徐運升 張高

重癥肌無力危象（myasthenic crisis，MC）指重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）患者本身病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，是臨床急重癥，氣管插管行有創(chuàng)機械通氣是積極有效的搶救措施[1]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術(shù)，對輕中度低氧性呼吸衰竭患者具有積極的治療效果，減少拔管后呼吸衰竭的發(fā)生和降低再插管率[2-5]，近些年來在臨床得到廣泛應(yīng)用。但對在重癥肌無力危象機械通氣患者撤機后應(yīng)用HFNC相關(guān)文獻(xiàn)較少，因此，為評估HFNC在重癥肌無力危象呼吸衰竭機械通氣撤離中應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥肌無力危象機械通氣患者56例。診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)：在具有典型臨床特征（波動性肌無力，以骨骼肌、眼肌、面肌為主）的基礎(chǔ)上，滿足以下三點中的任意一點即可做出診斷，包括新斯的明試驗、電生理學(xué)特征及乙酰膽堿受體抗體檢測，同時需排除其他疾病[1]。重癥肌無力危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：MG患者病情快速惡化，血氧飽和度和/或動脈血氣分析發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)常規(guī)氧療和/或無創(chuàng)通氣不能改善，需要氣管插管有創(chuàng)機械通氣[1]。重癥肌無力危象脫機標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[6]《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》，由臨床醫(yī)生判定達(dá)到拔管指征，則可達(dá)到脫機標(biāo)準(zhǔn)，具體如下，（1）導(dǎo)致MG危象的病因好轉(zhuǎn)或祛 除；（2） 氧 合 指 標(biāo)：PaO2/FiO2≥150～300 mmHg；呼氣終末正壓（PEEP）≤5～8 cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有明顯的低血壓[不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺 ＜5～10 μg/（kg·min）]；（4）有自主呼吸能力。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲；（3）精神正常，神志清晰；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在氣管切開史；（2）先天性氣道畸形；（3）有嚴(yán)重的心、肝、腎及其他系統(tǒng)功能損害；（4）精神病患者；（5）無法配合本研究。采用隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組28例，男20例，女8例，年齡18～58歲，平均（40.34±9.20）歲，病程0.5～13年，平均（8.05±4.86）年；對照組28例，男22例，女6例，年齡20～62歲，平均（42.61±8.14）歲，病程1.5～12年，平均（9.04±3.04）年。經(jīng)統(tǒng)計，兩組性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予靜脈注射免疫球蛋白和/或血漿置換、膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物，呼吸機輔助通氣、嚴(yán)格的氣道管理、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、補充營養(yǎng)及熱量及其他對癥支持治療后，通過自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）且具有充分的咳嗽，符合撤機拔管指征。

對照組：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量設(shè)定為2～15 L/min，治療過程中根據(jù)患者的舒適度、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果來調(diào)整給氧裝置及氧流量。

治療組：經(jīng)鼻高流量氧療儀（費雪派克醫(yī)療保健有限公司，型號：Airvo2），濃度初設(shè)為30%～60%，流量設(shè)為 30～60 L/min，溫度設(shè)為31 ℃～37 ℃，治療過程中根據(jù)患者的舒適度、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果來及時調(diào)整各項參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者脫機后生命體征：拔管脫機后1、12、24 h 呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR） 和 血 壓（blood pressure，BP）；（2） 患者脫機后血氣分析結(jié)果：拔管脫機后1、12、24 h的動脈血氣pH值，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）， 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），氧 合 指 數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）；（3） 呼吸困難視覺模擬量表（VAS）：由一條10 cm長的水平線構(gòu)成，通過測量量表中無呼吸困難一端和患者標(biāo)記點之間的距離來表示得分，評分為0～10分，得分越低，代表呼吸困難程度越輕；（4）舒適度評分：采用自制量表從生理和心理兩方面進(jìn)行評估，各項滿分均為10分，評分越高代表舒適度越高；（5）焦慮評分：采用焦慮自評量表（SAS）評估，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]描述。計量資料組間比較采用t檢驗（正態(tài)分布）或Mann-Whitney U檢驗（非正態(tài)分布），計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脫機后生命體征比較

兩組脫機后1 h RR、HR和BP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組脫機后12、24 h的RR、HR和BP及對照組脫機后12、24 h的RR均低于脫機后1 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組脫機后12、24 h的RR、HR和BP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組脫機后生命體征比較（±s）

表1 兩組脫機后生命體征比較（±s）

*與對照組脫機后12 h對比，P＜0.05；#與對照組脫機后24 h對比，P＜0.05；△與組內(nèi)脫機后1 h對比，P＜0.05。

組別 時間 RR（次/min） HR（次/min） BP（mmHg）治療組（n=28） 脫機后1 h 22.5±2.8 85.3±7.4 145.2±10.4脫機后 12 h 19.6±1.4*△ 81.5±6.6*△ 135.0±8.7*△脫機后 24 h 18.0±1.9#△ 80.5±5.7#△ 130.6±5.8#△對照組（n=28） 脫機后1 h 23.4±1.6 86.2±6.0 142.4±12.6脫機后12 h 21.9±0.8△ 87.3±5.5 140.5±10.1脫機后24 h 21.0±1.4△ 89.0±5.8 139.1±7.4

2.2 兩組脫機后血氣分析指標(biāo)比較

兩組脫機后 1、12、24 h pH 值比較，以及兩組脫機后 1 h PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組脫機后12、24 h的 PaO2和PaCO2、PaO2/FiO2均優(yōu)于脫機后 1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組各時間PaO2和PaCO2、PaO2/FiO2組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。脫機后 12、24 h，治療組的 PaO2、PaO2/FiO2較對照組高，而PaCO2較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組脫機后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組脫機后血氣分析指標(biāo)比較（±s）

*與對照組脫機后12 h對比，P＜0.05；#與對照組脫機后24 h對比，P＜0.05；△與組內(nèi)脫機后1 h對比，P＜0.05。

組別 時間 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2（mmHg）治療組（n=28） 脫機后 1 h 7.39±0.04 85.4±3.0 37.5±3.2 404.3±5.2脫機后 12 h 7.42±0.02 87.9±5.6*△ 36.1±0.8*△ 411.2±4.0*△脫機后 24 h 7.40±0.03 93.0±6.4#△ 32.2±2.1#△ 422.5±4.6#△對照組（n=28） 脫機后 1 h 7.38±0.01 86.1±4.0 36.4±3.0 406.1±5.8脫機后 12 h 7.40±0.02 85.4±2.5 38.0±3.5 408.0±4.2脫機后 24 h 7.42±0.05 85.3±5.1 40.3±2.8 402.3±3.4

2.3 兩組脫機后各項評分比較

兩組脫機后1 h VAS評分、舒適度評分、焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組脫機后12、24 h VAS評分、舒適度評分、焦慮評分優(yōu)于脫機后1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；脫機后12、24 h，治療組的VAS評分、焦慮評分較對照組低，舒適度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脫機后各項評分比較[分，（±s）]

表3 兩組脫機后各項評分比較[分，（±s）]

*與對照組脫機后12 h對比，P＜0.05；#與對照組脫機后24 h對比，P＜0.05；△與組內(nèi)脫機后1 h對比，P＜0.05。

組別 時間 VAS評分 舒適度評分 焦慮評分治療組（n=28） 脫機后 1 h 5.2±0.3 12.3±0.5 68.4±5.8脫機后 12 h 4.6±0.1*△ 14.0±0.2*△ 60.5±4.1*△脫機后 24 h 2.3±0.4#△ 16.4±0.3#△ 55.0±2.9#△治療組（n=28） 脫機后 1 h 5.3±0.6 12.0±0.8 68.0±3.2脫機后 12 h 5.0±0.2△ 13.4±0.1△ 64.2±4.0△脫機后 24 h 4.6±0.1△ 14.5±0.3△ 60.3±1.4△

3 討論

ICU患者經(jīng)過機械通氣改善病情后拔除氣管插管，其病情得到顯著改善，死亡率大大降低，但更重要的是脫機后如何序貫治療，降低再插管率，這也是目前重癥醫(yī)學(xué)研究當(dāng)中的重點和熱點。目前臨床上常用的無創(chuàng)氧療手段主要是普通鼻導(dǎo)管、面罩給氧、無創(chuàng)正壓通氣及高流量氧療。鼻導(dǎo)管及面罩給氧，其加溫、濕化能力不足、提供氧濃度有限且不穩(wěn)定，流量較高時易損傷氣道黏膜，故而無法滿足呼吸衰竭患者的病情需求，限制了其臨床應(yīng)用。而無創(chuàng)正壓通氣療效確切，可以輔助患者突破氣道阻力，緩解呼吸肌疲勞，但其舒適度差，存在易漏氣、誤吸、胃腸脹氣、面部受壓部位壞死等合并癥[7-8]，患者經(jīng)常難以堅持，依從性較差，影響治療效果。

經(jīng)鼻高流量濕化儀能提供恒定流量、氧濃度，以及充分溫化濕化的氣體，作為一種新的氧療方式近幾年在臨床上廣泛使用，其舒適度高，進(jìn)入肺內(nèi)的氧氣溫度接近人體體溫，充分濕化可以稀釋氣道內(nèi)痰液、維持纖毛功能、清除引流分泌物[9-10]，同時固定的流量可以維持氣道內(nèi)壓力，保證肺泡換氣、通氣功能，從生理學(xué)、物理學(xué)均有助于保護(hù)氣道。另一方面，高流速的氣體可以沖刷殘留于鼻咽腔及其余解剖無效腔的CO2，減少CO2潴留，提高肺換氣效率，增加肺泡通氣量[11-13]。流速產(chǎn)生的氣道正壓相當(dāng)于持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），可以抵抗內(nèi)源性PEEP，改善肺部內(nèi)氣體分布不均，防止肺泡和氣道塌陷，促進(jìn)肺復(fù)張，有助于患者氧合。更重要的是，HFNC其操作性簡單，耐受性好，不影響患者的咳痰及進(jìn)食，故患者脫機后呼吸衰竭得到改善。

重癥肌無力是一種由于神經(jīng)-肌肉接頭傳導(dǎo)功能障礙的自身免疫性疾病，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為眼外肌麻痹及骨骼肌受累，當(dāng)病情突然加重時累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣，嚴(yán)重威脅生命時則屬于重癥肌無力危象。由于MC患者中樞呼吸動力不足、呼吸肌無力、吞咽困難，當(dāng)出現(xiàn)危象時機械通氣可糾正其低氧血癥，改善其呼吸困難，防止繼發(fā)性腦損害。在治療肌無力原發(fā)病、改善通氣的同時，應(yīng)予以加強氣道管理，定時翻身、拍背、排痰、抗感染、呼吸功能鍛煉，逐步調(diào)整呼吸機模式，實現(xiàn)早日拔管撤機。當(dāng)MC患者脫機后推薦盡早使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸肌，防止形成高碳酸血癥，避免二次插管，縮短住院時間。相關(guān)研究顯示，采用無創(chuàng)機械通氣治療重癥肌無力危象患者，治療后的2、48 h的動脈血氣、心率及呼吸頻率得到顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[14]。

目前尚無針對經(jīng)鼻高流量氧療治療MC患者的研究，本研究比較了常規(guī)氧療和HFNC治療對重癥肌無力危象患者的效果，結(jié)果顯示HFNC組機械通氣撤離 12、24 h后的 RR、HR、BP、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均優(yōu)于常規(guī)氧療組，呼吸困難VAS評分、焦慮評分均低于常規(guī)氧療組，舒適度評分高于常規(guī)氧療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明高流量氧療能改善重癥肌無力脫機后患者的呼吸狀況。與脫機后1 h對比，脫機后12、24 h的上述指標(biāo)均較前改善，說明對于MC脫機患者高流量氧療獲益與時間相關(guān)，故而推薦盡早使用高流量氧療。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量氧療可顯著改善MC患者脫機后患者呼吸狀況和氧合情況，提高患者的舒適度，改善其焦慮心理，其效果優(yōu)于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧效果，值得臨床工作者推廣。但本研究的納入患者例數(shù)及相關(guān)驗證理化指標(biāo)偏少，期待開展更大樣本的研究來進(jìn)一步驗證。