李相才，秦洪遠(yuǎn)，梁 健*

（1.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院骨外科；2.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，山東菏澤 274000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷類型，即股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子以上部位發(fā)生的骨折，多由直接或間接暴力所致，傷后表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)腫脹、疼痛、瘀血斑及下肢活動功能障礙等[1]。傳統(tǒng)保守方案治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅預(yù)后不佳，且恢復(fù)周期較長，易引起墜積性肺炎、壓力性損傷與下肢深靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全[2]。因此，內(nèi)固定手術(shù)已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案，有利于患者盡早開展活動與鍛煉，縮短臥床時間，改善預(yù)后效果[3]。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)方案主要包括髓內(nèi)釘與髓外釘系統(tǒng)，其中以髓外動力髖螺釘（DHS）與髓內(nèi)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）在臨床中的應(yīng)用最為廣泛[4]。為進(jìn)一步完善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方案，本研究對兩種技術(shù)的應(yīng)用效果與安全進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年5月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的82例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各41例。對照組患者中男性23例，女性18例；年齡61～82歲，平均年齡（68.89±3.65）歲；Tronzo-Evans分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型18例；合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例，高血壓6例，糖尿病3例，高脂血癥2例。研究組患者中男性22例，女性19例；年齡60～81歲，平均年齡（68.79±3.60）歲；Tronzo-Evans分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例；合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例，高血壓6例，糖尿病2例，高脂血癥1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》[5]中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③骨折發(fā)生時間＜3周；④Tronzo-Evans分型為Ⅱ型與Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血管神經(jīng)損傷；②合并嚴(yán)重多發(fā)傷；③有手術(shù)禁忌證；④陳舊性或病理性骨折；⑤嚴(yán)重臟器功能不全或心血管疾?。虎弈δ苷系K；⑦意識不清或患有精神疾病。

1.2 手術(shù)方法 研究組患者接受PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療?；贾谐Ｒ?guī)牽引制動，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭孢呋辛酯片（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020192，規(guī)格：0.25 g/片）0.25 g/次，2次/d，服用1～2 d。術(shù)中行全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者在牽引床上取仰臥位，外展患髖，墊高患側(cè)，待麻醉起效后，通過C臂X線對患肢進(jìn)行牽引，達(dá)到理想的解剖復(fù)位狀態(tài)后，從股骨大粗隆頂點切口，置入導(dǎo)針，定位引導(dǎo)下確保導(dǎo)針插入髓腔。使用擴髓器（山東威高，型號：17 mm）對股骨粗隆近端擴髓，置入PFNA主釘，在股外側(cè)螺旋刀片入口處取約2 cm縱行皮膚切口，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視側(cè)位狀態(tài)下導(dǎo)針處于股骨頸中軸，正位處于股骨頸中軸偏下部位，之后將螺旋刀片對準(zhǔn)股骨頭軟骨下約1 cm，螺旋刀片鎖定預(yù)防旋轉(zhuǎn)。最后置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。透視觀察下無異常后，清理術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口，留置引流管并給予無菌包扎。

對照組患者接受DHS髓外固定系統(tǒng)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與復(fù)位方法與研究組相同。在患者股骨大轉(zhuǎn)子頂點下端向股骨外髁開放縱向切口10 cm，暴露出股骨干上段與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)。選擇適當(dāng)?shù)那皟A角與頸干角將導(dǎo)針置入，使其在透視側(cè)位狀態(tài)下處于頸中，正位處于股骨頸中軸下方。向股骨頭皮質(zhì)置入長度適當(dāng)?shù)腄HS主釘，釘頭深度為0.8～1 cm，套入套筒鋼板，取出導(dǎo)針，加壓螺釘，旋入尾釘。透視觀察下無異常后，清理術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口，留置引流管并給予無菌包扎。兩組患者術(shù)后引流時間為48～72 h，預(yù)防性使用抗生素1～2 d，術(shù)后48 h開展肌肉主動收縮訓(xùn)練，術(shù)后4～6周時進(jìn)行無負(fù)重活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療優(yōu)良率。根據(jù)髖關(guān)節(jié)評分表（Harris）[6]對兩組患者治療的優(yōu)良率進(jìn)行評價。Harris評分項目包括功能、疼痛、活動度與畸形，評分范圍為0～100分，評分越高說明活動功能越佳。優(yōu)：Harris評分≥90分；良：Harris評分為80～89分；可：Harris評分為70～79分；差：Harris評分＜70分?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)情況。術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)操作時間及出血量；術(shù)后康復(fù)情況包括住院時間及骨折愈合時間。③比較兩組患者步行能力與生活質(zhì)量。在術(shù)前與術(shù)后6個月時，采用功能獨立性評定量表（FIM）[7]中的行走能力部分評價兩組患者的步行能力。FIM中的行走能力部分包括步行或輪椅（1～7分）與上下樓梯（1～7分），分值越高說明行走能力越佳。在術(shù)前與術(shù)后6個月時，采用生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）[8]評價兩組患者生活質(zhì)量。QOLBREF量表內(nèi)容包括生理、心理、社會與日常生活4個方面，最高為100分，最低為0分，分值越高說明生活質(zhì)量越佳。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。包括感染、螺釘斷裂、髖內(nèi)翻、患肢短縮、螺釘切出等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較 研究組患者治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)情況比較 研究組患者術(shù)中操作時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)情況比較（x）

2.3 兩組患者FIM及QOL-BREF評分比較 兩組患者術(shù)后6個月FIM及QOL-BREF評分均高于術(shù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者FIM及QOL-BREF評分比較（分，x）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的下肢骨折類型，對其生活質(zhì)量造成巨大影響。目前，盡早開展外科手術(shù)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案，其中髓內(nèi)或髓外固定系統(tǒng)是臨床最為常用的技術(shù)[9]。DHS是一種鋼板式髓外固定系統(tǒng)，其利用股骨頸拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅禾攸c及側(cè)方套筒鋼板作用，使股骨干與股骨頭頸段固定成為一個整體，不僅有效預(yù)防了髖內(nèi)翻，且抗彎強度大[10]。同時，DHS通過螺釘與鋼板的共同鎖定作用，可以提高股骨受力的均勻性，為患者骨折端提供穩(wěn)定的支持[11]。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，能夠有效顯示出骨隧道，抗旋轉(zhuǎn)能力強，并具有穩(wěn)定支撐作用[12]。PFNA十分符合骨生物力學(xué)特征，減少了對股骨頭頸區(qū)骨質(zhì)與血供的損傷，緩解股骨距區(qū)壓力，應(yīng)力遮擋小，利于骨折愈合。PFNA使用螺旋刀片設(shè)計取代近端拉力螺釘，不僅增強了把持力，且螺旋刀片旋入后可以壓緊周圍疏松骨質(zhì)，使骨質(zhì)疏松者仍能感覺到螺旋刀片的強固錨合力[13]。為了進(jìn)一步完善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方案，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療優(yōu)良率高于對照組，且術(shù)后6個月FIM與QOLBREF評分高于對照組。這提示PFNA具有穩(wěn)定支撐與抗旋轉(zhuǎn)雙重功效，提高骨折端的抗拉、抗壓能力，更利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步改善患者的步行能力，保障其生活質(zhì)量。另外，研究組患者術(shù)中操作時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組。這提示PFNA手術(shù)中置入小直徑的防旋髓內(nèi)釘，切口較DHS更小，可以減少軟組織暴露，且對骨膜與軟骨組織無明顯的剝離與損傷，操作簡便，進(jìn)一步降低術(shù)中失血量，加快康復(fù)速度。本研究還顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示PFNA手術(shù)并發(fā)癥較少。DHS難以通過股骨距離進(jìn)行壓縮應(yīng)力傳遞，所以易導(dǎo)致螺釘松動、拔出及彎曲折斷[14]。同時，DHS的抗壓力作用集中于內(nèi)固定器上，易出現(xiàn)骨折處畸形與固定失敗等問題[15]。PFNA螺旋刀片置入時，骨質(zhì)橫切面為有骨質(zhì)隧道，不易發(fā)生股骨頸與股骨頭分離，加之具有顯著的抗松動與抗旋轉(zhuǎn)作用，所以有效避免了內(nèi)翻畸形、螺釘松動、螺釘切出等問題[16]。

綜上所述，相較于髓外DHS固定，髓內(nèi)PFNA固定系統(tǒng)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用效果更為顯著，有效保障患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短其康復(fù)時間，安全可靠，適于臨床應(yīng)用。