柯婉儀，周敏，蔡樂琪 綜述 萬鵬霞 審校

(中山大學附屬第一醫(yī)院眼科，廣州 510080)

慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease，cGVHD)是同種異體造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)之后最常見的長期并發(fā)癥，涉及組織炎癥和纖維化改變，通常會導致永久性器官功能障礙[1-3]。cGVHD的主要靶器官是眼睛、肝、皮膚、肺、胃腸道、口腔[1]，其中眼部受累的發(fā)生率大于50%[4-5]，通常在異基因造血干細胞移植后6個月至3年內出現[5-7]。眼部GVHD可影響眼睛的所有部位，其中眼表最常受累[6]。T細胞介導的炎癥反應以及隨后發(fā)生的免疫級聯反應會導致眼表的炎癥細胞浸潤和腺體纖維化，引起淚液成分的改變、淚膜不穩(wěn)定，進而導致眼表損害[1,4]。干眼或干燥性角膜結膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)是慢性眼部GVHD最常見的表現[8-9]，其癥狀包括畏光、視物模糊、眼干、眼癢和眼部異物感等[8-9]。在嚴重患者中，由于角膜或眼內并發(fā)癥，最終可能導致永久性視力喪失，嚴重影響患者的生活質量[7,10]。

慢性眼部GVHD的治療旨在緩解干眼癥狀，持續(xù)控制炎癥并防止組織的不可逆損傷[11]，需要多種治療方式協(xié)同實現。傳統(tǒng)的藥物治療主要包括使用人工淚液、血清類制劑、抗炎藥物等；物理治療包括加強瞼板腺護理以改善瞼板腺功能、佩戴接觸鏡緩解淚液蒸發(fā)等緩解措施；手術治療包括封閉淚點以延長淚液在眼表的停留時間、利用移植物重建眼表等。近年來，隨著對眼部移植物抗宿主病發(fā)病機制的深入研究，許多新的治療藥物和治療靶點不斷涌現。本文主要論述了近年來慢性眼部GVHD在藥物治療、物理治療、手術治療方面的研究進展。

1 藥物治療

1.1 人工淚液

頻繁使用不含防腐劑和磷酸鹽的人工淚液進行局部潤滑是慢性眼部GVHD的一線治療[12-13]。對于輕度干眼，可選擇黏稠度較低的人工淚液，對于中重度干眼，可選擇黏稠度較高的人工淚液或眼用凝膠、眼膏以延長藥物在眼表的停留時間[14-15]。

1.2 促淚液分泌劑

眼表上皮細胞產生和分泌黏蛋白，糖基化的黏蛋白有助于維持淚膜，保持眼表濕潤以及防止病原體黏附和入侵[16]。研究[17]發(fā)現：在眼部GVHD小鼠模型中，黏蛋白水平明顯降低，糖基化程度顯著減少。瑞巴派特和地夸磷索通過促進黏蛋白分泌從而穩(wěn)定淚膜，改善干燥引起的角膜損傷，此外，地夸磷索還能夠促進淚液的分泌[18-20]。兩者已成功顯現出對慢性GVHD相關干眼的治療效果[17,21-22]。

1.3 血清類制劑

近幾十年來，血源性滴眼液已被廣泛應用于包括眼部GVHD在內的各種眼表疾病的治療中。人類血清成分與淚液相似，包含多種生長因子、細胞因子、維生素A和免疫球蛋白等，其中一些成分的濃度高于其在天然淚液中的濃度，因此，用血清制成的滴眼液除了能夠潤滑眼表，還可以促進眼表上皮細胞的增殖、遷移和分化，從而維持角膜和結膜的完整性[23-27]。在制備自體血清滴眼液(autologous serum eye drops，ASED)時，患者的外周血清可能含有高濃度的促炎癥細胞因子，局部應用可能增加眼表炎性反應。此外，全身或血管情況較差的患者可能無法獲得血液樣品[28-30]。同種異體外周血血清或臍帶血血清滴眼液可作為ASED的替代方案，其中臍帶血血清的生長因子含量高于外周血血清，是一種強大的生物補充劑來源[31-32]。然而，使用同種異體血清具有傳播血源性疾病和發(fā)生過敏反應的風險，還必須考慮使用同種異體血清的倫理和法律問題[30]。近年來，各種血小板制劑如富生長因子血漿和血小板裂解物在眼表疾病中的使用有所增加。相比AS，血小板制劑中含有更高水平的生長因子和更低水平的促炎介質，因此，其在加速眼表損傷的愈合和減輕眼表炎癥方面比AS更有效[33-38]。已有前瞻性研究證明了富生長因子血漿滴眼液、血小板裂解物滴眼液治療慢性眼部GVHD的長期安全性和有效性[33,36-37]。

1.4 抗炎藥物

基于炎癥在眼部GVHD發(fā)病過程中的關鍵作用，多種抗炎藥物已被用于治療慢性眼部GVHD患者。盡管局部使用皮質類固醇能夠減輕眼表炎癥并改善干眼的體征和癥狀[39]，但長期使用皮質類固醇所帶來的諸如眼內壓升高和白內障、青光眼和感染性角膜炎等并發(fā)癥限制了其在臨床上的使用[13]。此外，有研究[40]表明：與非GVHD相關的干眼患者相比，GVHD相關干眼患者對局部類固醇治療反應較差。

目前已研發(fā)出許多能夠克服皮質類固醇毒副作用的免疫抑制劑作為慢性眼部GVHD的抗炎藥物。環(huán)孢素A(cyclosporin A，CsA)通過抑制鈣調神經磷酸酶介導的T淋巴細胞活化并下調炎性細胞因子的表達，減輕結膜和淚腺的炎性浸潤，從而增加結膜杯狀細胞密度，改善淚液分泌，并促進眼表上皮細胞的更新[41-42]。對于常規(guī)潤滑劑和局部類固醇治療無效的慢性眼部GVHD患者，局部應用0.05%CsA可改善患者的干眼癥狀、增加基礎淚液的分泌以及促進角膜損傷修復[43]。另一種鈣調神經磷酸酶抑制劑——他克莫司的作用機制與CsA相似，具有免疫抑制效力更強、患者耐受性更好等優(yōu)點，可能適用于對CsA局部或全身不耐受的眼部GVHD患者[44-46]。細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)與淋巴細胞功能相關抗原-1(lymphocyte function associated antigen-1，LFA-1)的相互作用與同種異體反應性淋巴細胞向GVHD靶器官的轉運、T細胞的激活以及隨后的免疫細胞介導的組織損傷有關[47]。立他司特是一種小分子整合素拮抗劑，通過阻斷LFA-1與ICAM-1的結合抑制T淋巴細胞介導的炎癥[48-50]。在一項對18名慢性眼部GVHD患者的回顧性隊列研究[49]中，立他司特滴眼液治療導致8名患者的癥狀有所改善，其余10名患者保持癥狀穩(wěn)定。立他司特在眼部GVHD中的療效仍有待觀察。

近年來針對其他靶點的抗炎藥物也在研發(fā)中。Janus激酶(Janus kinase，JAK)與脾酪氨酸激酶(spleen tyrosine kinase，SYK)在T細胞活化和炎癥中發(fā)揮關鍵作用，JAK和SYK抑制劑抑制同種異體反應性和自身反應性T細胞用于治療全身性GVHD[51-52]。一項II期臨床試驗[53]證明了新型JAK/SYK聯合抑制劑R348滴眼液可以有效治療嚴重慢性眼部GVHD患者的角膜上皮損傷。結膜下注射間充質干細胞(mesenchymal stromal cells，MSCs)除了有效減輕小鼠角膜中的T淋巴細胞浸潤、減少炎癥細胞因子的表達外，還能夠抑制眼部GVHD誘導的角膜鱗狀化生，提示MSCs的局部應用可作為慢性眼部GVHD患者的一種新的治療選擇[54]。

隨著中性粒細胞在眼部GVHD中的病理生理作用的發(fā)現，針對減少眼表中性粒細胞及其細胞外產物從而治療眼部GVHD的新型生物療法也在開發(fā)中。中性粒細胞胞外殺菌網絡(neutrophil extracellular traps，NETs)促進眼部GVHD的病理變化，包括角膜上皮病變、結膜瘢痕形成、瞼板腺損傷和眼表炎癥，An等[55-56]通過動物實驗和早期臨床試驗初步證明肝素滴眼液、重組脫氧核糖核酸酶滴眼液可通過降解NETs來減輕眼部GVHD。Kwon等[57]研究證明人類免疫球蛋白滴眼液可通過抑制促炎性細胞因子釋放和NETs的產生減輕慢性眼部GVHD相關的干眼癥狀。

1.5 抗纖維化藥物

除免疫細胞介導的慢性炎癥外，眼表纖維化是cGVHD的另一個突出的病理特征[4-5]，近年來抗纖維化的新型藥物也正在研發(fā)中。導管周圍區(qū)域是cGVHD患者淚腺纖維化的主要部位，成纖維細胞在此活化并合成熱休克蛋白47(heat shock protein 47，HSP47)和I型、III型膠原蛋白，抑制HSP47的表達后體內和體外的膠原蛋白合成減少[58]。Ohigashi等[58]研究發(fā)現：使用攜帶HSP47siRNA的維生素A偶聯脂質體滴眼液治療淚腺纖維化的cGVHD小鼠，能夠使小鼠淚液分泌增加，淚腺纖維化程度改善，證明HSP47有望成為慢性眼部GVHD治療的新靶點。重鏈透明質酸-正五聚蛋白3(heavy chain-hyaluronan/pentraxin 3，HC-HA/PTX3)是從人羊膜純化的復合物，已知具有抗炎和抑制疤痕形成的作用[59]。結膜下注射HC-HA/PTX3可以抑制慢性GVHD小鼠模型的淚腺和結膜中炎性細胞的浸潤和纖維化，提示HC-HA/PTX3可能作為治療慢性眼部GVHD的一種更有效的選擇[59]。腸道微生物群與全身免疫系統(tǒng)之間存在關聯，因此使用抗生素治療cGVHD的研究也在進行中[60-61]。口服慶大霉素能顯著減輕cGVHD小鼠的眼部表現和GVHD靶向器官中的炎癥細胞浸潤和纖維化[62]。未來還需前瞻性實驗確認這些藥物對慢性眼部GVHD患者的作用。

1.6 其他藥物

研究[63-64]顯示：存在瞼板腺炎性反應的患者可局部使用1.5%阿奇霉素滴眼液、口服營養(yǎng)補充劑Omega-3脂肪酸或者四環(huán)素類抗生素，減輕炎性反應，改善腺體分泌功能，增加淚膜穩(wěn)定性，從而改善干眼的體征和癥狀。

2 物理治療

對于存在瞼板腺功能障礙的慢性眼部GVHD患者，積極進行瞼緣清潔、定期熱敷、瞼板腺按摩等物理治療有助于瞼脂排泄，改善腺體功能[3]。目前市場上出現各種加熱裝置，如熱脈動治療、強脈沖光治療可持續(xù)改善瞼板腺功能并緩解干眼癥狀[65-69]。

對于患有持續(xù)性上皮缺損或角膜變薄的患者，佩戴軟性角膜繃帶鏡有助于穩(wěn)定淚膜，促進角膜愈合，有效改善患者的眼部癥狀[70-71]。軟性角膜繃帶鏡獲取方便且價格便宜，可作為眼部GVHD患者的首選鏡片，但是對于嚴重干眼的患者治療效果不佳[70,72]。大直徑的鞏膜鏡與角膜之間形成淚液庫，可以延長淚液的潤滑時間，保護角膜免受眼瞼的機械摩擦，以及有助于形成均勻的屈光面，從而實現最佳的光學負荷，優(yōu)化視力[72-74]。但鞏膜鏡的生產成本較高、配制時間較長，且只在少數地區(qū)可以獲取[70]。此外，角膜水腫或內皮功能障礙是鞏膜鏡治療的并發(fā)癥和禁忌證，使用鞏膜鏡片期間應監(jiān)測角膜內皮功能[74-76]。

3 手術治療

當藥物以及其他治療方法無法緩解病情時需采用手術進行治療。淚點封閉是眼部GVHD相關干眼的輔助治療之一，通過抑制淚液排出使眼表保持濕潤，改善干眼癥狀和體征[77-79]。由于患者淚點上皮下纖維化，與非GVHD相關的干眼患者相比，GVHD相關干眼患者的淚點塞保留率更低[77]。對于反復發(fā)生淚點再通或淚點塞脫落的患者，可使用熱燒灼法進行永久封閉淚點[80-82]。

嚴重的干眼患者可行臨時或長期瞼緣縫合術以減少眼表暴露[83]。發(fā)生持續(xù)角膜上皮缺損或角膜潰瘍、角膜穿孔范圍較小的患者可進行羊膜移植，羊膜作為角膜上皮細胞的支架，含有多種抗炎和營養(yǎng)因子，可抑制炎癥并促進角膜上皮快速愈合，防止進一步的角膜穿孔[84-85]。此外，羊膜來源的細胞具有強烈的免疫抑制特性，能夠預防嚴重眼部GVHD的復發(fā)[85]。對于角膜穿孔較大(＞3 mm)或難治性角膜潰瘍的眼部GVHD患者建議行角膜移植術[86]。若患眼持續(xù)存在炎癥或角膜新生血管，穿透性角膜移植術后發(fā)生植片融解、二次穿孔、移植免疫排斥反應等嚴重并發(fā)癥的風險增加，總體預后較差[85,87-88]。板層角膜移植術顯著降低移植排斥的風險[89]。在羊膜上擴增的自體或同種異體角膜緣干細胞可用于角膜緣干細胞缺乏癥的眼部GVHD患者重建角膜[90-91]。同種異體角膜緣干細胞移植同樣具有較高的移植排斥風險[87]。近年來有研究[90,92-93]報道了移植來自同一造血干細胞供體的角膜緣干細胞或結膜干細胞能夠成功恢復眼表，并且能建立長期的免疫耐受，無需進行全身免疫抑制治療。同時也有研究[94]發(fā)現人類口腔黏膜干細胞表達與角膜上皮細胞相關的標志物，具有向角膜上皮細胞分化的潛力，可能成為角膜置換的材料。

4 結語

慢性眼部GVHD相關干眼是allo-HSCT術后并發(fā)癥中不可忽視的一部分，有必要對其進行干預，以減輕患者眼部不適，改善患者生活質量，避免嚴重的并發(fā)癥。盡管慢性眼部GVHD的治療依舊具有挑戰(zhàn)性，但是近年來在其藥物治療、物理治療、手術治療方面均發(fā)展出許多新的治療選擇，以期在提高療效的同時減少不良反應的發(fā)生。未來應進行更多的研究，以確認這些方法的長期安全性和有效性，為慢性眼部GVHD干眼患者提供更有效的治療選擇。

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