葉慧菁，練秀芬，楊華勝

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

近年來，隨著現(xiàn)代教育技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)眼科學(xué)教學(xué)改革的步伐不斷加快。然而，作為一門與多學(xué)科相關(guān)卻又相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科，眼科規(guī)培的起點(diǎn)往往在學(xué)生完成全部本科階段課程學(xué)習(xí)后，造成了培養(yǎng)期相對(duì)短、難度相對(duì)大的局面，是培訓(xùn)中的薄弱學(xué)科[1-3]。眼眶專業(yè)是眼科中比較復(fù)雜的專業(yè)，是涉及眼科、耳鼻喉科、頜面外科、神經(jīng)科和醫(yī)學(xué)影像科等科目的邊緣學(xué)科，與全身各系統(tǒng)聯(lián)系十分密切[4-5]，是眼科規(guī)培學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。然而，在眼科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中，以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法使學(xué)生習(xí)慣于被動(dòng)聆聽而難以激起學(xué)習(xí)主動(dòng)性，仍有48.3%～64.5%的眼科規(guī)培醫(yī)生在培訓(xùn)結(jié)束后仍表示對(duì)眼眶病的診治不熟悉[6-7]。因此亟需改進(jìn)眼眶專業(yè)的規(guī)培教學(xué)模式，探索優(yōu)化和綜合應(yīng)用多種教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

由于圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)能夠大量存儲(chǔ)、檢索、分發(fā)、分析和數(shù)字處理醫(yī)學(xué)圖像，已成為當(dāng)今臨床及教學(xué)工作中不可或缺的工具[8]。然而，傳統(tǒng)的PACS教學(xué)形式仍是傳統(tǒng)教學(xué)法的“現(xiàn)場(chǎng)授課式”，除因需特定的硬件和軟件條件限制而使用受限制外[9]；作為聽眾的規(guī)培醫(yī)師們往往是被動(dòng)接受知識(shí)，難以激起學(xué)習(xí)主動(dòng)性，聽課后知識(shí)掌握程度并不高。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的進(jìn)步，微信已經(jīng)成為教學(xué)的重要輔助工具，支持文件、語音、圖片、視頻等的快速傳遞[10-11]。微信促進(jìn)了高效的信息傳播和反饋、方便的溝通和協(xié)作和共享、適度的互動(dòng)距離等，已迅速成為最熱門的溝通工具之一，是教育和教學(xué)改革的突破性技術(shù)[12]，是當(dāng)前教育工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。微信構(gòu)建的讀片平臺(tái)是近年來的新興事物，通過微信學(xué)習(xí)群推送經(jīng)挑選的PACS病例進(jìn)行讀片教學(xué)，可以實(shí)現(xiàn)更多的資源共享。同時(shí)，這種形式可以讓讀片的每位醫(yī)師都能參與進(jìn)來，既有主動(dòng)參與又有被動(dòng)接受，學(xué)習(xí)形式更為靈活，是一種遞進(jìn)式及啟發(fā)式教學(xué)。然而，微信在眼眶病中與PACS結(jié)合的教育作用，尚缺乏相關(guān)研究。本研究嘗試在眼眶規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用PACS讀片及微信互動(dòng)相結(jié)合，評(píng)價(jià)其教學(xué)效果及質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2020年7月至2021年6月在中山大學(xué)中山眼科中心眼眶科完成3個(gè)月規(guī)培的66名醫(yī)生，采用隨機(jī)分配方法分為兩組，A組為PACS組，B組為微信+PACS組，每組33人。納入標(biāo)準(zhǔn)：第1～3年眼科規(guī)培醫(yī)生；本科以上學(xué)歷；第1次在眼眶科規(guī)培。排除標(biāo)準(zhǔn)：在眼眶科規(guī)培期間請(qǐng)假時(shí)間＞1周。

1.2 方法

兩組學(xué)生均由眼眶科副高職稱以上帶教老師連續(xù)臨床帶教3個(gè)月。A組利用PACS系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，利用每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，根據(jù)帶教老師提供的臨床資料進(jìn)行影像學(xué)調(diào)片，描述影像學(xué)特征并進(jìn)行鑒別診斷。老師進(jìn)行教學(xué)及講解，啟發(fā)學(xué)生分析歸納病例影像學(xué)特點(diǎn)，并詳細(xì)介紹鑒別診斷要點(diǎn)。B組帶教老師首先建立微信教學(xué)群，每周由帶教老師將提前1 d選取的病例下載到手機(jī)后上傳到微信群，供規(guī)培醫(yī)生利用零碎時(shí)間提前思考和查閱資料，并公布統(tǒng)一討論時(shí)間，第2天讀片時(shí)由主講人進(jìn)行病史陳述，并就該病例提出5～7個(gè)問題，引導(dǎo)學(xué)生將自己的分析思路分享到群內(nèi)，并與老師一起參與討論，最后由老師詳細(xì)總結(jié)病例特點(diǎn)與診斷思路。也可由學(xué)生發(fā)起感興趣的病例討論，最后由老師詳細(xì)總結(jié)病例特點(diǎn)與診斷思路。兩組每周師生互動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)間均為30 min，共10周，總學(xué)時(shí)為5 h。

3個(gè)月規(guī)培結(jié)束后，通過基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試、閱片技能測(cè)試和調(diào)查問卷對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估?；A(chǔ)知識(shí)測(cè)試為理論測(cè)試，包括1道論述題和1道病例分析題(每題50分，滿分為100分)。閱片技能測(cè)試要求對(duì)1個(gè)常見病的臨床病例的影像資料進(jìn)行描述、分析及診斷并給出結(jié)論，分析過程按要點(diǎn)給分(10×10=100分)，其中適應(yīng)證分析占20分、判讀過程分析占60分、結(jié)果分析占20分。調(diào)查問卷以微信方式發(fā)送，內(nèi)容為對(duì)教學(xué)效果的自我評(píng)估及教學(xué)滿意度評(píng)估，這2份自制的問卷都使用了5分制的李克特量表。本研究中使用的問卷是為本研究研發(fā)的，未在其他地方發(fā)表過。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析自我評(píng)估量表在兩組學(xué)生中的差異；采用t檢驗(yàn)分析兩組的年齡、考試成績(jī)的差異；采用χ2檢驗(yàn)分析兩組性別、學(xué)歷方面的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象基線特征

納入的66名醫(yī)生均參加規(guī)培考試并填寫調(diào)查問卷，年齡22～38(中位數(shù)25)歲，其中男32人(48.5%)，女34人(51.5%)；碩士研究生51人(77.3%)，博士研究生15人(22.7%)。A、B兩組在年齡分布、性別比例、學(xué)歷、專業(yè)方向、入科前累計(jì)規(guī)培時(shí)間、入科前規(guī)培測(cè)試成績(jī)(理論知識(shí)測(cè)試及操作技能測(cè)試)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05，表1)。

表1 兩組基本情況比較(n=33)Table 1 Comparison of baseline characteristics between the 2 groups (n=33)

2.2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，包括基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試和閱片技能測(cè)試，具體結(jié)果見表2。B組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試得分為84.48±5.41，明顯高于A組學(xué)生(78.33±6.35，P＜0.001)；其中，B組學(xué)生在論述題得分及病例分析題得分均高于A組學(xué)生(42.21±2.93 vs 38.97±3.31，P＜0.001；41.85±2.74 vs 39.09±3.34，P=0.001)。此外，B組學(xué)生的閱片技能測(cè)試得分為91.06±4.43，也明顯高于A組學(xué)生(87.97±7.03，P=0.037)；其中，B組學(xué)生在判讀過程及結(jié)果分析得分均高于A組學(xué)生(55.00±2.97 vs 52.52±5.53，P=0.027；17.85±1.30 vs 17.03±1.79，P=0.038)；在適應(yīng)證分析方面，兩組間得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18.09±0.38 vs 18.18±0.77，P=0.546)。

表2 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較(n=33)Table 2 Comparison of the results of students between the 2 groups (n=33)

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的自我評(píng)估比較

兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的自我評(píng)估李克特量表見表3，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)判斷應(yīng)用微信的PACS教學(xué)的教學(xué)效果，結(jié)果顯示：與A組相比，B組學(xué)生對(duì)熟悉辨認(rèn)橫截面中不同結(jié)構(gòu)的位置，熟悉不同結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，并在腦海中重建它們，根據(jù)CT或MRI對(duì)病變進(jìn)行影像學(xué)診斷，根據(jù)CT或MRI對(duì)病變進(jìn)行疾病的鑒別診斷，在以后的臨床工作中能解讀CT或MRI圖像，對(duì)CT或MRI影像學(xué)很感興趣方面，明顯優(yōu)于A組(均P＜0.001)。

表3 2組教學(xué)效果的李克特自評(píng)量表(n=33)Table 3 Self-assessment Likert scale responses between the 2 groups (n=33)

2.4 教學(xué)滿意度

33個(gè)B組學(xué)生對(duì)應(yīng)用微信的PACS教學(xué)滿意度通過李克特量表進(jìn)行反饋，結(jié)果表明：絕大部分學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方式可以提高對(duì)眼眶影像學(xué)的興趣(96.97%)，并對(duì)這種教學(xué)形式(90.91%)和教學(xué)互動(dòng)(96.97%)感到非常滿意。所有學(xué)生(100.00%)都認(rèn)為這種教學(xué)形式是可以接受的。90.91%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)形式可以使眼眶病知識(shí)更容易被接受，且93.94%的學(xué)生對(duì)能提高了臨床診斷技能表示非常認(rèn)同。大部分學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)形式增強(qiáng)了對(duì)未來臨床工作的信心(75.76%)，并促進(jìn)了科研思維的培養(yǎng)(75.76%)。總體來說，所有學(xué)生(100.00%)均對(duì)這種教學(xué)模式感到非常滿意(表4)。

表4 教學(xué)滿意度李克特量表Table 4 Likert scale questionnaire on learner satisfaction

3 討論

本研究首次將基于微信的PACS教學(xué)模式應(yīng)用于眼眶專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化眼科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中。眼眶專業(yè)是眼科中比較復(fù)雜的專業(yè)，由于眼眶位置深，且與多個(gè)重要結(jié)構(gòu)毗鄰，因此CT、MRI等的影像學(xué)檢查，能協(xié)助多種眼眶疾病的鑒別診斷[13]，在眼眶病的診治中起著非常重要的作用。

眼眶影像學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性均很強(qiáng)的科學(xué)，學(xué)生不僅要具有豐富的理論知識(shí)，還需要具有分析圖像并進(jìn)行疾病診斷的能力。規(guī)培學(xué)生學(xué)習(xí)眼眶影像的主要途徑是通過模擬臨床工作和集體讀片的情景，觀察分析影像圖片，帶教老師根據(jù)學(xué)生對(duì)病例特點(diǎn)的分析，促進(jìn)學(xué)生理解和掌握?qǐng)D片特點(diǎn)，幫助學(xué)生完善知識(shí)體系。因此，PACS系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于包括眼眶等CT、MRI等影像學(xué)輔助檢查的教學(xué)當(dāng)中[14]，已成為當(dāng)今臨床及教學(xué)工作中不可或缺的工具[8]。

傳統(tǒng)的PACS教學(xué)模式形式仍然屬于“授課式”的單向灌輸式教學(xué)，作為聽眾的年輕醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生們學(xué)習(xí)比較被動(dòng)，缺乏主觀能動(dòng)性，師生之間的互動(dòng)較少，聽課后知識(shí)掌握程度并不高。同時(shí)，受硬件和軟件條件的限制，PACS教學(xué)必須在限定的場(chǎng)所進(jìn)行，因此PACS在教學(xué)培訓(xùn)中的使用仍然有限，常無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果[9]。培養(yǎng)期短且難度相對(duì)大的眼眶影像學(xué)的教學(xué)需要探索能引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮更多主觀能動(dòng)性的方法。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的進(jìn)步，微信已經(jīng)成為教學(xué)的重要輔助工具[15]，基于微信平臺(tái)的互動(dòng)使教學(xué)變得更有吸引力，通過微信群提前公布PACS系統(tǒng)挑選的經(jīng)典病例，使住院醫(yī)師能提前充分利用零碎時(shí)間進(jìn)行有效預(yù)習(xí)和學(xué)習(xí)，提高年輕醫(yī)生的教育依從性。此外，在微信小組中培養(yǎng)迅速的溝通、問答和評(píng)論，一定程度上可以在廣度和深度上有所拓展，可以調(diào)動(dòng)參與者的自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，提高住院醫(yī)師之間的熟悉度，建立和諧友好的師生關(guān)系，促進(jìn)教育持續(xù)發(fā)展。微信平臺(tái)讀片的時(shí)間、地點(diǎn)的靈活性是傳統(tǒng)PACS現(xiàn)場(chǎng)讀片教學(xué)不具有的。參與微信討論的醫(yī)生不再是一味地課堂灌輸式的被動(dòng)學(xué)習(xí)，可以通過討論和溝通迅速解決問題，相關(guān)內(nèi)容更加深刻，同時(shí)，他們可以依據(jù)自己的需求選擇感興趣的讀片方式和讀片病例，作為后續(xù)討論的材料，能增加學(xué)習(xí)興趣并且提高了學(xué)習(xí)效率，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。微信平臺(tái)讀片作為一種新生的移動(dòng)學(xué)習(xí)方式，確實(shí)具有一些傳統(tǒng)PACS現(xiàn)場(chǎng)讀片不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示：B組規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)效果，無論是客觀評(píng)價(jià)(專業(yè)理論及閱片技能考核)，還是主觀評(píng)價(jià)(李克特自評(píng)量表)，均較傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的A組規(guī)培醫(yī)生高。閱片技能考核中，B組規(guī)培醫(yī)生的判讀過程分析及結(jié)果分析的考試得分均明顯較對(duì)照組高，然而在影像學(xué)檢查的適應(yīng)證分析這一模塊的成績(jī)兩組間無明顯差異，這可能是此考查內(nèi)容以書本理論知識(shí)為主有關(guān)系。除了出科考核這一客觀評(píng)價(jià)外，學(xué)員的教學(xué)效果自評(píng)量表及滿意度也是評(píng)價(jià)教學(xué)效果的有益補(bǔ)充[16]。李克特自評(píng)量表從1932年發(fā)展至今，因其比同樣長(zhǎng)度的量表具有更高的信度，為多維度的復(fù)雜概念或態(tài)度的測(cè)量提供了一種方便的量化分析方法，影響力非常大[17]，因此被認(rèn)為是一種可靠的主觀評(píng)價(jià)方式。本研究利用李克特自評(píng)量表進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，B組規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)效果自評(píng)量表明顯優(yōu)于對(duì)照組，且所有學(xué)生(100.00%)均對(duì)這種教學(xué)模式感到非常滿意。因此，使用微信平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)具有成本低，可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，具有極大的推廣潛力。

微信有效整合了幾乎所有的媒體資源，例如文本、語音和視頻。同時(shí)，微信能集中許多知識(shí)平臺(tái)，具有便利性、社會(huì)性和開放性的優(yōu)點(diǎn)[18]，這使微信比起其他教學(xué)工具有著自身的優(yōu)越性[19]。微信能通過為住院醫(yī)師提供互動(dòng)，有效地促進(jìn)了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的交流，可以有效提高學(xué)習(xí)效率，對(duì)教學(xué)質(zhì)量有積極影響[19]。教師可以按照教學(xué)需要，不受PACS等的硬件限制，隨時(shí)上傳課程數(shù)據(jù)和視頻數(shù)據(jù)到微信平臺(tái)，學(xué)員也可以接收到并隨時(shí)、及時(shí)查看教學(xué)信息，同時(shí)在微信小組內(nèi)討論相關(guān)問題。參與的學(xué)員可以通過討論，及時(shí)進(jìn)行溝通及解決學(xué)術(shù)問題，提高參與程度，有利于提高教學(xué)質(zhì)量質(zhì)量。此外，由于微信可操作性強(qiáng)，普及率高，時(shí)效性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，因此學(xué)員可以快速接收老師提供的信息，這提高了師生之間溝通的效率[20]。

然而這種微信互動(dòng)的學(xué)習(xí)形式也存在一些需要注意的地方。首先，由于信息能長(zhǎng)時(shí)間保存在手機(jī)上，容易讓學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)依賴心理，認(rèn)為對(duì)于當(dāng)下不明白的知識(shí)還可以重新再學(xué)，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降；同時(shí)，微信存在于智能手機(jī)等電子產(chǎn)品中，不可避免地受到產(chǎn)品的娛樂功能影響，易使同學(xué)注意力分散，對(duì)學(xué)生的自律性提出了較高的要求。

綜上，基于微信的PACS教學(xué)模式在眼眶科規(guī)培醫(yī)生中的應(yīng)用相比傳統(tǒng)的PACS教學(xué)模式，能顯著提高教學(xué)教學(xué)效果和滿意度，提高綜合評(píng)估結(jié)果，提高教學(xué)質(zhì)量。這種教育模式開辟了新的教學(xué)方法，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，將“使要我學(xué)”變成“我要學(xué)”，值得廣泛推廣。

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