□ 王亞 WANG Ya 徐鄧勇 XU Deng-yong 阮燕萍 RUAN Yan-ping

醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量安全，一旦發(fā)生將給患者及醫(yī)院帶來(lái)不同程度的損失，如加重患者的基礎(chǔ)疾病、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間等[1]。DRG(diagnosisrelated group，DRG)譯為疾病診斷相關(guān)分組，是一種病例組合方法，綜合考慮了患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，把患者納入不同的診斷相關(guān)分組，每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗[2]。

DRG能有效結(jié)合疾病種類及其嚴(yán)重性與復(fù)雜性對(duì)病例進(jìn)行分組，在各DRG組內(nèi)比較發(fā)生醫(yī)院感染病例組(院感組)和未發(fā)生醫(yī)院感染病例組(無(wú)院感組)，從而更加科學(xué)地分析說(shuō)明醫(yī)院感染所造成的疾病負(fù)擔(dān)。考慮到疾病嚴(yán)重性、樣本量與醫(yī)院感染發(fā)生情況，本研究選擇某三甲腫瘤?？漆t(yī)院乳腺惡性腫瘤為主要疾病診斷，運(yùn)用DRG分組，量化乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病中由醫(yī)院感染造成的直接費(fèi)用損失，評(píng)估不同DRG分組中醫(yī)院感染所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

資料與方法

1.研究方法?；仡櫺哉矸治?019—2020年某腫瘤專科醫(yī)院乳腺惡性腫瘤疾病相關(guān)出院病例的DRG分組情況以及各組內(nèi)醫(yī)院感染情況，比較各DRG分組內(nèi)院感組與無(wú)院感組之間總費(fèi)用、住院情況及各項(xiàng)費(fèi)用的差異。

2.數(shù)據(jù)來(lái)源。DRG分組信息來(lái)自浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)。醫(yī)院感染病例信息來(lái)自該院杏林醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。各項(xiàng)費(fèi)用由醫(yī)院內(nèi)收費(fèi)系統(tǒng)獲得。

3.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。該腫瘤專科醫(yī)院全院病例監(jiān)測(cè)采取由臨床醫(yī)生報(bào)告醫(yī)院感染病例的被動(dòng)監(jiān)測(cè)與醫(yī)院感染專職人員利用杏林院感系統(tǒng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。所有上報(bào)和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例均由2名以上院感專職人員判定后確認(rèn)。

4.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年1月1日至2020年12月31日某腫瘤?？漆t(yī)院所有入組浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)的出院病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間≤2天或＞60天的出院病例；(2)無(wú)醫(yī)院感染病例的DRG組；(3)＜60例病例的DRG組。

5.費(fèi)用計(jì)算。通過(guò)醫(yī)院內(nèi)收費(fèi)系統(tǒng)獲得每例患者住院費(fèi)用。根據(jù)收費(fèi)類目將費(fèi)用具體分為總費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)類(一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、一般治療費(fèi)用)、診斷類(病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像診斷費(fèi)、臨床診斷費(fèi))、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類(檢查用材料費(fèi)、治療用材料費(fèi)、手術(shù)用材料費(fèi))、其他類。

6.統(tǒng)計(jì)方法。正態(tài)分布的連續(xù)性變量間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量間比較用校正t檢驗(yàn)。本研究數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)與分析采用SPSS16.0軟件完成，p＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.納入病例總體情況。2019—2020年共有乳腺惡性腫瘤疾病相關(guān)出院病例40019例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入出院病例7881例，其中無(wú)院感組7734例，院感組147例。在不進(jìn)行DRG分組的情況下，院感組和無(wú)院感組在總費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、平均住院日以及各項(xiàng)費(fèi)用間的差別見(jiàn)表1。院感組在總費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用均比無(wú)院感組高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。平均住院日院感組比無(wú)院感組多9.98天(t=11.049，p＜0.001)。具體費(fèi)用項(xiàng)目上，大部分項(xiàng)目院感組與無(wú)院感組存在差異。

表1 2019—2020年乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病出院病例費(fèi)用(元)

2.各DRG組內(nèi)院感組和無(wú)院感組總費(fèi)用、住院日比較。7881例病例共被納入到11個(gè)DRG組別內(nèi)，具體見(jiàn)表2。

表2 乳腺惡性腫瘤相關(guān)病例DRG分組

各DRG組內(nèi)院感組與無(wú)院感組在總費(fèi)用、平均住院日的差異見(jiàn)表3。在7個(gè)DRG組內(nèi)，院感病例比非院感病例所用總費(fèi)用高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。除RM12Z組外，其他各DRG組院感病例的住院天數(shù)均比非院感病例的住院天數(shù)多，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表3 DRG組內(nèi)院感組與無(wú)院感組總費(fèi)用及住院天數(shù)

3.DRG組內(nèi)院感組和無(wú)院感組各項(xiàng)具體費(fèi)用的差異。各DRG組內(nèi)院感組和無(wú)院感組各項(xiàng)費(fèi)用的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)匯總表4（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義打“√”，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義打“×”）。其中大多數(shù)DRG組內(nèi)院感組與無(wú)院感組間在醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目及西藥類項(xiàng)目收費(fèi)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療類和血液制品類收費(fèi)項(xiàng)目上各組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 DRG組內(nèi)院感組和無(wú)院感組費(fèi)用差異

HM02B、JS01Z、RM14Z、RM16B、JM01B組內(nèi)，院感組與無(wú)院感組間有5項(xiàng)以上收費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院管理人員開(kāi)展了基于疾病診斷相關(guān)分組(DRG)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)研究[3-4]，但DRG與醫(yī)院感染相關(guān)的研究方向尚未得到充分關(guān)注。隨著DRG組有關(guān)研究的日益成熟，DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的穩(wěn)步開(kāi)展，DRG付費(fèi)的時(shí)代終將會(huì)到來(lái)[5-6]。在DRG付費(fèi)已是大勢(shì)所趨的形式下，管理者制定出合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。

國(guó)內(nèi)其他研究表明，我國(guó)不同地區(qū)每例醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟(jì)損失為9725.42～18909.59元[7-8]，每年因發(fā)生醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失已超過(guò)100億元。國(guó)外研究報(bào)道每發(fā)生1例醫(yī)院感染，將會(huì)導(dǎo)致2132～15018美元的經(jīng)濟(jì)損失[9]。本研究結(jié)果顯示每發(fā)生一例醫(yī)院感染，將會(huì)導(dǎo)致19900元的額外總費(fèi)用支出，以及6907元的自費(fèi)費(fèi)用支出。國(guó)內(nèi)外研究多以配對(duì)研究為主，控制主要混雜因素，比較院感組和無(wú)院感組所致的直接醫(yī)療費(fèi)用多少[10-14]。Yu Lv 等學(xué)者利用傾向得分匹配的方法識(shí)別并控制混雜因素，評(píng)估國(guó)內(nèi)一家大型三甲綜合醫(yī)院由于醫(yī)院感染帶來(lái)的額外經(jīng)濟(jì)損失[15]。本研究采用的DRG的分組依據(jù)包含了病例的主要疾病類別，診療操作方式，嚴(yán)重復(fù)雜程度等基本信息，在此基礎(chǔ)上充分結(jié)合了臨床專家咨詢及數(shù)據(jù)測(cè)算等結(jié)果，最終保證了這一分組的科學(xué)合理性[16]。DRG能有效結(jié)合疾病種類及其嚴(yán)重性與復(fù)雜性將病例進(jìn)行分組，從而更加科學(xué)地分析說(shuō)明醫(yī)院感染所造成的疾病負(fù)擔(dān)程度。

基于DRG乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病各組別中，每發(fā)生一例醫(yī)院感染，將導(dǎo)致0.4～5萬(wàn)元不等的額外費(fèi)用支出。從研究結(jié)果可以看出，若發(fā)生院內(nèi)感染，除了增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在DRG付費(fèi)模式下，一部分?jǐn)?shù)目不小的費(fèi)用就會(huì)轉(zhuǎn)由醫(yī)院承擔(dān)，這必然會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，阻礙付費(fèi)改革的進(jìn)程。

本研究表明，基于DRG乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病各組別中，每發(fā)生一例醫(yī)院感染，將導(dǎo)致5～22天住院日的延長(zhǎng)，平均延長(zhǎng)住院日10天。大部分DRG組內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染必將會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增加、住院日的延長(zhǎng)，且費(fèi)用的增加尤其體現(xiàn)在綜合醫(yī)療服務(wù)類、藥品類(中藥類、西藥類)費(fèi)用的增加。因此，在進(jìn)行我國(guó)公立醫(yī)院DRG成本核算的相關(guān)研究中，若評(píng)估各DRG分組內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染而產(chǎn)生的不可避免的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，則能為政策制定提供建議依據(jù)。另外，醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的研究，能夠引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的足夠重視，在DRG付費(fèi)時(shí)代做好醫(yī)院感染防控工作，能有效避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失，幫助公立醫(yī)院科學(xué)控制醫(yī)療服務(wù)成本，對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量及精細(xì)化運(yùn)營(yíng)效率有更深的意義。

國(guó)外關(guān)于在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院感染所致的費(fèi)用未能夠得到補(bǔ)償?shù)难芯恳草^多，研究表明除了將編碼向上編碼到具有并發(fā)癥的DRG組之外，是否醫(yī)院感染并不影響DRG組的分配[17]。已有研究表明即使這些醫(yī)院感染病例因并發(fā)癥轉(zhuǎn)入更高的DRG分組，醫(yī)院得到的補(bǔ)償額度相對(duì)于醫(yī)院感染所致的經(jīng)濟(jì)損失也很小，大部分都是由醫(yī)院自己承擔(dān)，醫(yī)院效益必定會(huì)受到影響[18]。因此，在DRG付費(fèi)模式下，由醫(yī)院感染帶來(lái)的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)該得到特別重視，應(yīng)由醫(yī)保部門覆蓋的部分在要求被覆蓋的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要減少可避免的醫(yī)院感染以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本。本研究只局限于乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病病例的回顧性分析，且為腫瘤?？漆t(yī)院病例，樣本可能存在偏倚，今后研究應(yīng)擴(kuò)大疾病種類以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類，更全面更具體地給予數(shù)據(jù)支持。