夏曉天 胡帆 蘭曉莉 曹國祥 曹衛(wèi)

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，分子影像湖北省重點實驗室，武漢 430022；2 洪湖市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，洪湖 433299

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO）又稱Graves 眼?。℅raves' ophthalmopathy, GO），屬于浸潤性突眼，是一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病率約為42.2/100 萬，其中有20.1%的患者同時伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，發(fā)病高峰年齡為40～60 歲，女性發(fā)病率明顯高于男性，男女比例為1∶3.9，患者長期處于因眼球突出所致容貌改變和因復(fù)視造成的視力受損的痛苦中，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-3]。筆者通過分析2 例患者99Tcm-DTPA SPECT/CT 眼眶顯像的不同結(jié)果探討其在TAO 活動期評估中的應(yīng)用價值。

1 患者資料

病例1 為男性患者，50 歲，雙眼突出半年，視力下降4 個月余，伴畏光、流淚，復(fù)視明顯。甲狀腺功能亢進(jìn)1 年余，目前甲狀腺激素水平處于正常范圍，此次在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院門診檢查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)及甲狀腺功能三項，結(jié)果無明顯異常。眼科檢查結(jié)果：左眼裸眼視力0.5，矯正視力0.8，右眼裸眼視力0.5，矯正視力0.6；左眼眼壓28 mmHg（1 mmHg≈133 Pa），右眼26 mmHg；眼距105 mm；左眼突眼度21 mm，右眼20 mm；雙眼復(fù)視；眼球運動各方向受限；左眼臨床活動性評分（clinical activity score，CAS）6 分，右眼5 分?；颊咴谠\斷為TAO 后次日行眼眶99Tcm-DTPA SPECT/CT 顯像，以進(jìn)一步明確患者是否處于TAO 活動期，結(jié)果顯示：雙側(cè)上、下及內(nèi)直肌肌腹明顯增粗，眼外肌可見顯像劑分布，其中，雙側(cè)下、內(nèi)直肌明顯濃聚，雙側(cè)上直肌輕度濃聚。鼻咽部可見顯像劑明顯彌散性濃聚影。各眼外肌顯像劑攝取比值（uptake ratio, UR）分別為左側(cè)內(nèi)直肌6.9、右側(cè)內(nèi)直肌5.9、左側(cè)外直肌3.9、右側(cè)外直肌3.2、左側(cè)上直肌4.8、右側(cè)上直肌4.1、左側(cè)下直肌7.5、右側(cè)下直肌6.5、左側(cè)上斜肌4.4、右側(cè)上斜肌4.5（圖1）。根據(jù)其影像學(xué)結(jié)果給出的診斷意見為雙側(cè)下及內(nèi)直肌符合TAO 活動期改變。隨后患者行口服糖皮質(zhì)激素治療，治療后隨訪半年，患者TAO 病情穩(wěn)定。

圖1 甲狀腺相關(guān)性眼病患者（男性，50 歲）眼眶的99Tcm-DTPA SPECT/CT 顯像圖 雙側(cè)下及內(nèi)直肌肌腹明顯增粗，顯像劑攝取明顯增強(qiáng)，符合甲狀腺相關(guān)性眼病炎癥活動期改變。A、B、C 分別為眼眶冠狀面、矢狀面、橫斷面，每排從左至右依次為CT、SPECT 及SPECT/CT 融合圖。DTPA：二亞乙基三胺五乙酸；SPECT：單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)；CT：計算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 1 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital images in patient with thyroid associated ophthalmopathy（male, 50 years old）

病例2 為男性患者，49 歲，雙眼流淚不適半月余，雙側(cè)眼球突出，復(fù)視明顯，此次在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院門診檢查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)及甲狀腺功能三項，結(jié)果無明顯異常。眼科檢查結(jié)果：左眼裸眼視力1.0，右眼裸眼視力1.0；左眼眼壓15 mmHg，右眼16 mmHg；眼距102 mm；左眼突眼度15 mm，右眼17 mm；雙眼復(fù)視；眼球運動上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)受限；CAS 評分：左眼3 分，右眼7 分。門診后次日行眼眶99Tcm-DTPA SPECT/CT 顯像，結(jié)果顯示：眼外肌可見顯像劑輕度分布，右眼上直肌及外直肌增粗，雙眼球結(jié)膜及鼻咽部可見顯像劑彌散性濃聚影。各眼外肌顯像劑UR 分別為左側(cè)內(nèi)直肌2.3、右側(cè)內(nèi)直肌3.5、左側(cè)外直肌2.7、右側(cè)外直肌3.0、左側(cè)上直肌1.4、右側(cè)上直肌2.8、左側(cè)下直肌2.9、右側(cè)下直肌3.2（圖2）。影像學(xué)診斷結(jié)果考慮為右眼上直肌及外直肌TAO 非活動期改變?；颊邫z查后6 個月內(nèi)分2 次行右眼眼眶減壓術(shù)，術(shù)后隨訪半年，患者突眼明顯改善。

圖2 甲狀腺相關(guān)性眼病患者（男性，49 歲）眼眶的99Tcm-DTPA SPECT/CT 顯像圖 右側(cè)上直肌及外直肌增粗，顯像劑攝取未見明顯增強(qiáng)，考慮甲狀腺相關(guān)性眼病非活動期改變。A、B、C 分別為眼眶冠狀面、矢狀面、橫斷面，每排從左至右依次為CT、SPECT 及SPECT/CT 融合圖。DTPA：二亞乙基三胺五乙酸；SPECT：單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)；CT：計算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 2 99Tcm-DTPA SPECT/CT orbital images in patient with thyroid associated ophthalmopathy（male, 49 years old）

2 討論

2016 版歐洲甲狀腺協(xié)會和（或）歐洲GO 專家組GO 眼病管理指南繼續(xù)沿用2008 版共識中的標(biāo)準(zhǔn)來評估TAO 的活動性，將TAO 按活動性分為活動期和非活動期[1]。兩者治療方案有著明顯的不同：對處于活動期的患者，按照指南推薦應(yīng)予以激素、免疫抑制劑和（或）放療，以控制TAO 病情迅速發(fā)展引起的視力快速下降，避免視力永久性損傷；而對于非活動期的患者，病情趨于穩(wěn)定，藥物治療效果不佳，主要采用開眶減壓等手術(shù)治療[1]。目前，TAO常用的評估方法為CAS 標(biāo)準(zhǔn)，以下7 項每1 項計1 分，出現(xiàn)3 項以上為活動期TAO，否則為非活動期，計分分?jǐn)?shù)越高，活動度越高：（1）自發(fā)性球后疼痛；（2）眼球轉(zhuǎn)動時誘發(fā)疼痛；（3）眼瞼充血；（4）結(jié)膜充血；（5）淚阜或皺襞腫脹；（6）眼瞼腫脹；（7）結(jié)膜水腫[3]。然而，TAO 活動期與非活動期患者的臨床表現(xiàn)均多樣化，輕度的可表現(xiàn)為眼干、流淚、局部刺激或輕度的眼瞼收縮，中重度也可以表現(xiàn)為明顯的眼球突出癥、復(fù)視、視神經(jīng)受壓等[4-5]，其中，輕中度患者臨床表現(xiàn)有部分重疊，單純使用CAS 不易鑒別，診斷具有一定主觀性。

本研究中的2 例患者均為眼球突出伴雙眼復(fù)視，其雙眼臨床CAS 均為活動期，嚴(yán)重期分級為輕度和中度，但是SPECT/CT 顯像眼肌攝取99Tcm-DTPA 的程度以及UR 不盡相同，對患者重新分期、更新治療方案后，最終2 例患者的臨床預(yù)后良好。99Tcm-DTPA SPECT/CT顯像主要利用TAO 局部炎癥細(xì)胞對DTPA 的非特異性攝取為原理，以視覺分析結(jié)合測量眼外肌肌腹99Tcm-DTPA 攝取值與同側(cè)視神經(jīng)水平枕葉腦組織顯像劑UR 進(jìn)行診斷，進(jìn)而對TAO 活動期與非活動期進(jìn)行劃分。與之前已發(fā)表文獻(xiàn)中采用的評價方式（眼眶與枕骨ROI 攝取比、眼眶與顳葉ROI 攝取比、眼眶ROI 平均攝取值等）相比[6-7,8-9]，本研究的評價方式更為簡便，既保證了客觀性，又具有較強(qiáng)的操作性。

Szumowski 等[9]發(fā)現(xiàn)，99Tcm-DTPA SPECT/CT 眼眶顯像較CAS 對非活動性TAO 有著更高的陰性預(yù)測值（89%對56%），與本報告病例2 的結(jié)果相似。自2002 年Galuska等[10]首次將99Tcm-DTPA 用于TAO 的評估已有近20 年的時間，隨后國內(nèi)外也陸續(xù)有研究結(jié)果證實其可用于TAO 活動期與非活動期的評價[4-5,8-9]。然而，99Tcm-DTPA SPECT/CT眼眶顯像檢查的流程、結(jié)果分析及判定亦未形成共識。本中心將繼續(xù)積累病例，進(jìn)一步明確99Tcm-DTPA攝取值以及UR 與TAO 活動期的相關(guān)性，以期獲得更加簡便易行的影像學(xué)檢查方法，早期、無創(chuàng)、客觀地對TAO活動期進(jìn)行評價，并建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化采集及結(jié)果分析共識。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 夏曉天負(fù)責(zé)病例的收集、論文的撰寫；胡帆負(fù)責(zé)分析病例采集條件、處理原始圖像；蘭曉莉、曹衛(wèi)負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)、論文的設(shè)計和修改；曹國祥負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)、論文的修改