張曉坤

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院急診科，北京 101399）

目前臨床上治療發(fā)病時間6 h以內(nèi)急性缺血性腦卒中患者的常規(guī)方案是靜脈溶栓，但治療后仍可能并發(fā)血管再閉塞而嚴(yán)重影響急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后，給患者家庭及社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已有研究證明溶栓治療后腦血管再閉塞對患者神經(jīng)功能會產(chǎn)生明顯損害，能誘使病情反復(fù)而出現(xiàn)惡化事件及其他預(yù)后不良事件，提高住院患者死亡率[1]，故于靜脈溶栓前后迅速識別血管再閉塞高?；颊呤株P(guān)鍵。當(dāng)前臨床已在逐漸推廣腦血管疾病檢測的經(jīng)顱多普勒（TCD）和磁共振血管成像（MRA）等無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，尤其是基層醫(yī)院較多應(yīng)用TCD，使腦血管病診療水平獲得明顯提升[2]。本研究分別以TCD與MRA技術(shù)對急性缺血性腦卒中患者溶栓前后腦血管狀況展開檢查，比較二者評估血管再通的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院急診科收治的80例急性腦梗死患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，其中男性39例，女性41例；年齡47～75歲，平均年齡（61.65±11.26）歲；發(fā)病至開始溶栓時間184～269 min，平均溶栓時間（235.58±25.32）min；高血壓史46例，糖尿病史19例，腦卒中史18例，冠心病史11例，房顫史4例，飲酒史65例，吸煙史56例。本研究經(jīng)北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建議的溶栓治療時間窗[4]，納入發(fā)病時間為3～4.5 h；③梗死灶占大腦一側(cè)半球的比例＜1/3；④能接受MRA、TCD檢查；⑤年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱電子計算機(jī)斷層掃描檢查診斷有顱內(nèi)出血[5]；②有腦出血史或入組前3周內(nèi)有過消化或泌尿生殖系統(tǒng)出血；③入組前近3個月內(nèi)有腦梗死、心肌梗死或顱腦損傷史；④入組前近2周內(nèi)有接受外科大型手術(shù)或近1周內(nèi)接受過以壓迫法難以止血部位的動脈穿刺；⑤伴有心、肝、腎等重要器官的嚴(yán)重功能障礙或合并有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；⑥同時參與其他研究者。

1.2 治療方法 溶栓治療方法：首先以外周靜脈團(tuán)注法于1 min內(nèi)經(jīng)靜脈團(tuán)注總劑量10%的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co. KG，注冊證號SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支），0.9 mg/kg，最大總劑量不超過90 mg。余下90%劑量的r-tPA加入250 mL的醫(yī)療用生理鹽水中稀釋，以輸液泵持續(xù)靜脈滴注，于1 h內(nèi)輸液完成。MRA檢查：分別于患者靜脈溶栓前及溶栓后24 h以MRA檢查，采用磁共振掃描機(jī)（德國西門子公司，型號：MAGNETOM Avanto1.5T），以下為掃描序列與參數(shù)的相關(guān)設(shè)置：T1加權(quán)成像設(shè)置為250 ms的重復(fù)間隔時間（TR），246 ms的回波時間（TE）；而T2加權(quán)成像則將TR設(shè)置為4 000 ms，將TE設(shè)置為93 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像中TR設(shè)置為22 ms，TE設(shè)置為3.86 ms；灌注成像則采用3 000 ms的TR與30 ms的TE。以上各成像視野范圍均設(shè)置為230 mm×230 mm。運用MR時間飛躍法展開掃描，并對原始圖像中每像素最大強(qiáng)度值進(jìn)行投影以重建三維影像。由北京中醫(yī)醫(yī)院影像科開展并完成上述具體檢查流程及操作。TCD檢查：囑患者取平臥位，采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（深圳市德力凱電子有限公司，型號：EMS-9E型）從顳窗掃描至顱病變側(cè)中動脈遠(yuǎn)端，設(shè)置＜54 mm的檢測深度，令頻譜顯示在基線上方。而在檢測患者腦內(nèi)基底動脈時，需囑患者取側(cè)臥位，聲窗選擇經(jīng)枕窗探查，設(shè)置85～105 mm范圍的檢測深度，令頻譜顯示在基線下方。以上探頭頻率均設(shè)置為2 MHz，放大倍數(shù)參數(shù)設(shè)置為38，取樣容積范圍選擇11～14 mm。MRA與TCD的評價方式：以MRA改良型TICI（m-TICI）分級標(biāo)準(zhǔn)[6]評估MRA檢查結(jié)果，將血流狀況分為4級，其中血管閉塞為0～Ⅰ 級，部分再通為Ⅱ級，完全再通為Ⅲ級，將顱內(nèi)動脈血管因閉塞而未見血流向前通過信號或有大量血流向前通過信號被阻斷且通過的遠(yuǎn)端血流信號也出現(xiàn)顯著減弱定義為血管閉塞；以TIBI分級標(biāo)準(zhǔn)[7]評估TCD檢查結(jié)果，將血流狀況分為6級，其中血管閉塞為0～Ⅰ 級，部分再通為Ⅱ～Ⅲ級，完全再通為Ⅳ～V級，將顱內(nèi)動脈血管因閉塞而未見血流向前通過信號，或雖有背景噪音但無規(guī)律脈搏波或收縮期血流信號波幅微小且舒張期未見血流信號定義為本研究的血管閉塞。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較治療前MRA與TCD評估血管閉塞情況。于患者靜脈溶栓前先以MRA檢查，并以MRA檢查結(jié)果及m-TICI分級評估作為參照標(biāo)準(zhǔn)，再行TCD檢查，比較兩種檢查方式對患者血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的診斷結(jié)果，并通過一致性分析觀察兩種檢查方式對血管閉塞情況的評估價值。②比較治療后MRA與TCD評估血管閉塞情況。于患者靜脈溶栓后24 h同上述檢查步驟，并通過一致性分析觀察兩種檢查方式對靜脈溶栓后24 h的血管閉塞情況的評估價值。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)））；準(zhǔn)確性=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性分析行Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前MRA與TCD評估血管閉塞情況比較 經(jīng)MRA檢查，顯示其中動脈血管閉塞患者占比為32.50%；TCD檢查顯示其中動脈血管閉塞患者占比為40.00%。溶栓治療前患者動脈血管閉塞的MRA、TCD的診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.974，P=0.324）。并經(jīng)一致性分析證實，MRA與TCD評估血管閉塞情況具有較好的一致性（Kappa=0.785），見表1。

表1 治療前MRA與TCD評估血管閉塞情況比較

2.2 治療后MRA與TCD評估血管閉塞情況比較 經(jīng)MRA檢查，顯示其中動脈血管未再通患者占比為53.75%；TCD檢查，顯示其中動脈血管未再通患者占比為48.75%。溶栓治療后患者動脈血管未再通的MRA、TCD診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.400，P=0.527）。將其中完全再通與部分再通定義為血管再通者，即MRA檢查血管再通患者占比為46.25%，TCD檢查血管再通患者占比為51.25%，經(jīng)一致性分析證實，MRA與TCD評估血管再通情況具有較好的一致性（Kappa=0.800），見表2。

表2 治療后MRA與TCD評估血管閉塞情況比較

3 討論

腦卒中已是我國成年人殘疾的首要病因，臨床缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中的60%以上[8]?，F(xiàn)階段靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效已得到了循證醫(yī)學(xué)的支持，溶栓藥物被證實是顱內(nèi)發(fā)生動脈血管狹窄或閉塞后恢復(fù)血流的有效藥物，可一定程度上挽救腦內(nèi)因此類病變而處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞[9]。改善大腦缺血、乏氧癥狀的前提是能夠?qū)崿F(xiàn)血管再通，在一定的“時間窗”內(nèi)及時恢復(fù)血流進(jìn)而有效改善大腦缺血、乏氧狀態(tài)即為溶栓治療所需達(dá)到的效果。然而對于急性腦梗死患者，靜脈溶栓早期血管再通率不佳，會直接降低急性腦梗死的溶栓療效，因此有效識別溶栓后血管再通情況具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，溶栓治療前MRA檢查動脈血管閉塞患者占比為32.50%，TCD檢查動脈血管閉塞患者占比為40.00%，溶栓治療前患者血管閉塞的MRA、TCD的診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且一致性良好；而治療后24 h以MRA檢查動脈血管未再通患者占比為53.75%，TCD檢查動脈血管未再通患者占比為48.75%，溶栓治療后患者動脈血管未再通的MRA、TCD診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同樣具有較好的一致性。這提示TCD與MRA技術(shù)檢查均可用于評估急性腦梗死溶栓治療后血管再通情況。MRA技術(shù)是利用血流的流動效應(yīng)對血管內(nèi)腔造影，流空現(xiàn)象會使通暢管腔因血流狀態(tài)而呈現(xiàn)低信號，優(yōu)勢在于安全而不需注射對比劑、無創(chuàng)傷且耗時短，依照其對血管腔內(nèi)形態(tài)與走行的顯示可綜合評估顱內(nèi)外動脈狹窄程度[10]。然而，MRA對小血管或低速血流血管的檢測準(zhǔn)確率欠佳，由于急性腦梗死患者腦內(nèi)病變血管具有非規(guī)律性血流的特性，或當(dāng)掃描面與受檢血管平行、夾角偏小時易致使呈現(xiàn)的圖像信號變低或缺失、出現(xiàn)偽影[11]。且血管狹窄處血流速度增快時形成的渦流與湍流也會使信號失真，狹窄處近端血流速度減慢又會弱化圖像信號對比度，致使檢查出的血管狹窄范圍擴(kuò)大而失真。而TCD檢查是憑借超聲波探頭技術(shù)，其超聲波具有較強(qiáng)穿透性，且波長較短，其傳播方向在均勻的同種媒介中呈單一直線，而若傳至不均勻媒介時，部分聲波的傳播方向會出現(xiàn)反射，而若傳至表面不規(guī)則的小界面媒介時即會出現(xiàn)散射，探頭因而可接收到散射回波信號，機(jī)體血液中的紅細(xì)胞正是超聲散射源，故TCD技術(shù)可憑借對動脈管內(nèi)流動紅細(xì)胞的散射信號來評估患者腦血流動力學(xué)變化。但TCD技術(shù)在檢查中也存有不足之處，如較依賴操作人員的技術(shù)水平，且探測結(jié)果的準(zhǔn)確性與探頭方向、放置部位及角度均息息相關(guān)[12]，故需選擇接受過TCD規(guī)范化培訓(xùn)且具備豐富的臨床實踐經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成操作，以盡量規(guī)避檢查誤差。

綜上，TCD與MRA技術(shù)檢查均可用于評估臨床急性腦梗死溶栓治療后血管再通，但兩種檢查方式各有其優(yōu)勢與不足，臨床需根據(jù)實際情況選擇運用。