龔曉偉，成興華，周 軍，鄧 峰*

（1.江陰市中醫(yī)院胸外科，江蘇江陰 214413；2.上海市胸科醫(yī)院腫瘤外科，上海 200030）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為肺癌中占比較高的一類，約占肺癌的80%，由于此類患者發(fā)病率及病死率較高，其臨床診治工作一直受到關(guān)注[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及人們健康意識(shí)的加強(qiáng)，早期NSCLC的檢出率明顯增加，解剖性肺段切除術(shù)對(duì)肺組織損傷小、能夠保留正常肺組織，逐漸受到眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注，并廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。肺段相對(duì)于肺葉而言存在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、肺段支氣管與動(dòng)靜脈變異發(fā)生率高的現(xiàn)象，這也增加了解剖性肺段解除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，因此臨床亟需尋找相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估方式用于解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估、手術(shù)方案的制定[4]。三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管及血管成像（3D-CTBA）為近年應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)技術(shù)，可觀察肺部解剖結(jié)構(gòu)及血管變異信息，可立體觀察靶血管三維走向[5]。為積極尋找有效的解剖性肺段切除術(shù)術(shù)前評(píng)估方式，本研究在3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)對(duì)早期NSCLC患者進(jìn)行治療，觀察3D-CTBA的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年10月江陰市中醫(yī)院收治的60例早期NSCLC患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性19例，女性11例；年齡48～68歲，平均年齡（58.59±6.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～24 kg/m2，平均BMI（22.49±1.08）kg/m2；腫 瘤 直 徑15～25 mm，平均直徑（20.39±4.08）mm；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱa期18例，Ⅱb期6例；病理類型：鱗癌14例，腺癌13例，腺鱗癌3例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡49～66歲，平均年齡（58.14±6.40）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.33±1.25）kg/m2；腫瘤直徑15～25 mm，平均直徑（20.50±4.37）mm；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期20例，Ⅱb期5例；病理類型：鱗癌15例，腺癌14例，腺鱗癌1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江陰市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[6]中關(guān)于NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為早期NSCLC。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～85歲；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱb期；④符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②近3個(gè)月內(nèi)有重大外科手術(shù)治療史；③凝血功能異常；④術(shù)前有其他方案治療史；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝、腎功能障礙；⑥同時(shí)合并其他肺部疾病，如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等；⑦無(wú)法配合本研究者，精神異常或聽、視力異常者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者于3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)，術(shù)前通過(guò)Mimics Mdeicall 9.0軟件行3D-CTBA三維重建，并依據(jù)3D-CTBA圖像觀察病灶位置、明確病灶與肺段支氣管及動(dòng)靜脈的關(guān)系，識(shí)別肺段結(jié)構(gòu)是否存在變異，進(jìn)而提前行手術(shù)方案規(guī)劃，辨別術(shù)中是否需切斷動(dòng)靜脈、肺段靜脈，避免誤判。手術(shù)方案：患者健側(cè)90°臥位下行全身麻醉與雙腔管通氣，于第7或第8肋間腋中線1 cm作為腔鏡孔，腋間前線第4或第5肋間作3 cm切口為操作孔，應(yīng)用3 D胸腔鏡系統(tǒng)（德國(guó)KARL STORZ，型號(hào)：26003BA）；術(shù)中術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手位于對(duì)側(cè)，且均佩戴3 D偏振眼鏡；術(shù)中對(duì)于病灶位置較深且靠近肺段血管、肺段氣管者直接行肺段切除，對(duì)于病灶位于肺表面淺表者行楔形切除快速處理，對(duì)于葉間裂發(fā)育良好者于葉間裂入路處理血管，葉間裂發(fā)育不完全者于肺門入路處理血管，對(duì)于術(shù)前3D-CTBA觀察存在解剖結(jié)構(gòu)變異者應(yīng)仔細(xì)辨別靶段動(dòng)靜脈，避免誤傷其他肺段與支氣管，另外由于肺段支氣管與肺段動(dòng)脈伴行，通常最后處理；術(shù)中通過(guò)“肺膨脹-萎陷法”觀察肺段交界，同時(shí)病灶手術(shù)切緣需≥2 cm或等于腫塊直徑，必要時(shí)可行聯(lián)合肺段切除；常規(guī)行段間、肺門、肺內(nèi)及縱隔間淋巴結(jié)采樣活檢，陽(yáng)性者需改行肺葉切除與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。手術(shù)結(jié)束后腔鏡孔常規(guī)留置胸引管1根至胸頂引流。對(duì)照組患者于2D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)，術(shù)前經(jīng)胸部薄層CT觀察病灶位置，應(yīng)用3 D胸腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中麻醉方案、手術(shù)操作流程同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)記物水平。均在兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月抽取其外周靜脈血3 mL，采用酶標(biāo)儀（美國(guó)Bio-RAD公司，型號(hào)：Bio-RAD550型）及配套試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原50（CA50）水平。③比較兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)。均在兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用肺功能儀（德國(guó)JAEGER公司，型號(hào)：MS-IOS型）檢測(cè)用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量（MVV），各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)3次后取均值。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺部感染、心律失常、肺漏氣、肺不張、咯血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間顯著均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)記物水平比較 兩組患者術(shù)后血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)記物水平比較（ng/mL，x）

2.3 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后MVV、FEV1、FVC水平顯著低于術(shù)前，但觀察組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（x）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

NSCLC為腫瘤科常見的疾病，疾病初期癥狀較隱匿，但疾病進(jìn)展后可引起咳血、呼吸困難、食欲減退等一系列表現(xiàn)，再加上相關(guān)致病因素的增加，國(guó)內(nèi)NSCLC患者也隨之增多[7]。對(duì)于早期NSCLC患者，外科手術(shù)是臨床首選的治療方案，其中胸腔鏡肺葉切除術(shù)可有效切除病灶，但此項(xiàng)手術(shù)方式對(duì)患者肺功能、免疫功能等有較高要求，因此本研究觀察3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)用于早期NSCLC的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，提示3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。2D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)僅能顯示二維圖像，在立體感與縱深感的表現(xiàn)欠佳，容易導(dǎo)致術(shù)者的思維與操作不協(xié)調(diào)。3D-CTBA技術(shù)為當(dāng)前級(jí)別最高的三維重組方式，也是真正意義上的全容積三維成像，能夠顯示空間結(jié)構(gòu)、密度信息，具有立體感強(qiáng)、形態(tài)逼真的特點(diǎn)，可直觀、立體地觀察病灶位置、形態(tài)、周圍血管形態(tài)等信息[8]。

本研究中兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后兩組患者血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平顯著低于術(shù)前，證實(shí)肺段切除術(shù)在早期NSCLCL患者中有良好的治療效果，與戚勝波等[9]研究基本相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后肺功能優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明3D-CTBA技術(shù)的應(yīng)用能夠減少肺組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上，3D-CTBA輔助下行單操作孔解剖性肺段切除術(shù)用于早期NSCLC能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，同時(shí)還能減輕術(shù)后肺功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。