李相才,秦洪遠(yuǎn),梁 健*
(1.菏澤醫(yī)學(xué)??茖W(xué)校附屬醫(yī)院骨外科;2.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心,山東菏澤 274000)
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷類型,即股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子以上部位發(fā)生的骨折,多由直接或間接暴力所致,傷后表現(xiàn)為轉(zhuǎn)子區(qū)腫脹、疼痛、瘀血斑及下肢活動功能障礙等[1]。傳統(tǒng)保守方案治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅預(yù)后不佳,且恢復(fù)周期較長,易引起墜積性肺炎、壓力性損傷與下肢深靜脈血栓等臥床相關(guān)并發(fā)癥,甚至危及患者的生命安全[2]。因此,內(nèi)固定手術(shù)已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案,有利于患者盡早開展活動與鍛煉,縮短臥床時間,改善預(yù)后效果[3]。目前,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)方案主要包括髓內(nèi)釘與髓外釘系統(tǒng),其中以髓外動力髖螺釘(DHS)與髓內(nèi)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在臨床中的應(yīng)用最為廣泛[4]。為進(jìn)一步完善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方案,本研究對兩種技術(shù)的應(yīng)用效果與安全進(jìn)行比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年5月菏澤醫(yī)學(xué)??茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的82例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組,各41例。對照組患者中男性23例,女性18例;年齡61~82歲,平均年齡(68.89±3.65)歲;Tronzo-Evans分型:Ⅱ型23例,Ⅲ型18例;合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例,高血壓6例,糖尿病3例,高脂血癥2例。研究組患者中男性22例,女性19例;年齡60~81歲,平均年齡(68.79±3.60)歲;Tronzo-Evans分型:Ⅱ型22例,Ⅲ型19例;合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例,高血壓6例,糖尿病2例,高脂血癥1例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)菏澤醫(yī)學(xué)??茖W(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn),患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《實用骨科學(xué)》[5]中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥60歲;③骨折發(fā)生時間<3周;④Tronzo-Evans分型為Ⅱ型與Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有血管神經(jīng)損傷;②合并嚴(yán)重多發(fā)傷;③有手術(shù)禁忌證;④陳舊性或病理性骨折;⑤嚴(yán)重臟器功能不全或心血管疾?。虎弈δ苷系K;⑦意識不清或患有精神疾病。
1.2 手術(shù)方法 研究組患者接受PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療?;贾谐R?guī)牽引制動,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭孢呋辛酯片(廣州白云山天心制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020192,規(guī)格:0.25 g/片)0.25 g/次,2次/d,服用1~2 d。術(shù)中行全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉,患者在牽引床上取仰臥位,外展患髖,墊高患側(cè),待麻醉起效后,通過C臂X線對患肢進(jìn)行牽引,達(dá)到理想的解剖復(fù)位狀態(tài)后,從股骨大粗隆頂點切口,置入導(dǎo)針,定位引導(dǎo)下確保導(dǎo)針插入髓腔。使用擴髓器(山東威高,型號:17 mm)對股骨粗隆近端擴髓,置入PFNA主釘,在股外側(cè)螺旋刀片入口處取約2 cm縱行皮膚切口,向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針,透視側(cè)位狀態(tài)下導(dǎo)針處于股骨頸中軸,正位處于股骨頸中軸偏下部位,之后將螺旋刀片對準(zhǔn)股骨頭軟骨下約1 cm,螺旋刀片鎖定預(yù)防旋轉(zhuǎn)。最后置入遠(yuǎn)端鎖釘,安裝尾帽。透視觀察下無異常后,清理術(shù)區(qū),逐層關(guān)閉切口,留置引流管并給予無菌包扎。
對照組患者接受DHS髓外固定系統(tǒng)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與復(fù)位方法與研究組相同。在患者股骨大轉(zhuǎn)子頂點下端向股骨外髁開放縱向切口10 cm,暴露出股骨干上段與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)。選擇適當(dāng)?shù)那皟A角與頸干角將導(dǎo)針置入,使其在透視側(cè)位狀態(tài)下處于頸中,正位處于股骨頸中軸下方。向股骨頭皮質(zhì)置入長度適當(dāng)?shù)腄HS主釘,釘頭深度為0.8~1 cm,套入套筒鋼板,取出導(dǎo)針,加壓螺釘,旋入尾釘。透視觀察下無異常后,清理術(shù)區(qū),逐層關(guān)閉切口,留置引流管并給予無菌包扎。兩組患者術(shù)后引流時間為48~72 h,預(yù)防性使用抗生素1~2 d,術(shù)后48 h開展肌肉主動收縮訓(xùn)練,術(shù)后4~6周時進(jìn)行無負(fù)重活動。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療優(yōu)良率。根據(jù)髖關(guān)節(jié)評分表(Harris)[6]對兩組患者治療的優(yōu)良率進(jìn)行評價。Harris評分項目包括功能、疼痛、活動度與畸形,評分范圍為0~100分,評分越高說明活動功能越佳。優(yōu):Harris評分≥90分;良:Harris評分為80~89分;可:Harris評分為70~79分;差:Harris評分<70分??們?yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)情況。術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)操作時間及出血量;術(shù)后康復(fù)情況包括住院時間及骨折愈合時間。③比較兩組患者步行能力與生活質(zhì)量。在術(shù)前與術(shù)后6個月時,采用功能獨立性評定量表(FIM)[7]中的行走能力部分評價兩組患者的步行能力。FIM中的行走能力部分包括步行或輪椅(1~7分)與上下樓梯(1~7分),分值越高說明行走能力越佳。在術(shù)前與術(shù)后6個月時,采用生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)[8]評價兩組患者生活質(zhì)量。QOLBREF量表內(nèi)容包括生理、心理、社會與日常生活4個方面,最高為100分,最低為0分,分值越高說明生活質(zhì)量越佳。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。包括感染、螺釘斷裂、髖內(nèi)翻、患肢短縮、螺釘切出等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(x)表示,組間比較行獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較 研究組患者治療優(yōu)良率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例(%)]
2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)情況比較 研究組患者術(shù)中操作時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后康復(fù)情況比較(x)
2.3 兩組患者FIM及QOL-BREF評分比較 兩組患者術(shù)后6個月FIM及QOL-BREF評分均高于術(shù)前,且研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者FIM及QOL-BREF評分比較(分,x)
2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]
老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的下肢骨折類型,對其生活質(zhì)量造成巨大影響。目前,盡早開展外科手術(shù)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方案,其中髓內(nèi)或髓外固定系統(tǒng)是臨床最為常用的技術(shù)[9]。DHS是一種鋼板式髓外固定系統(tǒng),其利用股骨頸拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅禾攸c及側(cè)方套筒鋼板作用,使股骨干與股骨頭頸段固定成為一個整體,不僅有效預(yù)防了髖內(nèi)翻,且抗彎強度大[10]。同時,DHS通過螺釘與鋼板的共同鎖定作用,可以提高股骨受力的均勻性,為患者骨折端提供穩(wěn)定的支持[11]。
PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng),能夠有效顯示出骨隧道,抗旋轉(zhuǎn)能力強,并具有穩(wěn)定支撐作用[12]。PFNA十分符合骨生物力學(xué)特征,減少了對股骨頭頸區(qū)骨質(zhì)與血供的損傷,緩解股骨距區(qū)壓力,應(yīng)力遮擋小,利于骨折愈合。PFNA使用螺旋刀片設(shè)計取代近端拉力螺釘,不僅增強了把持力,且螺旋刀片旋入后可以壓緊周圍疏松骨質(zhì),使骨質(zhì)疏松者仍能感覺到螺旋刀片的強固錨合力[13]。為了進(jìn)一步完善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療方案,本研究發(fā)現(xiàn),研究組患者治療優(yōu)良率高于對照組,且術(shù)后6個月FIM與QOLBREF評分高于對照組。這提示PFNA具有穩(wěn)定支撐與抗旋轉(zhuǎn)雙重功效,提高骨折端的抗拉、抗壓能力,更利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),進(jìn)一步改善患者的步行能力,保障其生活質(zhì)量。另外,研究組患者術(shù)中操作時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組。這提示PFNA手術(shù)中置入小直徑的防旋髓內(nèi)釘,切口較DHS更小,可以減少軟組織暴露,且對骨膜與軟骨組織無明顯的剝離與損傷,操作簡便,進(jìn)一步降低術(shù)中失血量,加快康復(fù)速度。本研究還顯示,研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,提示PFNA手術(shù)并發(fā)癥較少。DHS難以通過股骨距離進(jìn)行壓縮應(yīng)力傳遞,所以易導(dǎo)致螺釘松動、拔出及彎曲折斷[14]。同時,DHS的抗壓力作用集中于內(nèi)固定器上,易出現(xiàn)骨折處畸形與固定失敗等問題[15]。PFNA螺旋刀片置入時,骨質(zhì)橫切面為有骨質(zhì)隧道,不易發(fā)生股骨頸與股骨頭分離,加之具有顯著的抗松動與抗旋轉(zhuǎn)作用,所以有效避免了內(nèi)翻畸形、螺釘松動、螺釘切出等問題[16]。
綜上所述,相較于髓外DHS固定,髓內(nèi)PFNA固定系統(tǒng)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用效果更為顯著,有效保障患者髖關(guān)節(jié)功能,縮短其康復(fù)時間,安全可靠,適于臨床應(yīng)用。