□ 陳麗琴 CHEN Li-qin 錢瑾瑜 QIAN Jin-yu

急診科作為急癥、重癥診療的重要科室，不同于一般科室依序就診，常需根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。急診患者多具病情危急、病情變化快、死亡率高等特點(diǎn)，需進(jìn)行及時(shí)有效的救治，以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后[1]。預(yù)檢分診通過(guò)患者主訴、病情體征進(jìn)行綜合判斷以區(qū)分病情危重程度、隸屬科室等診治信息，協(xié)助患者進(jìn)行診療，其目的是及時(shí)分辨病情嚴(yán)重的患者，以爭(zhēng)取及時(shí)有效的救治[2]。目前，由于急診科醫(yī)護(hù)人員短缺、患者流量大等原因常出現(xiàn)過(guò)度擁擠的現(xiàn)象，患者對(duì)病情分級(jí)情況了解不夠，加之預(yù)檢分診護(hù)士?jī)H完成初次分診分類而無(wú)暇進(jìn)行二次分診，導(dǎo)致普通門診患者占用過(guò)多急診資源，影響真正危急患者及時(shí)急救。因此，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分診制度、服務(wù)流程，縮短等候時(shí)間是有效提高急診搶救質(zhì)量、改善患者診療體驗(yàn)及提高醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵[3]。二次分診管理通過(guò)對(duì)原分診護(hù)士進(jìn)行二次分診崗位組建，明確其工作職責(zé)與范圍，以有效解決分診護(hù)士無(wú)力巡診和分診的問(wèn)題，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)潛在高?；颊叩淖R(shí)別，提高就診及時(shí)率[4]。四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理法是結(jié)合患者病情危重程度及患者心理而制定的分級(jí)方法，通過(guò)標(biāo)注各級(jí)病情的嚴(yán)重程度及候診區(qū)域顏色以方便患者快速找到候診區(qū)域，提高危急重癥的篩選效率[5]。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于我院急診科急診候診管理中，以研究其實(shí)施效果與臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象。采用便利抽樣法，將2020年1月—2020年6月醫(yī)院實(shí)施常規(guī)急診候診管理期間設(shè)為管理前，納入125例患者，將2020年7月—2020年12月實(shí)施二次分診聯(lián)合四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)急診候診管理期間設(shè)為管理后，納入127例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70周歲；(2)神志清楚，可正常溝通交流；(3)初次到醫(yī)院進(jìn)行急診就診；(4)所有患者均符合Ⅲ～Ⅴ級(jí)急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；(5)自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)院治療、自動(dòng)取消就診者；(2)病情驟然加重，需要緊急救治。管理前組125例，男71例，女54例，年齡23～70歲，平均46.33±11.41歲，初次急診病情嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)58例，Ⅴ級(jí)30例。管理后組127例，男69例，女58例，年齡21～71歲，平均45.76±12.23歲，初次急診病情嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)61例，Ⅴ級(jí)31例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。共納入急診科護(hù)士22名，大專10名，本科12名，其中責(zé)任護(hù)士12名，護(hù)師6名，主管護(hù)士4名，管理前后均采用同批醫(yī)護(hù)人員。

2.方法

2.1 管理前組。采用常規(guī)預(yù)檢分診模式，由急診科經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士按照“一看”“二問(wèn)”“三檢查”“四分診”的步驟進(jìn)行檢查分診，根據(jù)患者主訴和臨床表現(xiàn)判斷病情危重程度，并安排患者在候診區(qū)等待，根據(jù)電子信息系統(tǒng)呼叫提示的預(yù)檢編號(hào)順序就診。

2.2 管理后組。采用二次分診聯(lián)合四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，具體方法如下：

(1)組建團(tuán)隊(duì)、分配崗位，組建專業(yè)急診候診團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由主管護(hù)士、護(hù)師及經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士組成，根據(jù)基于流程分散策略的二次分診模式實(shí)施責(zé)任分配，并進(jìn)行崗前培訓(xùn)，初診護(hù)理人員由2～3名資深護(hù)士進(jìn)行，主要負(fù)責(zé)患者入院登記，基本病情詢問(wèn)，病情危急程度初步判定，篩選出病情危急者進(jìn)行優(yōu)先問(wèn)診。另設(shè)急診分診再評(píng)估專職崗位，由至少1名主管護(hù)士和3名經(jīng)驗(yàn)豐富(急診科工作經(jīng)驗(yàn)在5年以上)的高年資護(hù)士組成二次分診小組，進(jìn)行二次分診工作，合理安排夜班值班護(hù)士，情況緊急時(shí)可適當(dāng)調(diào)用搶救室護(hù)士配合協(xié)助完成二次分診工作。科室應(yīng)加強(qiáng)分診培訓(xùn)，內(nèi)容包括分診標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警判斷、疾病分級(jí)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、危急情況處理等，定期進(jìn)行崗位知識(shí)考核并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)強(qiáng)化，不斷優(yōu)化接診流程，縮短候診時(shí)間。

(2)確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估工具。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查及目前臨床適用性確定綜合采用急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分(SCS)2種評(píng)估方式為本次研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。評(píng)估工具使用方法均由資深主管護(hù)師帶領(lǐng)初診及二次分診護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，護(hù)理人員可根據(jù)病患危急程度結(jié)合臨床實(shí)際選擇合適的評(píng)估工具，如APACHE-Ⅱ條目過(guò)多，對(duì)于危急重癥患者而言，急診候診時(shí)間有限，不便使用，而SCS相對(duì)快捷，且準(zhǔn)確度較高，可用于急診初診和二次分診。

(3)調(diào)整預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程。以往以患者主訴和臨床表現(xiàn)為主來(lái)判斷病情危重程度，但病情分級(jí)不夠系統(tǒng)完善，病情嚴(yán)重程度易受急診候診環(huán)境和患者描述的影響。本研究采用四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理方法分別設(shè)置紅、橙、黃、綠四色候診區(qū)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理(見(jiàn)表1)，將病情嚴(yán)重程度通過(guò)顏色劃分為4個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)設(shè)有對(duì)應(yīng)候診區(qū)，一方面有利于預(yù)檢分診后，患者快速找到候診區(qū)域，另一方面，可有助于患者更加客觀地了解自身疾病嚴(yán)重程度，避免自身判斷失誤導(dǎo)致的二次分診失當(dāng)，延誤病情。根據(jù)四色分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定不同等級(jí)候診患者的二次分級(jí)時(shí)間，預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者主訴、病情診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行初次分級(jí)后，患者在對(duì)應(yīng)候診區(qū)排隊(duì)等候就診，在此期間需對(duì)不同區(qū)域的患者進(jìn)行二次分診以及時(shí)矯正排隊(duì)順序，提高就診及時(shí)性。紅區(qū)為危重癥患者，需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入搶救室進(jìn)行搶救，一般無(wú)需進(jìn)行二次分診；橙區(qū)患者病情嚴(yán)重但相對(duì)穩(wěn)定，需在初診后15～20分鐘內(nèi)進(jìn)行二次分診，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化者，安排緊急就診；黃區(qū)患者部分存在急診情況，可于初診后30分鐘內(nèi)進(jìn)行二次分診；綠區(qū)患者一般不需要進(jìn)行二次分診，但需提醒患者及時(shí)關(guān)注自身病情，如有不適及時(shí)申請(qǐng)二次分診。根據(jù)初診及二次分診綜合分級(jí)生成就診順序，候診區(qū)顯示屏隨時(shí)更新候診信息，包括候診患者、編號(hào)、等待就診人數(shù)、預(yù)計(jì)等候時(shí)間等，返診患者可根據(jù)病情再次編號(hào)進(jìn)入候診區(qū)。急診高峰期可根據(jù)需求增設(shè)移動(dòng)式分診臺(tái)，護(hù)理人員巡視或二次分診時(shí)可攜帶移動(dòng)式分診臺(tái)，以便于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整分診級(jí)別，當(dāng)候診超時(shí)預(yù)警患者過(guò)多時(shí)，可根據(jù)響應(yīng)延遲時(shí)長(zhǎng)合理調(diào)整診治順序，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率及病患反悔率，提高服務(wù)質(zhì)量。此外，患者由于年齡、地域、文化背景不同，對(duì)急診知識(shí)及候診流程的了解參差不齊，因而在候診時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員在巡視病情的同時(shí)，需注意候診患者情緒變化，盡量采取通俗易懂的方式介紹就診流程、候診區(qū)域、輔助檢查等相關(guān)知識(shí)，以增強(qiáng)其對(duì)急診的了解，提高候診配合度。

表1 四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 分診效果。根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)兩組患者候診時(shí)間、急危重癥篩查率、候診不良事件發(fā)生率。

3.2 護(hù)理質(zhì)量。分別從門診分診、護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度、護(hù)患溝通、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5個(gè)方面評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，每個(gè)方面均100分，分值越高表示護(hù)理質(zhì)量越高。

3.3 候診滿意度。既往文獻(xiàn)[6]分別從候診時(shí)間、分診流程、管理制度、服務(wù)質(zhì)量、就診環(huán)境滿意度5個(gè)維度對(duì)兩組患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)維度分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，比較兩組候診滿意度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，性別、病情嚴(yán)重等級(jí)、候診滿意度等計(jì)數(shù)資料用例或%表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。年齡、候診時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量等計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組分診效果比較。管理后組平均候診時(shí)間、候診不良事件發(fā)生率均顯著低于管理前組，急危重癥篩查率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 管理措施實(shí)施前后分診效果

2.兩組護(hù)理質(zhì)量比較。管理后組門診分診、護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度、護(hù)患溝通、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分均顯著高于管理前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 管理措施實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量(分，x±s)

3.患者候診滿意度比較。管理后組候診時(shí)間、分診流程、管理制度、服務(wù)質(zhì)量、就診環(huán)境滿意度均高于管理前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 管理措施實(shí)施前后患者候診體驗(yàn)[n(%)]

討論

醫(yī)院急診科由于病患較多、護(hù)理人員不足等原因可能導(dǎo)致危重癥患者不能得到及時(shí)救助，部分病情不穩(wěn)定的患者在候診過(guò)程中可能突變高危癥狀情況，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予救治很可能錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，影響患者生命安全[7-8]。急診二次分診對(duì)于優(yōu)化急診患者就診環(huán)境，提高救治效率具有重要意義。然而，目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院二次分診的實(shí)施存在諸多問(wèn)題，如二次分診仍需排隊(duì)，缺乏就診患者的整體設(shè)計(jì)分類，分診隨意性較強(qiáng)，不能有效提高就診效率[9]。為此，我院特采用二次分診聯(lián)合四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理對(duì)急診科急診候診患者實(shí)施管理，實(shí)施效果如下。

1.急診患者的分診效果提高。急診候診擁擠一方面是由于醫(yī)療資源緊張，醫(yī)護(hù)人員忙于預(yù)檢分診的同時(shí)還需做好人員安排，觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情突變患者；另一方面是由于患者對(duì)急診就診流程不夠了解，部分患者不能客觀了解病情嚴(yán)重程度及如何確定候診區(qū)域，導(dǎo)致候診區(qū)人員混亂，影響就診體驗(yàn)[10]，因而加強(qiáng)候診分診管理十分重要。我院針對(duì)上述兩方面問(wèn)題采取針對(duì)性解決措施。首先，重新進(jìn)行團(tuán)隊(duì)任務(wù)分配，合理劃分初診護(hù)士與二次分診護(hù)士的工作職責(zé)，明確工作任務(wù)，初診護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者入院后的病情檢查、分析，初步篩選出危急重癥患者優(yōu)先進(jìn)行醫(yī)治，二次分診護(hù)士主要接待經(jīng)過(guò)初診后的入院患者，詳細(xì)了解病情及生命體征，根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估就診等候時(shí)間。合理分配護(hù)理人員的工作職責(zé)有助于提高護(hù)理針對(duì)性，提升工作效率。此外，在干預(yù)前對(duì)初診、二次分診護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估工具使用培訓(xùn)，可加深其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的認(rèn)識(shí)，合理使用評(píng)估工具可大大提高初診、分診的專業(yè)性、準(zhǔn)確性，提高分診效率[11]。在二次分診的過(guò)程中，對(duì)急診候診流程了解較為薄弱的患者進(jìn)行健康教育，一方面可穩(wěn)定患者情緒，減少候診區(qū)騷動(dòng)；另一方面可加強(qiáng)護(hù)患配合，提高候診質(zhì)量[12]。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員及患者兩方面的改善，我院管理后分診效率顯著提高，分診效果明顯改善。

2.服務(wù)流程優(yōu)化、護(hù)理質(zhì)量提高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，影響急診效率的原因主要為急診患者往往搞不清楚所屬科室，對(duì)常規(guī)就診流程理解不夠以及對(duì)于部分重癥患者優(yōu)先就診存在偏見(jiàn)[13]，針對(duì)此類問(wèn)題，本研究采用四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理法進(jìn)行區(qū)別，分別設(shè)置紅、橙、黃、綠4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，按照癥狀的危急程度依次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)劃分，候診區(qū)也根據(jù)四色分級(jí)區(qū)別開(kāi)來(lái)，盡量使同等級(jí)病患處于同一候診區(qū)，不同等級(jí)的候診區(qū)設(shè)置候診時(shí)間限制，在緩解患者的不平衡心理的同時(shí)也加強(qiáng)了候診區(qū)的規(guī)范化管理，患者初診后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員提示進(jìn)入指定候診區(qū)，減少了人員流動(dòng)現(xiàn)象[14]。根據(jù)初診等級(jí)劃分確定二次分診時(shí)間，盡量確保危、重癥患者及時(shí)就診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)較大的患者，以提高急重癥篩查率，降低候診不良事件[15]。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理制度充分考慮了急診科的風(fēng)險(xiǎn)因素，從實(shí)際工作出發(fā)，在實(shí)施二次分診時(shí)充分考慮環(huán)境、人員、流程等因素，設(shè)計(jì)四色風(fēng)險(xiǎn)候診區(qū)，有助于提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，巡診時(shí)有針對(duì)性性地加強(qiáng)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)患者的巡視，減少突發(fā)事件發(fā)生，同時(shí)也可縮短急診候診時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源，故而護(hù)理質(zhì)量更高[16]。

3.護(hù)理體驗(yàn)感增強(qiáng)，候診滿意度提高。二次分診制度實(shí)現(xiàn)了對(duì)危急重癥患者的優(yōu)先救治，提高了救治的及時(shí)性，同時(shí)配合四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制度對(duì)二次分診患者進(jìn)行分區(qū)管理，大大提高了巡診護(hù)士的工作效率，改善了候診區(qū)人員雜亂的現(xiàn)象，患者可根據(jù)屏幕顯示了解自己候診時(shí)間，且候診期間可根據(jù)病情嚴(yán)重程度及時(shí)得到巡診護(hù)士的再次診斷，在一定程度上緩解了候診者緊張、焦慮的心情，降低了危重癥誤診、漏診發(fā)生率[17]，患者護(hù)理體驗(yàn)感更佳，候診滿意度度更高。

結(jié)論

本研究利用二次分診理論結(jié)合急診科實(shí)際情況制定了適合于本院急診候診的四色圖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分區(qū)管理制度。經(jīng)實(shí)際驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，該管理方法可有效提高分診效果，改善護(hù)理質(zhì)量，患者候診滿意度較高，值得推薦。