□ 孫卸美 SUN Xie-mei 蘭允平 LAN Yun-ping 鄭群燕 ZHENG Qun-yan 汪曉萍 WANG Xiao-ping 董桂靈 DONG Gui-ling

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺已經(jīng)在臨床上被廣泛應(yīng)用，不同消毒方法在超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的消毒應(yīng)用及效果有待確認(rèn)。葡萄糖酸氯己定與碘伏是目前臨床上常用的消毒劑[1-2]，葡萄糖酸氯己定消毒劑容易揮發(fā)(含有乙醇)，穿刺部位皮膚容易干燥，超聲探頭無菌保護(hù)套和皮膚之間空氣殘留較多，缺少超聲波的媒介，一定程度上會(huì)影響超聲成像[3]。碘伏作為一種具有保濕特性的消毒液，超聲成像受影響較小，但其容易造成敷貼粘貼不牢固，甚至造成敷貼的脫落，穿刺點(diǎn)外露于空氣中，進(jìn)而導(dǎo)致中心靜脈穿刺后感染發(fā)生幾率的增加。

本研究選取某醫(yī)院手術(shù)室在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的126名患者為研究對象，旨在探討不同消毒方法應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的消毒效果及超聲成像清晰度。

對象與方法

1.研究對象。本研究選取2018年9月—2021年9月某醫(yī)院手術(shù)室在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的126名患者為研究對象。按照入組的先后順序?qū)⑺谢颊叻譃槁燃憾ㄏ窘M、碘伏消毒組以及氯己定+碘伏消毒組3組，每組患者42名，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后開展(編號：20180151，批準(zhǔn)時(shí)間：2018年7月)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的患者；(2)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的患者；(3)患者或其授權(quán)委托人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不滿18歲或大于80歲的患者；(2)穿刺部位感染的患者；(3)合并凝血功能障礙的患者；(4)無法配合穿刺的患者；(5)對碘伏、葡萄糖酸氯己定或乙醇過敏的患者；(6)相關(guān)資料不齊全的患者；(7)超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺不成功的患者。

3.消毒方法。所有患者均在潔凈層流系統(tǒng)正常工作的手術(shù)間進(jìn)行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，患者行常規(guī)的生命體征監(jiān)測后，囑其頭偏向左側(cè)，去枕平臥，使右頸部充分暴露，麻醉醫(yī)生外科洗手后著手術(shù)衣，打開一次性無菌中心靜脈穿刺包，戴無菌手套，超聲探頭外涂抹耦合劑后覆以無菌保護(hù)套。消毒后(三組患者的消毒范圍一致)，鋪無菌洞巾，相關(guān)消毒及穿刺均在同一位高年資麻醉護(hù)士（護(hù)師及以上職稱）配合下，由同一位高年資麻醉醫(yī)師(中級及以上職稱)進(jìn)行，在超聲引導(dǎo)下，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，注射器回抽到暗紅色血液后，置入導(dǎo)絲引導(dǎo)置入雙腔靜脈導(dǎo)管，妥善固定中心靜脈導(dǎo)管后，粘貼上7.5×5.5cm的敷貼。

氯己定消毒組患者采用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇進(jìn)行消毒，消毒范圍外側(cè)過腋前線，內(nèi)側(cè)過胸骨中線，上到下頜角水平，下到乳頭水平，消毒兩遍后進(jìn)行穿刺，后次消毒范圍不超過前一次；碘伏消毒組采用有效碘5%的聚維酮碘進(jìn)行消毒，消毒范圍外側(cè)過腋前線，內(nèi)側(cè)過胸骨中線，上到下頜角水平，下到乳頭水平，消毒兩遍后進(jìn)行穿刺，后次消毒范圍不超過前一次；氯己定+碘伏消毒組，先用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇進(jìn)行消毒，消毒范圍外側(cè)過腋前線，內(nèi)側(cè)過胸骨中線，上到下頜角水平，下到乳頭水平，消毒兩遍(后次消毒范圍不超過前一次)，待消毒液自然干后，使用有效碘5%的聚維酮碘在超聲探頭放置區(qū)域的皮膚消毒后進(jìn)行穿刺。

4.相關(guān)效果的評價(jià)。頸內(nèi)靜脈成像清晰的判定：超聲下能看到完整的靜脈壁，靜脈隨著超聲探頭的擠壓而產(chǎn)生變形，與周圍組織的灰階對比明顯。在患者的敷貼粘貼10分鐘后，對患者的敷貼粘貼牢靠度進(jìn)行評價(jià)，如敷貼與皮膚粘合牢靠，四周無任何起翹現(xiàn)象，即為敷貼粘合牢固；如敷貼四周有起翹現(xiàn)象，與皮膚粘合不牢靠，或是脫落，即為粘合不牢固。

以穿刺點(diǎn)為中心，用無菌棉簽取樣(直徑5厘米)送檢驗(yàn)科檢測，細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2且無任何致病菌檢出，則為消毒合格[4]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)來表示計(jì)量資料，用方差分析來對多組計(jì)量資料進(jìn)行組間比較，用例數(shù)或百分比來表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較，當(dāng)p＜0.05時(shí)認(rèn)為相關(guān)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.三組患者的一般情況比較。三組患者在性別、年齡以及體質(zhì)指數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者基本情況

2.不同消毒方法應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的消毒效果比較。三組患者在消毒前的細(xì)菌數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，三組患者在消毒后的細(xì)菌數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，三組患者的消毒合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。

表2 不同消毒方法應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的消毒效果

3.三組患者的超聲成像清晰度及敷貼粘貼牢靠度的比較。三組患者的超聲成像清晰度率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，三組患者在消毒后的敷貼粘貼牢靠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 不同消毒方法對超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺成像及敷貼牢靠度的影響

討論

中心靜脈穿刺作為開放靜脈通路行輸血、輸液的重要方法，為行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測提供了重要的通路。作為一種有創(chuàng)操作，在進(jìn)行中心靜脈穿刺前需落實(shí)嚴(yán)格消毒措施，穿刺過程中也需嚴(yán)格遵守?zé)o菌觀念[5-6]。中心靜脈穿刺，如不嚴(yán)格落實(shí)消毒及無菌觀念，容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來巨大的痛苦，甚至?xí)颊呱踩斐蓢?yán)重威脅[7]。

在頸部超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈的走向及位置能夠呈現(xiàn)出來，穿刺者可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖異常，具有穿刺成功率高，穿刺損傷較小的優(yōu)勢[8]。由于超聲波的特殊屬性，需要在超聲耦合劑的幫助下才能獲得清晰的圖像，而臨床上使用的超聲耦合劑大多都不是無菌的耦合劑(里面含有一定數(shù)量的致病菌或條件致病菌)[9-10]，超聲探頭不能直接使用消毒劑進(jìn)行消毒，需要在探頭上涂耦合劑，再用一次性無菌保護(hù)套覆蓋。

臨床上使用的有效碘5%的聚維酮碘，保濕性較高，能夠顯著降低穿刺區(qū)域的皮膚與超聲探頭無菌保護(hù)套之間的空氣殘留，進(jìn)而使超聲成像更加清晰，但其多泡沫濕潤性的特點(diǎn)，容易造成敷貼的起翹，不能和穿刺部位的皮膚牢固粘貼，甚至是敷貼脫落[3]。2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇消毒液的主要成分為乙醇，容易揮發(fā)，局部皮膚容易干燥，穿刺區(qū)域的皮膚與超聲探頭無菌保護(hù)套之間缺少媒介，不利于超聲成像。

本研究中，三組患者在消毒前及消毒后的細(xì)菌數(shù)量以及消毒合格率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，表明氯己定消毒組、碘伏消毒組和氯己定+碘伏消毒組三組患者的消毒效果相近，三組患者都獲得了良好的消毒效果。氯己定+碘伏消毒組患者的超聲成像清晰率和碘伏組相近，顯著高于氯己定組，氯己定+碘伏消毒組患者敷貼牢固率和氯己定組相近，顯著高于碘伏組，表明使用氯己定+碘伏消毒的患者超聲成像較好，患者敷貼能夠和穿刺皮膚較好地貼合。

結(jié)論

使用2%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇對右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒后，再使用有效碘5%聚維酮碘對超聲探頭區(qū)域進(jìn)行消毒，消毒效果更好，超聲成像清晰，敷貼粘合牢固，有利于減少感染發(fā)生的幾率。