他動(dòng)物傳播的報(bào)道[2]。禽類感染通常無癥狀，或可嗜睡、眼或鼻分泌物或腹瀉，有些鳥死得很快。本組病例接觸的禽類出現(xiàn)了進(jìn)食少、精神弱、腹瀉和死亡現(xiàn)象。

鸚鵡熱衣原體通過禽類糞便、尿液和呼吸道分泌物排出。糞便變干以氣溶膠的形式在空氣中傳播[2]，被人吸入后會(huì)引起鸚鵡熱。聚集性病例更多來自共同的禽類暴露，也有少量人傳人的證據(jù)[8-9]。本組病例均有明確的鳥類接觸史，沒有發(fā)現(xiàn)人傳人的現(xiàn)象，這可能與后疫情時(shí)代嚴(yán)格的防疫措施有關(guān)，也與對(duì)感染源的溯源及禽舍的消毒隔離有關(guān)。

鸚鵡熱的確切發(fā)病率和患病率很難確定，通常是偶發(fā)性的，但與受感染的鳥類接觸引起的暴發(fā)并不少見[9]。美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)圈養(yǎng)鳥類的感染率（8%）遠(yuǎn)高于野生鳥類（0.7%）[10]。中國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示12%的成年寵物鳥血清呈陽性[11]。在一項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析中，據(jù)估計(jì)約1%的社區(qū)獲得性肺炎病例是由鸚鵡熱引起的[3]。美國(guó)2005年至2011年期間每年平均報(bào)告僅有10（2，21）例[12]。國(guó)內(nèi)病例報(bào)道更少[4-6]。本組11例報(bào)道，是目前國(guó)內(nèi)已知最大的一組單中心病例報(bào)道。

人類感染鸚鵡熱衣原體可引發(fā)肺炎，大多數(shù)呈非典型肺炎表現(xiàn)[13]?；颊咄ǔＳ薪邙B類接觸史，潛伏期通常為5～14 d，但最長(zhǎng)可達(dá)39 d。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)熱、頭痛、肌痛和干咳，也可出現(xiàn)胸痛、咯血和呼吸困難，18%的患者沒有呼吸道癥狀。胸部查體可聞及濕啰音，偶有肺實(shí)變的體征。這些和本組病例報(bào)道基本一致。鸚鵡熱衣原體肺炎也可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡[14]。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正常，偶有增多，白細(xì)胞分類示有中毒顆?；蚝俗笠疲珻RP常升高，在澳大利亞的一項(xiàng)研究中CRP平均為129 mg/L，和本組患者 153.7 mg/L 相近[15]。PCT 正常或輕微升高，低鈉血癥和低蛋白血癥常見。胸部影像學(xué)最常表現(xiàn)為肺部的滲出實(shí)變影，肺部浸潤(rùn)可能是結(jié)節(jié)狀，周圍可有毛玻璃樣陰影[16]，大約四分之一的患者有多葉改變[4-6]。胸腔積液罕見到足以引起重新診斷[14]，而本組病例有半數(shù)患者出現(xiàn)了肺炎旁胸腔積液。

鸚鵡熱衣原體培養(yǎng)困難并且有被感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床很少應(yīng)用。血清學(xué)是其確定診斷的主要方法，主要包括補(bǔ)體固定試驗(yàn)和微免疫熒光抗體試驗(yàn)，但不能區(qū)分衣原體的種類。實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中以ompA基因?yàn)榘悬c(diǎn)的DNA，也可作為一種敏感、特異、快速的診斷方法[17]。新的mNGS技術(shù)無須特異性PCR擴(kuò)增，能夠檢測(cè)幾乎全部的病原微生物，對(duì)于病原不明CAP的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18-19]。本組患者就是通過呼吸道標(biāo)本mNGS檢測(cè)才明確診斷的。

四環(huán)素類是治療鸚鵡熱衣原體肺炎的首選，包括四環(huán)素、米諾環(huán)素和強(qiáng)力霉素等[3]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物很可能對(duì)鸚鵡熱有效，是孕婦和小于8歲的兒童的合理選擇[13]。氧氟沙星被證明有效，但喹諾酮類藥物在這種感染中的作用需要進(jìn)一步評(píng)估[20-21]。本組患者經(jīng)驗(yàn)性治療選擇了莫西沙星，確診后加用米諾環(huán)素，第1例患者病情較重且治療較晚而病故，其余患者均治愈出院。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎患者常有明確的禽類接觸史，冬季高發(fā)，可散發(fā)，也可呈小規(guī)模聚集發(fā)病，主要癥狀為稽留高熱、全身癥狀明顯而呼吸道癥狀少，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高而中性粒細(xì)胞比例升高，CRP常明顯升高，低鈉和低蛋白血癥常見。影像學(xué)以肺實(shí)變影為主，常伴有磨玻璃影，可累積雙肺多葉，半數(shù)有胸腔積液。四環(huán)素類藥物為一線治療藥物。多數(shù)患者預(yù)后良好，部分患者可發(fā)展為重癥肺炎甚至死亡。