□ 徐麗云 XU Li-yun 龔瑜 GONG Yu 王莎莎 WANG Sha-sha 厲春萍 LI Chun-ping 陳德君 CHEN De-jun

血液透析導(dǎo)管在血液凈化治療中發(fā)揮著重要作用，靜脈導(dǎo)管是血液透析治療中血管通路的重要途徑。留置導(dǎo)管后出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染在臨床非常普遍，有各種病原菌的感染。明確導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷并不難，但研究潛在的感染群體、相關(guān)原因、導(dǎo)管潛在感染幾率等也是非常重要的。本研究基于浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心下屬的兩家血透中心，對(duì)拔除的血透導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管潛在的細(xì)菌定植情況，分析相關(guān)影響因素。

資料與方法

1.研究設(shè)計(jì)。先對(duì)20例無(wú)臨床感染的血透患者的無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管拔除后準(zhǔn)備廢棄的導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)的預(yù)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有5例(5/20)患者培養(yǎng)為陽(yáng)性(導(dǎo)管尖端有細(xì)菌定植)。后進(jìn)入醫(yī)院倫理審批以增加樣本量。本研究得到浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)(中心)倫理委員會(huì)的批復(fù)，批復(fù)號(hào)：K20210404，批復(fù)日期20210413。選取浙江臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)(中心)下屬的兩家血透中心各種原因需血透的患者，因各種原因(腎功能恢復(fù)、轉(zhuǎn)腹膜透析、轉(zhuǎn)新的血透通路等)需要拔除中心靜脈導(dǎo)管。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，未接受抗生素治療，使用中心靜脈導(dǎo)管(股靜脈與頸內(nèi)靜脈，分為無(wú)滌綸套無(wú)隧道的臨時(shí)血透導(dǎo)管和有滌綸套有隧道的半永久性血透導(dǎo)管2種)作為血透通路，導(dǎo)管在留置期間專(zhuān)門(mén)用于血透，肝素溶液封管。排除：(1)臨床有發(fā)熱、局部有分泌物的患者；(2)使用免疫抑制劑患者；(3)HIV攜帶或感染者。至2021年8月31日，最終納入本研究的患者共261例(頸內(nèi)靜脈無(wú)滌綸套導(dǎo)管20例，股靜脈無(wú)滌綸套導(dǎo)管149例、頸內(nèi)靜脈帶滌綸套導(dǎo)管69例，股靜脈帶滌綸套導(dǎo)管23例)。術(shù)前1～3天進(jìn)行常規(guī)血常規(guī)、白蛋白等檢測(cè)，患者在拔除導(dǎo)管前簽署知情同意書(shū)(拔管風(fēng)險(xiǎn)告知)，拔除的導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

2.標(biāo)本收集及研究方法。對(duì)261名確定需要拔除導(dǎo)管的患者行各項(xiàng)操作前準(zhǔn)備：(1)對(duì)于使用無(wú)滌綸套的血透導(dǎo)管，無(wú)論導(dǎo)管留置在股靜脈還是頸內(nèi)靜脈，患者均取平臥位，充分暴露留置導(dǎo)管的位置，操作者戴口罩、帽子、洗手，先去除固定的敷貼，操作者換無(wú)菌手套，進(jìn)行導(dǎo)管口周?chē)南?碘伏)，并以導(dǎo)管口為中心，外周15cm的范圍進(jìn)行消毒3遍，并鋪巾。待消毒液干燥后拔除導(dǎo)管，局部用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?2)對(duì)于使用有滌綸套有隧道的半永久性血透導(dǎo)管，在手術(shù)室操作，操作者洗手更衣，患者局部消毒(范圍：以切口為中心，向外20cm)后，取利多卡因在滌綸套表面麻醉后，行切開(kāi)皮膚并分離皮下后逐步分離滌綸套后再取出近心段的導(dǎo)管。所有患者的導(dǎo)管尖端取出后即用無(wú)菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端約5cm(分成2～3段)，置入無(wú)菌杯里送檢細(xì)菌培養(yǎng)與分析。常規(guī)普通細(xì)菌培養(yǎng)：在血平板(哥倫比亞血瓊脂)上來(lái)回滾動(dòng)5遍，35℃條件下進(jìn)行48～72小時(shí)培養(yǎng)。真菌培養(yǎng)：在兩個(gè)不同的溫度(25～28℃，35～37℃)下用沙保弱培養(yǎng)基同步培養(yǎng)7天，對(duì)陽(yáng)性細(xì)菌的種類(lèi)進(jìn)行鑒定。

根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，分培養(yǎng)陽(yáng)性組和培養(yǎng)陰性組兩組，研究明確導(dǎo)管培養(yǎng)定植菌陽(yáng)性率與患者的年齡、性別、原發(fā)病、留置位置、導(dǎo)管的性質(zhì)及留置的時(shí)間、患者的HB(血紅蛋白)、ALB(白蛋白)的水平差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及各類(lèi)陽(yáng)性菌的分布及占比。

3.數(shù)據(jù)分析。用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)分布，資料符合正態(tài)分布并方差齊，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；p＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.所有病例(n=261)的細(xì)菌培養(yǎng)有65例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為24.90%，導(dǎo)管定植陽(yáng)性率與性別、原發(fā)病是否為糖尿病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，但與年齡、留置位置、導(dǎo)管是否具有滌綸套差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。年齡≥60歲患者的導(dǎo)管尖端培養(yǎng)細(xì)菌的定植陽(yáng)性率要高于年齡＜60歲組，股靜脈導(dǎo)管的定植陽(yáng)性率要高于頸內(nèi)靜脈，無(wú)滌綸套導(dǎo)管的細(xì)菌定植陽(yáng)性率要高于有滌綸套導(dǎo)管，見(jiàn)表1。

表1 患者的基本情況

2.陽(yáng)性組與陰性組的ALB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，HB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。無(wú)滌綸套導(dǎo)管留置在頸內(nèi)靜脈與股靜脈時(shí)間、有滌綸套導(dǎo)管留置在股靜脈的留置時(shí)間對(duì)導(dǎo)管培養(yǎng)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，而留在頸內(nèi)靜脈的有滌綸套導(dǎo)管的留置時(shí)間兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者HB、Alb水平及導(dǎo)管留置時(shí)間

3.表3顯示定植陽(yáng)性菌中共發(fā)現(xiàn)15種菌株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌以表皮葡萄球菌(35.38%)、頭狀葡萄球菌(26.15%)、紋帶棒桿菌(13.85%)為主；革蘭氏陰性菌有肺炎克雷伯菌、霍氏腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌3種。

表3 血液導(dǎo)管定植菌株

討論

本研究對(duì)用于短期血透的無(wú)滌綸套導(dǎo)管和有滌綸套的半永久性血透導(dǎo)管拔出后的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，研究結(jié)果提示，無(wú)臨床感染的血透導(dǎo)管潛在的細(xì)菌定植率為24.90%，相對(duì)較高。定植陽(yáng)性菌種中以革蘭氏陽(yáng)性菌為主(培養(yǎng)出12種)，表皮葡萄球菌最多(35.38%)、頭狀葡萄球菌亞種次之(26.15%)、紋帶棒桿菌位列第三(13.85%)，革蘭氏陰性菌共培養(yǎng)出3種，分別為肺炎克雷伯菌、霍氏腸桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。細(xì)菌菌株種類(lèi)與文獻(xiàn)報(bào)道[1]的菌株相比，除了未培養(yǎng)到金黃色葡萄球菌外(金葡菌毒力強(qiáng)，早期出現(xiàn)臨床感染癥狀)，其余菌株基本接近，說(shuō)明定植菌在特定情況下大量繁殖會(huì)成為感染源，成為導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌。在本研究中，年齡≥60歲、導(dǎo)管留置在股靜脈位置、無(wú)滌綸套的導(dǎo)管及低蛋白血癥都是定值菌的高危因素。數(shù)據(jù)提示，無(wú)滌綸套導(dǎo)管留置在頸內(nèi)靜脈與股靜脈、有滌綸套導(dǎo)管留置在股靜脈的留置時(shí)間(天)對(duì)導(dǎo)管培養(yǎng)的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這三組留置導(dǎo)管時(shí)間均較為短暫。留置在頸內(nèi)靜脈的有滌綸套導(dǎo)管的留置時(shí)間對(duì)導(dǎo)管定值菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著留置導(dǎo)管時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌的定植率也逐漸升高。頸內(nèi)靜脈帶滌綸套導(dǎo)管在臨床廣泛使用，且留置時(shí)間明顯超過(guò)前三組，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]的導(dǎo)管插入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血液感染的危險(xiǎn)因素的結(jié)論相吻合。

有研究[3]指出，在血透導(dǎo)管的使用中，緊急血液透析患者的導(dǎo)管細(xì)菌定植率要高于定期血液透析患者。故在導(dǎo)管置入前，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)做好急診血液透析患者的皮膚清潔以降低細(xì)菌定植率。無(wú)滌綸套透析導(dǎo)管操作方便可以立即啟動(dòng)急診血液透析，與自體動(dòng)靜脈瘺或移植物內(nèi)瘺相比，它們的使用會(huì)有更高的感染率[4]。雖然預(yù)防導(dǎo)管感染最好的策略是避免使用導(dǎo)管，但在臨床是不可行，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的高狹窄率使血透導(dǎo)管在臨床上仍然被廣泛使用。所以需要明確導(dǎo)管感染存在的路徑，以更好的降低細(xì)菌定植率。細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血液的主要途徑有腔外途徑和腔內(nèi)途徑兩種。腔外路線是通過(guò)導(dǎo)管的皮膚出口點(diǎn)，腔內(nèi)路線是通過(guò)與血透管路連接處。防止細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)需要工作人員針對(duì)出口點(diǎn)和連接處行嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，所有使用留置導(dǎo)管的患者，需按常規(guī)給予每周3次以上的導(dǎo)管出口處及血透管路接口處的消毒，均采用碘伏紗布(有效碘0.45～0.55%)進(jìn)行消毒。但即便如此，仍可查到致病的細(xì)菌定植導(dǎo)管，所以正確的導(dǎo)管護(hù)理是非常重要的。同樣，插入導(dǎo)管者的熟練程度，對(duì)細(xì)菌定植存在一定的影響[5]。提高操作者規(guī)范插管熟練程度，可以降低導(dǎo)管細(xì)菌定植率。只要導(dǎo)管在臨床使用，導(dǎo)管相關(guān)性感染的問(wèn)題就會(huì)永遠(yuǎn)存在，臨床需要盡可能的降低細(xì)菌定植率。

結(jié)論

無(wú)臨床感染癥狀患者血透導(dǎo)管有潛在的細(xì)菌定植，高齡、無(wú)滌綸套導(dǎo)管、有滌綸套頸內(nèi)靜脈留管時(shí)間的延長(zhǎng)、低白蛋白血癥都是導(dǎo)管定值細(xì)菌的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。在一定條件下，定植菌大量繁殖，將導(dǎo)致臨床導(dǎo)管相關(guān)性感染。臨床需要多方位關(guān)注以最大程度地降低細(xì)菌定植率。