易婉婉 袁雪宇 蔡海東 劉瑾 張倩 范 素云 呂中偉

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200072

131I 治療作為DTC 術(shù)后重要的靶向治療手段，可清除殘存甲狀腺組織中的微小癌灶，降低復(fù)發(fā)率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有效改善患者預(yù)后[1-2]。131I 釋放的γ 射線會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成放射性污染，對(duì)醫(yī)護(hù)及陪護(hù)人員也會(huì)造成輻射損傷，因此131I 治療后必須對(duì)患者進(jìn)行放射性隔離防護(hù)[3]。輻射防護(hù)是放射性核素治療中不可或缺的一部分，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院規(guī)定了固定統(tǒng)一的輻射隔離時(shí)間，導(dǎo)致部分患者隔離時(shí)間長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。鑒于此，本研究采用放射性核素治療監(jiān)護(hù)機(jī)器人（又稱為智能陪護(hù)機(jī)器人）測(cè)量輻射隔離患者的輻射劑量，探究131I 治療DTC 術(shù)后患者全身輻射劑量代謝的影響因素，為其輻射防護(hù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年4 至9 月于3 家三甲醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科住院的72 例DTC 術(shù)后患者[其中男性27 例、女 性45 例，年 齡15～75（42.79±14.23）歲]的臨床資料，其中同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院23 例、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院24 例、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有自主能力的核醫(yī)學(xué)科隔離病房住院患者，能夠配合完成本次臨床試驗(yàn)；（2）甲狀腺全切術(shù)后首次進(jìn)行131I 清甲治療且TNM分期為Ⅰ期；（3）患者年齡15～75 歲，性別不限；（4）自愿參與本次臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次進(jìn)行131I 治療；（2）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）認(rèn)知障礙；（4）失聰；（5）患有嚴(yán)重感染性疾?。唬?）嚴(yán)重心率不齊；（7）不合作或存在（自）攻擊行為（如短暫的精神病綜合征）；（8）研究者認(rèn)為因其他原因不適宜參與本次臨床試驗(yàn)者。根據(jù)患者服用131I 后48 h 的全身輻射劑量是否達(dá)到安全值（23.30 μSv/h）將患者分為2 組：安全組（48 h 全身輻射劑量≤23.30 μSv/h）和危險(xiǎn)組（48 h 全身輻射劑量>23.30 μSv/h）。本研究獲得同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的審批（審批號(hào)：SHSYIEC-4.0/18-18/01）。

1.2 采集方法

本研究采用多中心設(shè)計(jì)方法，收集患者以下信息，包括年齡、性別、體重、2 h 攝碘率[攝碘率=（甲狀腺計(jì)數(shù)率?本底計(jì)數(shù)率）/（標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)率?本底計(jì)數(shù)率）×100%]、24 h 攝碘率、血清游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、TSH、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）水平、甲狀腺超聲提示是否存在甲狀腺殘留組織（簡(jiǎn)稱超聲殘甲）等。所有患者首次進(jìn)行清甲治療采用固定131I（上海欣科醫(yī)藥有限公司）治療劑量（3.7×109Bq）；智能陪護(hù)機(jī)器人分別在服藥前和服用131I 后24、48、72 h 檢測(cè)患者的全身輻射劑量，具體方法：智能陪護(hù)機(jī)器人對(duì)入組患者進(jìn)行人臉識(shí)別并存檔，在距離患者體部1 m 處測(cè)量輻射劑量，每例患者測(cè)量3 次后取平均值，扣除本底后為最終測(cè)量結(jié)果并保存。智能陪護(hù)機(jī)器人測(cè)量?jī)x器為德國(guó)COLIY 公司生產(chǎn)的900 型核輻射檢測(cè)儀，儀器經(jīng)過(guò)上海市計(jì)量測(cè)試技術(shù)研究院檢測(cè)校準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)（方差齊）；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（IQR）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。對(duì)各變量進(jìn)行單因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析并繪制ROC曲線，評(píng)估其最佳臨界值及診斷效能，多因素Logistic 回歸分析中的變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α納入=0.05、α剔除=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

由圖1 可見(jiàn)，131I 治療DTC 術(shù)后患者全身輻射劑量在服藥后24 h時(shí)達(dá)到最高，之后逐漸下降，在48 h 時(shí)接近安全值（23.30 μSv/h）。

圖1 131I 治療分化型甲狀腺癌術(shù)后72 例患者全身輻射劑量變化的趨勢(shì)圖Figure 1 Variation trend of whole body radiation dose in 72 postoperative patients with differentiated thyroid cancer after iodine-131 treatment

2.2 單因素分析

由表1 可知，安全組患者32 例、危險(xiǎn)組患者40 例；危險(xiǎn)組2 h 攝碘率、24 h 攝碘率、FT3和FT4水平均高于安全組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；危險(xiǎn)組Tg 水平各量級(jí)分布與安全組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）；危險(xiǎn)組存在超聲殘甲的患者多于安全組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）；2 組患者的性別、年齡、TgAb 水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 2 組131I 治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者全身輻射劑量代謝影響因素的單因素分析結(jié)果Table 1 Univariate analysis results of influencing factors of whole body radiation dose metabolism in 2 groups of postoperative patients with differentiated thyroid cancer after iodine-131 treatment

2.3 多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistics 回歸分析結(jié)果顯示，24 h 攝碘率[OR=1.27(95%CI：1.03～1.57)]和Tg 水平[OR=2.51(95%CI：1.21～5.20)]對(duì)全身輻射劑量代謝有影響（P=0.03、0.01），24 h 攝碘率和Tg 水平越高的患者其48 h 全身輻射劑量達(dá)到安全水平的可能性越低。

2.4 聯(lián)合指標(biāo)的診斷效能

根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果建立24 h 攝碘率+Tg 水平（聯(lián)合指標(biāo)）診斷的預(yù)測(cè)公式：y=?2.49+0.24×24 h 攝碘率+0.92×Tg 水平。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合指標(biāo)的診斷效能明顯優(yōu)于其他單一指標(biāo)（圖2）。由表2 可知，聯(lián)合指標(biāo)的AUC為0.76（95%CI：0.65～0.87）、靈敏度為94.87%、特異度為46.88%、最佳臨界值為?0.71，當(dāng)患者的聯(lián)合指標(biāo)>?0.71 時(shí)，則認(rèn)為該患者處于危險(xiǎn)期還需要繼續(xù)留院觀察；反之，則認(rèn)為患者處于安全期可解除隔離。

表2 不同指標(biāo)對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后患者131I 治療后48 h 全身輻射劑量診斷的最佳臨界值及效能Table 2 The optimal critical value of various indicators for the diagnosis of whole body radiation dose 48 h after iodine-131 treatment in postoperative patients with differentiated thyroid cancer

圖2 不同指標(biāo)對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后患者131I 治療后48 h 全身輻射劑量預(yù)測(cè)的受試者工作特征曲線 Tg 為甲狀腺球蛋白；FT3 為游離三碘甲腺原氨酸；FT4 為游離甲狀腺素Figure 2 Receiver operating characteristic curve of various indicators for the prediction of total body radiation dose 48 h after iodine-131 treatment in postoperative patients with differentiated thyroid cancer

3 討論

甲狀腺癌為臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多數(shù)起源于人甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞[4-5]。甲狀腺癌常見(jiàn)的外科治療方式為甲狀腺全切除術(shù)和次全切除術(shù)。但因人體甲狀腺的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，甲狀腺癌切除術(shù)后易導(dǎo)致甲狀腺組織的部分殘留，這是部分甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一[6]。

對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行131I治療，能夠顯著降低甲狀腺癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[7]。131I是碘的放射性同位素，是核裂變的產(chǎn)物（人工放射性核素），其物理半衰期為8 d，將其應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療，已取得了顯著的臨床療效[8-9]。但是131I 釋放的γ 射線具有較強(qiáng)的穿透能力，其會(huì)對(duì)密切接觸人員造成輻射損傷，同時(shí)也會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成放射性污染。根據(jù)我國(guó)放射防護(hù)的相關(guān)規(guī)定：進(jìn)行131I 治療后，患者體內(nèi)放射性活度< 400 MBq 才可解除輻射隔離[10]。然而，在隔離病房的實(shí)際工作中，人工定時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)殘留的放射性活度較為困難。為適應(yīng)核醫(yī)學(xué)科隔離病房特殊治療、護(hù)理和輻射防護(hù)的要求，研究者通過(guò)對(duì)自主移動(dòng)技術(shù)、感知技術(shù)、人機(jī)交互技術(shù)及云服務(wù)等核心技術(shù)的研發(fā)，結(jié)合核醫(yī)學(xué)科病房的實(shí)際需求，集成了如血壓計(jì)、體溫計(jì)、核輻射儀、紅外熱成像儀等相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，搭建了智能醫(yī)療服務(wù)機(jī)器人平臺(tái)，重點(diǎn)解決了機(jī)器人在醫(yī)院病房復(fù)雜場(chǎng)景下完成精細(xì)工作的技術(shù)難題[11-12]。目前，智能陪護(hù)機(jī)器人在核醫(yī)學(xué)科病房中可輔助醫(yī)護(hù)人員完成部分護(hù)理工作，減少了醫(yī)護(hù)人員與131I 治療患者的接觸時(shí)間，同時(shí)機(jī)器人能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)殘留的輻射劑量，使醫(yī)護(hù)人員為患者制定個(gè)體化隔離方案成為可能[12-13]。

關(guān)于131I 治療DTC 和良性甲狀腺疾病患者的輻射劑量代謝影響因素的研究結(jié)果不盡相同。Remy 等[14]發(fā)現(xiàn)，36 例接受重組人TSH治療的甲狀腺癌患者131I 的半衰期（10.5 h）比218 例停用TSH 的患者131I 的半衰期（15.7 h）短31%，同時(shí)該研究結(jié)果還顯示，131I 的半衰期與人種、性別無(wú)關(guān)，但與治療次數(shù)、是否轉(zhuǎn)移及Tg 水平有關(guān)。本研究中納入患者均為首次接受131I 清甲治療，結(jié)果顯示131I 半衰期與性別無(wú)關(guān)但與Tg 水平有關(guān)，這與Remy 等[14]的研究結(jié)果部分一致。Halstenberg等[15]認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素對(duì)131I 的半衰期無(wú)明顯影響。而Hautzel 等[16]的研究結(jié)果表明，甲狀腺代謝狀態(tài)、抗甲狀腺藥物、促甲狀腺素受體抗體水平和糖皮質(zhì)激素對(duì)131I 半衰期具有獨(dú)立的顯著影響；與甲狀腺功能亢進(jìn)癥相比，甲狀腺毒癥和甲狀腺功能減退癥患者的131I 半衰期縮短；高劑量的抗甲狀腺藥物、高促甲狀腺素受體抗體水平和糖皮質(zhì)激素治療以劑量依賴性方式縮短了131I 的半衰期。Berg 等[17]認(rèn)為在不同甲狀腺疾?。ǜ窭追蛩共』蛑卸拘越Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫）中，131I 治療的半衰期存在很大差異；用抗甲狀腺藥物預(yù)處理后，131I 的半衰期較短。Al-Jabri等[18]的研究結(jié)果表明，甲狀腺良性疾病對(duì)131I 的攝取具有明顯的性別差異。而本研究結(jié)果顯示，131I治療DTC 術(shù)后患者全身輻射劑量代謝的影響因素中無(wú)性別因素，但24 h 攝碘率和Tg 水平在2 組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jin 等[19]則認(rèn)為，24 h 攝碘率是與131I 半衰期相關(guān)的唯一重要因素。

本研究結(jié)果顯示，2 h 攝碘率、24 h 攝碘率、FT3、FT4、Tg 水平越高，患者體內(nèi)131I 的清除速率越慢，這與Yu 等[20]的研究結(jié)果一致。另外，本研究結(jié)果還顯示，存在超聲殘甲的患者體內(nèi)131I 的清除速率也較慢。本研究得出了131I 治療DTC 術(shù)后患者體內(nèi)131I 殘留輻射劑量與24 h 攝碘率、Tg 水平的關(guān)系式，通過(guò)此公式可以簡(jiǎn)單快速地對(duì)131I 治療DTC 術(shù)后患者全身輻射劑量進(jìn)行計(jì)算。

綜上，本研究通過(guò)對(duì)131I 治療DTC 術(shù)后患者全身輻射劑量代謝的影響因素的分析，得出了患者131I 治療后48 h 的全身輻射劑量的預(yù)測(cè)模型，該模型計(jì)算簡(jiǎn)單且具有較高的診斷效能，能夠準(zhǔn)確識(shí)別劑量安全的患者，減少非必要的隔離觀察帶來(lái)的就醫(yī)成本的增加和醫(yī)療資源的消耗，值得臨床推廣應(yīng)用。但是，本研究?jī)H納入了72 例患者，樣本量較少，且未將飲水量及尿量等影響因素納入研究，存在一定的局限性，未來(lái)將增加樣本量對(duì)本模型進(jìn)行深入的探索研究。

志謝 本研究得到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科在患者一般資料的收集、錄入、血樣回收等工作中的協(xié)助

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 易婉婉負(fù)責(zé)論文的起草與撰寫(xiě)；袁雪宇負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)的提出與修改、數(shù)據(jù)的整理；蔡海東負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；劉瑾、張倩、范素云負(fù)責(zé)病例和數(shù)據(jù)的收集；呂中偉負(fù)責(zé)論文的修改及最終版本的修訂