胡 穎，俞麗麗，金 懿，楊無邪，程麗歷，蔣學(xué)琳，姚 茜，樊曉蓉，周明芳，楊 劍，劉燕萍，馬良坤

1.圣隸克里斯托弗大學(xué)康復(fù)學(xué)院，日本靜岡縣濱松 433-8558；2.重慶城市管理職業(yè)學(xué)院智慧康養(yǎng)學(xué)院，重慶 401331；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)中心，重慶 401120；4.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；5.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，重慶 401120；6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京 100005；7.國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100005

維生素D作為脂溶性維生素，對維持人體正常生理功能具有重要的作用。有研究顯示，維生素D缺乏或不足已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的全球性問題，而妊娠期女性是發(fā)生維生素D缺乏癥的高危人群[1-2]。孕期女性對維生素D的需求量會增加，而孕期維生素D儲備不足是造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等母嬰不良結(jié)局的重要原因之一[3-7]，更會影響到新生兒生長過程中對鈣的吸收，并會對其恒牙牙釉質(zhì)及骨骼的發(fā)育造成潛在影響[8]。維生素D與日光照射、飲食習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)，不同地區(qū)、不同緯度、不同生活習(xí)慣都可能影響維生素D的營養(yǎng)代謝狀態(tài)。因此，調(diào)查并分析妊娠期女性維生素D水平的現(xiàn)狀及影響因素應(yīng)因地制宜的展開。筆者通過對重慶地區(qū)妊娠期女性維生素D水平進(jìn)行橫斷面調(diào)查以了解該地區(qū)妊娠早、中期女性維生素D水平的現(xiàn)狀及其影響因素，為重慶地區(qū)妊娠期女性精準(zhǔn)補充維生素D和制訂孕期保健策略提供科學(xué)依據(jù)。

學(xué)界普遍認(rèn)為孕期藥物補充維生素D有利于母嬰健康，但目前對妊娠期維生素D最佳補充劑量尚無定論。本研究通過對妊娠早、中期女性的維生素D水平進(jìn)行檢測并實施維生素D補充方案，觀察其維生素D水平變化情況，為制訂本地區(qū)更合適的維生素D藥物補充方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2020年10月至2021年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(以下簡稱本院)婦產(chǎn)中心定期產(chǎn)檢且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的252例妊娠期女性作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周為12～16周，單胎妊娠；(2)無精神和智力障礙，有一定的理解和語言表達(dá)能力，能獨立完成問卷填寫；(3)自愿進(jìn)行血清維生素D檢測；(4)知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠女性；(2)患有良性、惡性腫瘤；(3)患有非妊娠引起的心、肝、肺、腎等重要臟器疾病。同時選取2020年5月至2021年10月在孕12～16周進(jìn)行第1次維生素D檢測的492例妊娠期女性進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)維生素D水平不同制訂不同的方案，補充含有維生素D藥物，分別在孕24～28周、孕36～40周進(jìn)行第2次和第3次維生素D水平檢測。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計的《妊娠期女性維生素D生活素養(yǎng)調(diào)查問卷》收集相關(guān)信息，包括研究對象的人口學(xué)特征、孕產(chǎn)史、藥物和保健品服用情況、孕期生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)等情況。收集問卷由現(xiàn)場專業(yè)醫(yī)務(wù)人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語及時解答妊娠期女性填寫過程中遇到的疑問，確保問卷填寫質(zhì)量。

1.2.2血清25羥維生素D[25(OH)D]水平的檢測 采集空腹靜脈血3 mL，離心后取上層血清置—80 ℃冰箱保存至待檢。采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血清中血清25(OH)D水平。儀器：液相色譜儀(Shimadzu LC-20AD XR HPLC pump,Shimadzu SIL-20AC XR auto sampler,Shimadzu CTO-20AC column oven)；質(zhì)譜儀(AB Sciex API 3200 MD)；試劑(25-羥基維生素D2，25-羥基維生素D3，Sigma-Aldrich；d3-25-羥基維生素D2，d6-25-羥基維生素D3，Medical Isotopes；25(OH)D檢測試劑盒，金圻睿)；質(zhì)控品(ClinChek Serum Control 35080、35081，RECIPE)。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒和儀器說明書規(guī)范進(jìn)行。

1.2.3維生素D水平的分組 由于國內(nèi)尚無針對妊娠期女性維生素D水平的統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)，課題組參考2018年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會制定的《維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識》[9]與2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會制定的《維生素D缺乏治療與預(yù)防臨床指南》[10]，將維生素D水平分為4個級別：血清25(OH)D水平<10 ng/mL為嚴(yán)重缺乏，10～<20 ng/mL為缺乏，20～<30 ng/mL為不足，≥30 ng/mL為正常。

1.2.4維生素D補充方案 根據(jù)文獻(xiàn)[11]和維生素D檢測水平指導(dǎo)妊娠期女性維生素D的補充方案：維生素D水平正常者按照常規(guī)補充400 IU/d；不足者補充600 IU/d；缺乏者補充1 000 IU/d；嚴(yán)重缺乏者補充2 000 IU/d。本院常用的維生素D補充藥物包括專門的維生素D制劑、碳酸鈣D3片(鈣爾奇D，每片含維生素D 125 IU)、復(fù)合維生素片(愛樂維，每片含維生素D 500 IU)、多維元素片(善存片，每片含維生素D 400 IU)。

2 結(jié) 果

2.1妊娠期女性維生素D水平 252例妊娠期女性的整體維生素D水平為(20.31±9.07)ng/mL，處于維生素D不足的狀態(tài)；調(diào)查對象中嚴(yán)重缺乏者占14.70%(37/252)，缺乏者占38.40%(97/252)，不足者占31.00%(78/252)，正常者占15.90%(40/252)；補充與未補充含維生素D藥物的妊娠期女性的維生素D缺乏情況相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；未補充者全部存在維生素D不足和缺乏，其中嚴(yán)重缺乏比例高達(dá)39.8%。見表1。

表1 補充與未補充含維生素D藥物的妊娠期女性維生素D水平缺乏情況比較[n(%)]

2.2妊娠期女性維生素D水平影響因素的單因素分析 檢測維生素D的季節(jié)、是否補充含維生素D的藥物、補充含維生素D藥物的持續(xù)時間、是否單獨補充維生素D、單獨補充維生素D持續(xù)的時間這5項對妊娠期女性維生素D水平有影響(P<0.05)。見表2。同時，生活習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)對妊娠期女性維生素D水平的影響因素分析結(jié)果顯示，平均每日牛奶攝入量這項因素對妊娠期女性維生素D水平有影響(P<0.05)，見表3。

表2 人口學(xué)及孕產(chǎn)學(xué)因素對妊娠期女性血清25(OH)D水平影響的單因素分析結(jié)果

續(xù)表2 人口學(xué)及孕產(chǎn)學(xué)因素對妊娠期女性血清25(OH)D水平影響的單因素分析結(jié)果

表3 生活習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)對妊娠期女性維生素D水平影響的單因素分析

2.3影響妊娠期女性維生素D水平的多因素分析 根據(jù)單因素方差分析或t檢驗結(jié)果，以維生素D水平為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素：維生素D檢測的季節(jié)、是否補充含維生素D的藥物、補充含維生素D藥物的持續(xù)時間、是否單獨補充維生素D、單獨補充維生素D的持續(xù)時間、平均每日牛奶攝入量，這6項影響因素為自變量，最終進(jìn)入和剔除回歸方程的α分別為0.05和0.10，對妊娠期女性維生素D水平的影響因素進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，是否補充含維生素D的藥物、補充含維生素D藥物的持續(xù)時間與妊娠期女性維生素D水平有關(guān)(P<0.05)。見表5、6。

表4 自變量賦值情況

表5 妊娠期女性維生素D水平影響因素的多元逐步回歸分析

2.4補充維生素D后的492例妊娠期女性血清25(OH)D水平比較 492例妊娠期女性按方案補充后，在孕24～28周、孕36～40周分別進(jìn)行第2次與第3次維生素D水平檢測。結(jié)果顯示，第2次[(32.20±9.54)ng/mL]與第1次血清25(OH)D水平[(14.75±6.94)ng/mL]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；但第2次與第3次[(31.02±10.17)ng/mL]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

妊娠是一個特殊的生理過程，為了滿足胎兒骨骼生長與額外維生素D的需求，妊娠期女性對維生素D的需求量將成倍增加，更容易出現(xiàn)維生素D不足[12]。有研究顯示，維生素D缺乏會影響母嬰健康，其可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)以及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生的概率；同時，母體維生素D的缺乏可能增加新生兒在嬰幼兒期和兒童期患佝僂病的風(fēng)險[13]。對252例妊娠期女性進(jìn)行維生素D水平的調(diào)查結(jié)果顯示，整體維生素D水平為(20.31±9.07)ng/mL，處于維生素D不足的狀態(tài)，這一結(jié)果與國內(nèi)其他地區(qū)，如北京(96.8%)[14]、武漢 (75.39%)[15]、廣州(63.06%)[16]的調(diào)查結(jié)果略有不同。這說明孕期的維生素D水平受地域差異影響，可能與地區(qū)光照情況不同有關(guān)，提示在重視全國范圍內(nèi)妊娠期女性維生素 D 的普遍不足或缺乏這一現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，也應(yīng)強調(diào)因地制宜地進(jìn)行各地區(qū)孕期維生素D水平情況調(diào)查的必要性與重要性。文獻(xiàn)顯示，孕早、中期維生素D水平與孕周、年齡、文化水平、孕前體質(zhì)量指數(shù)、血清維生素D水平測量的季節(jié)、孕早期妊娠嘔吐情況、戶外活動時間、孕早期服用復(fù)合維生素等因素有關(guān)，與孕期奶制品與深海魚的攝入等較好的生活習(xí)慣也具有一定的相關(guān)性[12-18]，明確這些影響因素對進(jìn)一步了解本地區(qū)的妊娠期女性維生素D水平有指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、每月個人自由支配收入、孕前體質(zhì)量指數(shù)的妊娠期女性血清25(OH)D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與調(diào)查城市衛(wèi)生保健設(shè)施較齊全、全民健康意識有提升、妊娠期保健宣教普遍有關(guān)。對252例妊娠期女性的調(diào)查結(jié)果顯示，有63.1%(159/252)的妊娠期女性在孕前、孕早期的圍孕期保健指導(dǎo)下補充了含維生素D的藥物。本研究顯示，在補充了含有維生素D的妊娠期女性中，維生素D水平缺乏或不足的概率為74.8%，而未補充含有維生素D藥物的妊娠期女性維生素D水平缺乏或不足的概率為100.0%，說明補充含有維生素D的藥物具有迫切性與重要性；提示臨床指導(dǎo)女性備孕及孕早期口服葉酸時，應(yīng)推薦其服用含有葉酸和維生素D的復(fù)合制劑，對預(yù)防孕早、中期維生素D不足或者缺乏有一定的意義。

本研究通過多元逐步回歸分析也發(fā)現(xiàn)，是否補充含維生素D的藥物、補充含維生素D藥物的持續(xù)時間對重慶地區(qū)妊娠期女性維生素D水平具有一定影響，其中是否補充含維生素D的藥物的影響最為顯著，因此，妊娠期女性進(jìn)行維生素D的早期檢測與及時補充具有重要的意義。孕期維生素D來源于3個途徑：(1)太陽紫外線對皮膚的照射(主要來源)；(2)食物(菇類、奶制品、深海魚、動物肝臟等)；(3)藥物補充。本研究調(diào)查的城市——重慶，地貌多為山地、丘陵，地處內(nèi)陸，少食海魚，喜辛辣；秋、冬季陰雨天較多；春季霧天多、日照不足；夏季酷熱，紫外線強，戶外活動少等，在本地區(qū)實際的光照補充不可行，食物補充也有限的情況下，藥物補充維生素D才是關(guān)鍵，然而關(guān)于孕期維生素D補充劑量的標(biāo)準(zhǔn)，尚缺乏統(tǒng)一觀點。

地區(qū)、緯度、生活習(xí)慣都可能影響維生素D的營養(yǎng)代謝狀態(tài)。因此，國內(nèi)外關(guān)于妊娠期女性維生素D補充劑量并不一致。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院[19]與美國內(nèi)分泌學(xué)會[10]指出：孕期維生素D基本攝入量在600 IU/d，最高攝入量不超過4 000 IU/d。同時，美國內(nèi)分泌學(xué)會還進(jìn)一步指出：若要維持維生素D水平>30 ng/mL，則至少需要補充1 500～2 000 IU/d。在我國，相關(guān)指南指出，中國居民的維生素D基本攝入量應(yīng)在400 IU/d[11]；《維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識》建議：妊娠期女性維生素D補充劑量應(yīng)為1 500～2 000 IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險者上限為10 000 IU/d[9]。由此可見，不同標(biāo)準(zhǔn)推薦的維生素D攝入量有一定不同。目前，國內(nèi)針對孕期維生素D補充劑量的分歧較大，且尚沒有定論?；诎踩途珳?zhǔn)營養(yǎng)補充的理念，探討重慶地區(qū)妊娠期期女性維生素D的補充方案具有一定的必要性。本研究制訂的維生素D補充方案如下：維生素D水平正常者常規(guī)補充400 IU/d，不足者補充600 IU/d，缺乏者補充1 000 IU/d，嚴(yán)重缺乏者補充2 000 IU/d。按此維生素D補充方案實施后，妊娠期女性第2次血清25(OH)D水平與第1次檢測結(jié)果相比，顯著升高(P<0.05)，且達(dá)到了血清25(OH)D水平的正常范圍；第2次與第3次血清25(OH)D水平相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明在孕早、中期根據(jù)不同的維生素D水平制訂不同的補充方案，經(jīng)過2～3個月的補充后，維生素D水平可維持正常。通過對妊娠期女性血清25(OH)D水平的3次檢測數(shù)值進(jìn)行對比評價，說明該維生素D補充方案具有一定的有效性與科學(xué)性。

筆者通過對重慶地區(qū)的孕早、中期的維生素D水平及其影響因素進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步明確了重慶地區(qū)妊娠期女性存在不同程度維生素D不足或缺乏的情況，針對具有高風(fēng)險的重慶地區(qū)的妊娠期女性有必要進(jìn)行維生素D水平的篩查。健康的孕期生活習(xí)慣、科學(xué)的膳食指導(dǎo)以及含有維生素D藥物的有效補充是預(yù)防維生素D不足或缺乏的重要手段。本研究基于重慶地區(qū)妊娠期女性群體的維生素D現(xiàn)狀制訂的維生素D補充方案，對臨床孕期保健策略有著地區(qū)性指導(dǎo)意義，但仍需要擴大樣本量進(jìn)一步驗證。