婁安華， 楊丹， 韓琳琳

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科二病區(qū)， 河南 平頂山 467000）

吞咽功能障礙是腦卒中后出現(xiàn)最多的并發(fā)癥之一， 患者吞咽困難常無法正常進(jìn)食， 極易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良， 出現(xiàn)脫水、 誤吸等癥狀， 降低患者的生活質(zhì)量， 嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){患者的生命安全［1-2］。 因此， 除需給予腦卒中后吞咽障礙患者及時(shí)治療外，對(duì)其進(jìn)行吞咽功能康復(fù)鍛煉也尤為重要。 協(xié)同護(hù)理模式是通過兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)團(tuán)體的跨學(xué)科合作， 在現(xiàn)有的物力和人力上最大限度地發(fā)揮護(hù)士作為教育者、 協(xié)調(diào)者和支持者的角色， 以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的過程［3］。 基于此， 本研究旨在探討協(xié)同護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響， 結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年12 月至2020 年12 月我院收治的82 例腦卒中后吞咽障礙患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］且腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙； 患者及家屬對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 有認(rèn)知障礙的患者； 有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組， 每組各41 例。 觀察組中男26 例， 女15 例； 年齡46 ～65 歲， 平均（55.12 ± 4.23） 歲。 對(duì)照組中男25 例， 女16 例； 年齡46 ～65歲， 平均年齡 （55.23 ± 4.17） 歲。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 可對(duì)比。

1.2 方法兩組患者均接受溶栓、 抗凝、 營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。同時(shí)對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)， 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)， 具體措施如下： ①健康教育。 采用健康手冊(cè)或視頻講解的形式向患者及家屬講解關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)， 告知患者腦卒中后吞咽障礙易造成的后果和協(xié)同護(hù)理模式的具體要求。 對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)， 開導(dǎo)患者， 增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。 ②飲食指導(dǎo)。 由協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)的營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 并由護(hù)士向患者講解進(jìn)食的注意事項(xiàng)， 對(duì)于嚴(yán)重的吞咽障礙者， 早期給予鼻飼法， 每日在主食的基礎(chǔ)上添加牛奶、 果蔬汁等流質(zhì)飲食， 到治療的中后期， 根據(jù)患者的具體情況可添加雞蛋羹等半流質(zhì)飲食， 以便于患者更好地吸收營(yíng)養(yǎng)。③吞咽訓(xùn)練。 由協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)的康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練， 每日兩次， 上午下午各一次。 訓(xùn)練情況： A.患者抬高床頭大約30°， 頸部放松， 防誤吸； B.對(duì)患者的咽喉部進(jìn)行冷刺激，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作， 增強(qiáng)患者的吞咽反射； C.牽引患者的舌頭進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng)， 可自行練習(xí)， 反復(fù)多次； D.指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練， 練習(xí)語言表達(dá)能力； E.訓(xùn)練患者咳嗽能力， 增強(qiáng)患者對(duì)聲門的控制能力； F.在患者吞咽時(shí)上托其甲狀和環(huán)狀軟骨， 使食物下咽。 兩組患者均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)①洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。 兩組均于干預(yù)前后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)， 患者取坐位， 正常飲水30 mL， 觀察患者的飲水時(shí)間、 飲水情況及有無嗆咳等， 比較兩組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下： 在患者飲水過程中， 嗆咳頻繁， 飲水很難完成， 計(jì)5 分； 有嗆咳發(fā)生， 但飲水可分兩次完成， 計(jì)4 分；有嗆咳發(fā)生， 但飲水可一次飲完， 計(jì)3 分； 無嗆咳， 能一次飲完， 但時(shí)間超過5 秒， 計(jì)2 分； 無嗆咳發(fā)生， 能在5 秒內(nèi)飲完， 計(jì)1 分。 ②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分。 兩組患者均于干預(yù)前后行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能 （SAA） 評(píng)定。 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分［5］包括三部分： A.軀干與頭的控制、 呼吸時(shí)唇的閉合和軟腭運(yùn)動(dòng)、 咽喉部功能和自主咳嗽； B.讓患者吞咽3 次5 mL 的水， 觀察患者飲水時(shí)咽喉部的活動(dòng)、 重復(fù)吞咽及吞咽時(shí)喘鳴和咽喉部功能情況； C.如前兩部分無異常， 囑患者吞咽一杯60 mL 的水， 觀察其吞咽時(shí)咳嗽、 哽咽和喘鳴情況。 SAA 評(píng)分范圍為17 ～46 分，評(píng)分越低， 表明患者的吞咽功能越好。 ③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。 于干預(yù)前后測(cè)量?jī)山M患者的體重指數(shù) （BMI）、 三頭肌皮褶厚度 （TSF）和上臂肌圍 （AMC）， 記錄并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以± s 表示并實(shí)施t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以率表示并實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、 SAA評(píng)分比較干預(yù)前， 兩組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SAA 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)后， 觀察組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、 SAA 評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、 SAA 評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、 SAA 評(píng)分比較 （±s， 分）

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2.2 兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較干預(yù)前， 兩組的BMI、 TSF、 AMC比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 干預(yù)后， 觀察組的BMI、TSF、 AMC 水平均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

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3 討論

大多數(shù)腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙， 吞咽障礙會(huì)增加腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)吸收不良、 脫水和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)， 嚴(yán)重者可能會(huì)威脅到生命安全。 因此， 除給予患者及時(shí)治療外， 臨床上對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練尤其重視， 訓(xùn)練越早， 吞咽功能康復(fù)效果越好。

協(xié)同護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式， 是針對(duì)患者個(gè)體差異性采取的特殊康復(fù)策略， 旨在為患者提供綜合性的服務(wù)； 該護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的協(xié)同作用， 以現(xiàn)有的人力最大程度地讓患者及其家屬參與到健康護(hù)理中來， 可對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生積極的效果［6］。 相關(guān)研究［7-9］表明， 協(xié)同護(hù)理模式在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果較好。 本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)， 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)， 從健康教育、 飲食指導(dǎo)、 吞咽訓(xùn)練等方面進(jìn)行干預(yù)， 結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SAA 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組， BMI、 TSF、 AMC 水平均顯著高于對(duì)照組， 表明協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)在改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能， 糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面具有顯著效果。

綜上所述， 協(xié)同護(hù)理模式可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能， 糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 促進(jìn)患者恢復(fù)。