□ 曹坤 CAO Kun 蔡雙寧 CAI Shuang-ning 陳維敏 CHEN Wei-min

臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，對于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用有十分重要的意義。建立臨床路徑的目的是減少不必要的治療、檢查和藥品的使用，以規(guī)范化的、最有效的手段治療路徑內(nèi)的患者，實(shí)現(xiàn)保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。2017年，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，其中規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理的組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)，明確了臨床路徑病種選擇與文本制定的基本原則，細(xì)化了臨床路徑實(shí)施流程和管理制度，強(qiáng)調(diào)了臨床路徑信息化建設(shè)和監(jiān)督評價(jià)的有關(guān)要求。同時(shí)，《指導(dǎo)原則》突出了臨床路徑“四個(gè)結(jié)合”的原則，即臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合[1]。2020年，根據(jù)臨床實(shí)踐情況并結(jié)合醫(yī)療進(jìn)展，國家衛(wèi)生健康委組織對19個(gè)學(xué)科有關(guān)病種的臨床路徑進(jìn)行了修訂，形成224個(gè)病種臨床路徑(2019版)。

DRG作為一種病例組合分類方案，是實(shí)現(xiàn)病例“標(biāo)準(zhǔn)化”的有效工具，是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。在DRG付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院運(yùn)營壓力增加，導(dǎo)致醫(yī)院管理需實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和精益化管理的進(jìn)一步轉(zhuǎn)型。在實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和精益化轉(zhuǎn)型的過程中，很重要的一點(diǎn)就是要應(yīng)用管理工具來進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)處理、動(dòng)態(tài)分析和趨勢研究。基于臨床路徑與DRG整合與優(yōu)化，可以有效地幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確填寫臨床診斷，有效地幫助醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用控制，確保入組的準(zhǔn)確性、合理性，確保治療過程與診斷編碼的準(zhǔn)確度，減少病人費(fèi)用支出，全程監(jiān)控費(fèi)用的合理用途。

目前，浙江省已在各級醫(yī)院全面推進(jìn)DRG支付方式改革，在實(shí)行DRG付費(fèi)的形勢下，臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和程序，能夠有效地幫助醫(yī)院管控成本，保證質(zhì)量。以往的臨床路徑在成本控制方面比較欠缺，在引入DRG結(jié)算之后，臨床路徑可以和DRG結(jié)算有機(jī)結(jié)合，這也符合2017年衛(wèi)計(jì)委在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》中提出的與支付方式改革相結(jié)合的原則。實(shí)踐中以DRG支付標(biāo)準(zhǔn)作為參照，對院內(nèi)臨床路徑的測算費(fèi)用進(jìn)行比較，以DRG分組要素作為參考，修訂優(yōu)化臨床路徑的入徑條件。 現(xiàn)代醫(yī)院管理不應(yīng)局限于某一種付費(fèi)管理模式，而應(yīng)積極探索多種付費(fèi)方式相結(jié)合的管理手段和辦法。同時(shí)，DRG付費(fèi)和臨床路徑作為現(xiàn)代化的支付和管理手段，可以相互配合、互為補(bǔ)充。二者配合良好可以相得益彰，只有這樣才能有利于醫(yī)院核心競爭力的進(jìn)一步提升，為醫(yī)改的深入推行鋪平道路[2]。

實(shí)施基礎(chǔ)

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(artificial neural networks，ANN)是模擬人類的形象直覺思維，在生物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)生物神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的特點(diǎn)，通過簡化、歸納、提煉總結(jié)出來的一類并行處理網(wǎng)絡(luò)[3]。BP(back propagation)人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(圖1)研究目前已充分應(yīng)用于各類數(shù)據(jù)挖掘與分析過程中，如電子病歷數(shù)據(jù)的挖掘與分析、診斷的鑒別與分析等。電子病歷中包含大量能夠輔助臨床診斷和決策的醫(yī)療信息，利用BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行電子病歷的數(shù)據(jù)挖掘，對電子病歷進(jìn)行分析預(yù)測，可以查找存在的危險(xiǎn)因素。目前已證實(shí)BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析中具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值[4]。

圖1 BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

針對臨床路徑的復(fù)雜性和模糊不確定性，對其進(jìn)行綜合分析，計(jì)算出臨床路徑診療單元的平均治療天數(shù)以及臨床路徑的總治療天數(shù)，分別作為實(shí)驗(yàn)的樣本數(shù)據(jù)和最終評價(jià)指標(biāo)[5]。在此基礎(chǔ)上，利用BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法對臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化建模，可以取得臨床路徑最優(yōu)執(zhí)行路徑。針對醫(yī)療信息的復(fù)雜性及模糊不確定性，對信息化醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，采用模糊C均值算法進(jìn)行迭代運(yùn)算，獲得最終模糊聚類結(jié)果，在此基礎(chǔ)上建立模糊神經(jīng)網(wǎng)T-S模型對聚類結(jié)果進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到自適應(yīng)學(xué)習(xí)的目的。采用Matlab進(jìn)行模擬仿真，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該模型具有較強(qiáng)的泛化性、自適應(yīng)學(xué)習(xí)能力，實(shí)際輸出與預(yù)測輸出誤差較小，能持續(xù)優(yōu)化臨床路徑，并快速為患者選擇最優(yōu)治療方案[6]。DRG與臨床路徑相輔相成，臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，DRG控制醫(yī)療成本，兩者相互促進(jìn)，相互補(bǔ)充。DRG病組下的臨床路徑實(shí)施效果分析，更具可比性，同時(shí)篩選出重點(diǎn)病種，為今后院內(nèi)臨床路徑推廣、病種成本控制提供客觀、合理的參考[7]。

實(shí)施過程

1.對歷年臨床路徑實(shí)施情況分析并與DRG支付數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，確定人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的數(shù)據(jù)屬性。通過分析當(dāng)前醫(yī)院臨床路徑的使用情況對使用效果進(jìn)行評價(jià)。了解當(dāng)前臨床路徑的使用情況，主要從臨床路徑覆蓋病例占比、入徑率、變異情況、臨床路徑相關(guān)費(fèi)用占比、臨床路徑系統(tǒng)使用情況等方面進(jìn)行度量，主要評價(jià)醫(yī)院臨床路徑是否覆蓋足夠廣、足夠深，以及臨床醫(yī)生是否規(guī)范使用臨床路徑。使用效果主要從平均住院日、入徑病例的DRG盈虧情況、醫(yī)療質(zhì)量等維度進(jìn)行評價(jià)，確保臨床路徑在規(guī)范診療和保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下達(dá)到平均住院床日和費(fèi)用的有效控制。以DRG支付標(biāo)準(zhǔn)作為參照，對院內(nèi)臨床路徑的測算費(fèi)用進(jìn)行比較。這個(gè)階段要確定BP網(wǎng)絡(luò)挖掘目標(biāo)和結(jié)論的評估標(biāo)準(zhǔn)，初步確定需要的數(shù)據(jù)屬性。數(shù)據(jù)屬性的選擇需要能夠說明臨床路徑及DRG管理的各類要素，如診斷代碼(ICD10)、手術(shù)代碼(ICD9)、DRG分組、并發(fā)癥、合并癥、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)項(xiàng)目、醫(yī)囑項(xiàng)目、科室、醫(yī)療小組等。將這些數(shù)據(jù)屬性作為BP網(wǎng)絡(luò)模型的輸入變量，將總費(fèi)用、均次費(fèi)用、質(zhì)量安全等指標(biāo)作為輸出變量，建立BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行訓(xùn)練和預(yù)測。

2.基于DRGs支付管理，擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施范圍。傳統(tǒng)的臨床路徑主要覆蓋醫(yī)囑系統(tǒng)中的一些項(xiàng)目，包括檢查、化驗(yàn)、用藥、治療、護(hù)理和其他，這些醫(yī)囑項(xiàng)目只占整體醫(yī)療費(fèi)用的一部分，對于部分病種，這些項(xiàng)目費(fèi)用占比甚至低于50%。手術(shù)、麻醉和耗材的使用一般不包含在臨床路徑中，導(dǎo)致臨床路徑在與DRG相結(jié)合時(shí)，即使按照臨床路徑去實(shí)施診療也很有可能費(fèi)用超標(biāo)。這就要求臨床路徑的內(nèi)容要覆蓋得足夠全面，需要將臨床路徑系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)和計(jì)費(fèi)等系統(tǒng)相對接，整合所有診療過程數(shù)據(jù)，依據(jù)國家互聯(lián)互通的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將數(shù)據(jù)及接口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)與第三方系統(tǒng)的快捷對接。

3.臨床路徑與DRG的融合分析，建立BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。針對第一階段分析發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合第二階段整合清洗后的數(shù)據(jù)，在臨床路徑的廣度方面進(jìn)一步提高臨床路徑的覆蓋度，結(jié)合DRG結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，基于BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論，分析預(yù)測臨床路徑患者中DRG結(jié)算的盈虧情況。結(jié)合DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，通過人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型學(xué)習(xí)、識別臨床診療過程中治療項(xiàng)目對收支結(jié)余、安全質(zhì)量的影響，同時(shí)對比分析臨床路徑的費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，同時(shí)對臨床路徑的費(fèi)用進(jìn)行拆分，分術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，進(jìn)行分階段控制，實(shí)現(xiàn)臨床路徑事前、事中、事后與DRG的結(jié)合，建立BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，確定網(wǎng)絡(luò)層數(shù)及神經(jīng)元個(gè)數(shù)。

在DRG分組的基礎(chǔ)上優(yōu)化臨床路徑的劃分方式。在臨床路徑的深度方面研究基于診療歷史數(shù)據(jù)，依托BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，構(gòu)建本地化的臨床路徑。同時(shí)，結(jié)合衛(wèi)健委頒布的參考臨床路徑和各種疾病的診療指南，以及地區(qū)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院平均住院日控制目標(biāo)，優(yōu)化診療要素和診療流程，識別影響診療流程效率的系統(tǒng)性節(jié)點(diǎn)。以DRG分組要素作為參考，優(yōu)化臨床路徑的入徑條件，提高入徑比例。針對同一ADRG下不同DRG組可能針對主診斷的診療方式一致，且合并癥不影響主診斷的診療的情況下，當(dāng)相似度達(dá)到一定閾值(≥0.9)，可以合并同一ADRG下的多條路徑。

4.基于BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型開發(fā)DRG臨床路徑信息系統(tǒng)。通過對數(shù)據(jù)可視化，為醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)院各層級管理者和醫(yī)生提供數(shù)據(jù)洞察和分析問題的工具。數(shù)據(jù)分析是用探索分析、定性分析等方法，從大量的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題、并猜想問題原因，最后用數(shù)據(jù)證明的過程。數(shù)據(jù)應(yīng)用系統(tǒng)則是將數(shù)據(jù)分析過程中形成的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的一套思路和指標(biāo)，通過主題拆分，以圖表形式展現(xiàn)，讓用戶隨時(shí)可以自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。應(yīng)用系統(tǒng)可以接入Excel/CVS等手工數(shù)據(jù)，與數(shù)據(jù)倉庫中的模型集成，基于探索式分析，圖表協(xié)同過濾、全維度數(shù)據(jù)鉆取，幫助用戶快速定位并發(fā)現(xiàn)問題。數(shù)據(jù)挖掘的精確度很大程度上取決于挖掘方法與研究目標(biāo)的匹配程度。BP網(wǎng)絡(luò)模型建立后，運(yùn)用軟件進(jìn)行系統(tǒng)編程、調(diào)試，對網(wǎng)絡(luò)模型進(jìn)行訓(xùn)練，經(jīng)過多次訓(xùn)練后，均方誤差為0，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即訓(xùn)練完成。將訓(xùn)練樣本和保留樣本進(jìn)行驗(yàn)證，得出網(wǎng)絡(luò)量化結(jié)果，結(jié)合臨床路徑及DRG的相關(guān)知識對BP網(wǎng)絡(luò)預(yù)測的結(jié)果與對照組對比，做出評價(jià)。系統(tǒng)支持用戶創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)和自定義權(quán)限管理，對團(tuán)隊(duì)中不同的角色分配對應(yīng)的數(shù)據(jù)和看板，滿足各級人員分析查看業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的需求。

實(shí)施結(jié)果

我院自2004年自主研發(fā)了一套以日程安排為主線，兼顧數(shù)據(jù)分析管理的臨床路徑管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與電子病歷等醫(yī)療系統(tǒng)對接、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)警示提醒、單病種質(zhì)量管理、路徑變異管理等規(guī)范要求，對病人從入院到出院的所有關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控與提醒，提高了醫(yī)療質(zhì)量及效率。系統(tǒng)從2004年的臨床路徑1.0版本升級到2010年的臨床路徑2.0版本，直到現(xiàn)在的4.0版本，系統(tǒng)在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為的同時(shí)，也逐漸強(qiáng)化了患者參與和醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)護(hù)協(xié)同。臨床路徑不再僅僅是醫(yī)護(hù)人員的“內(nèi)部工作指南”，也是醫(yī)患的“共同治療計(jì)劃”，能夠充分發(fā)揮醫(yī)患合力。我院經(jīng)過17年的實(shí)踐，臨床路徑共計(jì)服務(wù)了71萬多例患者，醫(yī)療費(fèi)用得到了降低，同時(shí)更好地規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了工作效率。

我院自2019年初開始，通過自主創(chuàng)新的信息分析整合技術(shù)，形成了院內(nèi)DRG智能運(yùn)營管理系統(tǒng)與數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用，改善了成本核算與績效評估體系，提升了醫(yī)院管理的精細(xì)化水平。目前醫(yī)院DRG智能運(yùn)營管理系統(tǒng)，主要包含醫(yī)生、科室、醫(yī)院三個(gè)層級的管理：面向醫(yī)生提供定制化的個(gè)人數(shù)據(jù)分析，提升醫(yī)生的診療行為，通過紅、黃卡進(jìn)行警示[8]；面向科室，向科室對事中對在院病例進(jìn)行入組預(yù)測、費(fèi)用預(yù)警，事后進(jìn)行各醫(yī)療組虧損分析、病組虧損原因分析；面向醫(yī)院管理者，分析醫(yī)院在DRG控費(fèi)下的管理痛點(diǎn)。

在以上兩個(gè)體系的基礎(chǔ)上，自2020年開始，我院開始基于BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行臨床路徑的歷史評價(jià)、臨床路徑修訂及完善、臨床路徑分拆與新增、臨床路徑執(zhí)行評價(jià)等。同時(shí)，基于BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型預(yù)測分析評價(jià)病組的超支和結(jié)余變化趨勢及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，通過臨床路徑進(jìn)行規(guī)范化治療，從而進(jìn)行質(zhì)量及費(fèi)用控制，實(shí)現(xiàn)了三方共贏。目前，我院已構(gòu)建了一套基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的臨床路徑DRG管理機(jī)制與系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)院三、四類手術(shù)持續(xù)增長的情況下，醫(yī)保DRG結(jié)算從2019年虧損200多萬到2020年底結(jié)余200多萬的轉(zhuǎn)變。至目前為止，我院臨床路徑患者占出院人次的比例達(dá)61.94%，DRG結(jié)算支付趨于平穩(wěn)，核撥率穩(wěn)定在100%左右。

結(jié)論

經(jīng)過兩年的探索與實(shí)踐，醫(yī)院基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對臨床路徑與DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行融合分析，通過構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)模型對各學(xué)科專業(yè)病組覆蓋情況進(jìn)行評價(jià)，全面了解和掌握了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與發(fā)展現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上研發(fā)了臨床路徑DRG信息系統(tǒng)。實(shí)施成果充分論證了臨床路徑與DRG的融合發(fā)展及優(yōu)化，可以有目地、有計(jì)劃地規(guī)劃學(xué)科發(fā)展，有助于醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)能力及精細(xì)化運(yùn)營能力的提升。