王永莉，寧 園，吳麗娜

心臟瓣膜屬于人體心臟重要組成結(jié)構(gòu)，其出現(xiàn)功能或者解剖改變時會損害心臟功能，引發(fā)心臟疾病，最高發(fā)的是風(fēng)濕熱引起的瓣膜損害，近些年人口老齡化趨勢的加重，導(dǎo)致老年退行性瓣膜疾病發(fā)生率提高[1]。目前心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要方式，手術(shù)過程中需要建立體外循環(huán)，加上手術(shù)影響，會損害到膈肌、胸壁、氣道等結(jié)構(gòu)，漫長的手術(shù)、過多的侵入性操作以及植入人工瓣膜，使術(shù)后感染風(fēng)險增加[2]，其中并發(fā)肺部感染的概率可達(dá)到15%左右[3]。肺部感染的出現(xiàn)首先增加醫(yī)療費用并延長治療時間，其次對手術(shù)效果帶來影響，最后影響術(shù)后恢復(fù)，因此積極防治術(shù)后肺部感染非常重要。本研究旨在分析心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素，制定對應(yīng)的預(yù)防護(hù)理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2021年7月在本院接受心臟瓣膜置換術(shù)的190例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《瓣膜性心臟病》(2012年版)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②存在心臟瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證；③臨床各項檢查資料完整，病史清晰；④無其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡80歲以上；②最近1個月患有全身感染性疾病或者肺部感染疾??；③合并精神疾病、老年癡呆。190例病人術(shù)中采取全身麻醉下氣管插管，手術(shù)中進(jìn)行低溫體外循環(huán)。190例病人中男100例，女90例；年齡18～71(42.63±10.15)歲；心功能分級Ⅱ級78例，Ⅲ級89例，Ⅳ級23例；疾病類型：風(fēng)濕性心臟病156例，先天性心臟病31例，心臟退行性病變3例。

1.2 研究方法 采取回顧性研究法，收集、整理并統(tǒng)計分析190例病人的臨床資料，成立課題組，由課題組專家制定心臟瓣膜置換術(shù)病人治療調(diào)查表，選擇3名具有5年工作經(jīng)驗的護(hù)士，開展培訓(xùn)工作，2名負(fù)責(zé)收集病人資料，包括性別(男、女)、年齡(18～50歲、>50歲)、吸煙(是、否)、合并基礎(chǔ)疾病(是、否)、氣管切開(是、否)、留置胃管(是、否)、再次插管(是、否)、二次開胸止血(是、否)、反復(fù)吸痰(是、否)、呼吸機(jī)使用時間(>10 h、≤10 h)。

1.3 觀察指標(biāo) 評估病人術(shù)后肺部感染情況，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床肺部感染病學(xué)》[5]：①肺部叩診顯示濁音(或聽診聞及干濕啰音)；②肺部X線檢查顯示進(jìn)行性浸潤，或者有新浸潤，出現(xiàn)空洞和胸腔積液。滿足上述2個條件的同時，符合下列2個標(biāo)準(zhǔn)之一：①呼吸道分泌物或血液培養(yǎng)出致病菌，連續(xù)3 d培養(yǎng)出同種菌株算陽性；②痰液特性改變，或有新濃痰出現(xiàn)。

統(tǒng)計190例病人中術(shù)后肺部感染的例數(shù)和未感染例數(shù)。針對已發(fā)生肺部感染的病例實施細(xì)菌鑒定，即術(shù)后關(guān)注病人呼吸道體征癥狀，出現(xiàn)濕啰音、發(fā)熱、咳痰以及咳嗽表現(xiàn)，溫水漱口，反復(fù)深呼吸，將氣管深處痰液用力咳出，取標(biāo)本置于無菌培養(yǎng)瓶中，0.5 h內(nèi)送檢。檢驗過程：標(biāo)本接種在巧克力平板中，保存在37 ℃、5%二氧化碳(CO2)的培養(yǎng)箱中，共48 h，再利用全自動細(xì)菌鑒定儀鑒定分離病原菌。

采取單因素、多因素Logistic回歸分析法，分析心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：合并基礎(chǔ)疾病、留置胃管、反復(fù)吸痰、呼吸機(jī)使用時間>10 h是心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素(P<0.05)。

表1 心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染影響因素的單因素分析 單位：例

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic中進(jìn)行多因素回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、留置胃管、反復(fù)吸痰、呼吸機(jī)使用時間>10 h是心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 變量賦值情況

表3 心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)屬于心胸外科比較常見的一種大型手術(shù)，這類手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥比較多，如肺不張、肺炎、肺部感染等，其中肺部感染發(fā)生率較高，原因在于疾病本身以及手術(shù)破壞了呼吸系統(tǒng)免疫、防御機(jī)制，引發(fā)感染[6-9]。本研究190例心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生肺部感染70例，一旦確診后需要查明病原菌，再采取針對性的抗菌治療。

肺部感染會嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，需要積極預(yù)防，在制定預(yù)防措施前需要先了解引起術(shù)后肺部感染的原因。本研究結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、留置胃管、反復(fù)吸痰、呼吸機(jī)使用時間>10 h是心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素。①合并基礎(chǔ)疾病。高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等是心臟瓣膜置換術(shù)病人比較常見的合并癥[10-11]。研究顯示，合并基礎(chǔ)疾病的病人與未合并基礎(chǔ)疾病的病人相比，肺部感染率高出30倍左右[12]，原因在于基礎(chǔ)疾病的存在會損害宿主防御功能，加上術(shù)后病人需要在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受一段時間的治療，與普通病房相比，感染風(fēng)險進(jìn)一步增加，此外耐藥菌耐藥程度明顯[13]。②留置胃管。留置胃管時間過長會導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌逆行轉(zhuǎn)移到口咽部，并完成定植，隨后進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染。③反復(fù)吸痰。反復(fù)多次的吸痰操作對呼吸系統(tǒng)的纖毛、黏膜系統(tǒng)造成巨大損傷，感染風(fēng)險隨之增加。④呼吸機(jī)使用時間>10 h。呼吸機(jī)的管路中存在的細(xì)菌，會隨著噴射形成的氣溶膠或者污染的冷凝水進(jìn)入到病人氣道中[14]，引發(fā)感染。另有研究表示，病人年齡越大，感染風(fēng)險越高，人工氣道的建立也會增加感染風(fēng)險[15]?？傊呐K瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后肺部感染的危險因素較多，積極預(yù)防才是關(guān)鍵。

心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的預(yù)防護(hù)理對策總結(jié)如下。①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：針對基礎(chǔ)疾病開展積極的對癥治療干預(yù)，使病人自身免疫力在術(shù)前盡量提高，同時普及疾病相關(guān)知識，教會病人有效咳嗽、排痰。②規(guī)范使用呼吸機(jī)：使用呼吸機(jī)期間注意病人動脈血氣變化，結(jié)合檢測結(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，滿足病人實際需求，預(yù)防低氧血癥[16]，縮短呼吸機(jī)使用時間。③人工氣道管理：做好氣道濕化工作，在恰當(dāng)?shù)奈禃r機(jī)吸痰，呼吸機(jī)管路正常情況下更換頻率是每周1次，霧化器、濕化罐中的滅菌注射用水，滿24 h要立即更換，并清洗消毒滅菌[17-19]。病情允許的前提下取半臥位，促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防胃內(nèi)容物反流，定時幫助病人翻身叩背，堅持胸部體療，促進(jìn)痰液排出。④口腔護(hù)理：結(jié)合病情選擇口腔護(hù)理液，行氣管插管的病人，需要雙人完成口腔沖洗工作，將氣囊充足，頭部偏向一側(cè)，寸帶松開，其中一人一手扶住插管，一手沖洗，另外一人進(jìn)行低位吸引操作[20-23]，相互配合。⑤無菌操作：嚴(yán)格控制探視人數(shù)與時間，探視人員需要做好防護(hù)，遵守探視制度，60歲以上的老年人，做好重點保護(hù)，強化基礎(chǔ)營養(yǎng)支持，室內(nèi)溫濕度適宜，減少侵入性操作[24-27]。

總之，導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險因素主要包括較多的基礎(chǔ)疾病、留置胃管操作、反復(fù)吸痰操作、長時間使用呼吸機(jī)，針對性做好預(yù)防護(hù)理措施可預(yù)防肺部感染發(fā)生，改善病人預(yù)后。