邱艷 梁秋燕 蔣鵬慧

慢性心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。該病患者臨床治療目標(biāo)旨在通過外界實施干預(yù)手段以促進(jìn)心功能的恢復(fù)，繼而改善病情[1-2]。當(dāng)前部分醫(yī)院采用常規(guī)干預(yù)方法對慢性心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理，該干預(yù)方法可在一定程度上促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，因此可相對改善患者病情[3-4]。但是，研究顯示，常規(guī)干預(yù)方法的實施依賴于患者的臨床依從性，而對于患者而言，長期在疾病的影響下，患者的身心受到極大的損傷，加之患者的依從性參差不齊，部分患者對該方法的耐受性相對較差，因此患者將出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥或并發(fā)癥[5-7]。近年來，使用康復(fù)鍛煉的干預(yù)方法正逐步替代常規(guī)干預(yù)方法被應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的護(hù)理，為探究這兩種干預(yù)方法的具體差異，特進(jìn)行了臨床對照試驗研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年11月-2021年3月高州人民醫(yī)院收治的114例慢性心力衰竭患者臨床對照試驗研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《心力衰竭診斷和治療指南（2014年）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲；無嚴(yán)重腦血管疾病；語言溝通正常；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾??；嚴(yán)重精神障礙；不能全程參與。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。根據(jù)干預(yù)方法的不同將患者分為對照組（常規(guī)干預(yù)）和試驗組（康復(fù)鍛煉干預(yù)），每組均57例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

兩組患者均接受8周的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)后評估兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，具體護(hù)理干預(yù)方法如下。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)干預(yù)。即對患者的生命體征（心率、呼吸及血壓等）等按時進(jìn)行監(jiān)測，鼓勵患者在家屬陪同的情況下適當(dāng)進(jìn)行運動等。健康宣教措施包括，在康復(fù)鍛煉的過程中就疾病的發(fā)生原因、過程、預(yù)后及疾病對身體造成影響的因素進(jìn)行宣教，以及實時觀察患者的心理變化，當(dāng)患者產(chǎn)生消極情緒或負(fù)面心理時，及時采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 試驗組 采用康復(fù)鍛煉干預(yù)。具體措施如下：（1）評估檢測?；颊呷朐汉蠹皩ζ渖w征（心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等）和身體功能進(jìn)行詳細(xì)檢測，重點采集基礎(chǔ)代謝率和心功能分級指標(biāo)。具體評估方法如下，①基礎(chǔ)代謝率判斷，個體基礎(chǔ)代謝率受性別和年齡因素的顯著影響，男性不同年齡基礎(chǔ)代謝率分別為：40～50 歲 154.0 kJ/（m2·h）、51歲及以上149.0 kJ/（m2·h）；女性不同年齡基礎(chǔ)代謝率分別為：40～50 歲 142.4 kJ/（m2·h）、51 歲及以上138.6 kJ/（m2·h）。由此判定患者基礎(chǔ)代謝率水平，分為偏低（低于正常值20%）、正常（正常值±20%）、偏高（高于正常值20%）。②心功能分級：本研究納入對象心功能均為Ⅱ級或Ⅲ級患者。（2）方案制定。綜合患者基礎(chǔ)代謝率、心功能分級而制定不同康復(fù)鍛煉方案。①心功能Ⅲ級且基礎(chǔ)代謝率偏高患者，嚴(yán)格限制康復(fù)鍛煉強度及時長，主要采取臥床呼吸及被動四肢鍛煉。②心功能Ⅲ級且基礎(chǔ)代謝率正?；颊?，主要采取床上主動坐起及四肢運動，下床運動需在相關(guān)設(shè)備的輔助下，患者自主行走，行走距離分為25、50、100 m等。③心功能Ⅲ級且基礎(chǔ)代謝率偏低和心功能Ⅱ級患者，可采取爬樓訓(xùn)練?；颊呖勺灾餍凶咧?50 m后，再爬0.5層樓梯，如若結(jié)束后生命體征平穩(wěn)，即可增加樓層階梯數(shù)目，以上過程循序漸進(jìn)，運動過程中對患者的生命體征進(jìn)行實時監(jiān)測，如若患者無法耐受，則調(diào)整運動強度，待患者耐受后才可增加運動強度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前和干預(yù)后（30 d）分兩次檢測或評估如下指標(biāo)，（1）心肺功能：包括6 min步行距離、靜息心率、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、每分鐘最大通氣量（maximum volume per minute，MVV）。（2）恢復(fù)情況：采用自我護(hù)理行為量表（共12個條目，采用Likert 5級評分法，總分60分，得分越高者自我護(hù)理行為越差）量化評分。（3）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表（共21個條目，采用6級計分法，總分105分，得分越高者生活質(zhì)量越好）量化評分。（4）運動自我效能：采用運動自我效能量表（共15項條目、采用Likert 5級評分法，得分越高者越自信）量化評分，總分為40分，其中1～10分表現(xiàn)為運動效能很低，11～20分表示運動效能偏低，21～30分表示運動效能較高，31～40分表示運動效能非常高。（5）焦慮評分：采用焦慮自評量表（采用4級評分法，總分80分，得分越高者越焦慮）量化評分，其中評分＜50分表示正常；50～60分表示輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，＞70分表示重度焦慮。（6）運動能力：采用MAS運動功能評估量表進(jìn)行，測試項目包括8項目，從仰臥位到健側(cè)臥位、從仰臥位到床邊坐、坐位平衡、從坐到站、步行、上肢功能、手運動、手精細(xì)動作等，每項0～6分，總分48分，其中＞33分表示輕度運動障礙，17～33分表示中度運動障礙，0～16分表示重度運動障礙。（7）臨床癥狀：對患者6項臨床癥狀（呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)、失眠）進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行等級評分，分為：0分（無癥狀）、1分（輕度癥狀）、2分（癥狀顯著而需要進(jìn)行治療）、3分（癥狀劇烈而需及早治療），評分越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。（8）依從性：由主治醫(yī)師和管床護(hù)士共同協(xié)商判定患者治療期間依從情況，包括4項內(nèi)容（康復(fù)鍛煉、藥物服用、心理調(diào)節(jié)、規(guī)律飲食），均包含2個選項（依從、不依從）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心功能和肺功能參數(shù)比較

兩組患者干預(yù)后6 min步行距離、靜息心率、FVC和MVV指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者6 min步行距離、靜息心率、FVC和MVV指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組6 min步行距離、靜息心率、FVC和MVV指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能和肺功能參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能和肺功能參數(shù)比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 6 min步行距離（m） 靜息心率（次/min）FVC（L）MVV（ml/min）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=57） 360.52±15.28 389.05±18.41*78.41±5.91 70.41±3.06*2.34±0.37 2.65±0.46*68.24±3.19 73.14±3.62*試驗組（n=57） 362.17±15.05 421.55±20.63*78.03±5.64 62.37±2.49*2.37±0.40 3.02±0.41*68.51±3.33 78.94±4.22*t值 0.580 8.874 0.351 15.386 0.416 4.533 0.442 7.876 P值 0.562 0.000 0.726 0.000 0.678 0.000 0.659 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后運動功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，試驗組、對照組患者運動功能評估分?jǐn)?shù)分別為（16.42±2.55）、（16.17±2.68）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.510，P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組、對照組患者運動功能評估分?jǐn)?shù)分別為（31.21±1.26）、（24.34±1.41）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.429，P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量、運動自我效能、焦慮評分比較

兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理行為評分、生活質(zhì)量評分、運動自我效能評分和焦慮評分均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理行為評分、生活質(zhì)量評分、運動自我效能評分和焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組自我護(hù)理行為評分、生活質(zhì)量評分、運動自我效能評分和焦慮評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量、運動自我效能、焦慮評分比較[分，（±s）]

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量、運動自我效能、焦慮評分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 自我護(hù)理行為 生活質(zhì)量 運動自我效能 焦慮評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=57） 37.25±3.20 33.01±2.49*55.42±5.17 64.92±6.32*11.06±2.28 23.23±3.57*53.67±4.19 42.28±3.66*試驗組（n=57） 37.49±3.05 28.61±2.13*55.77±5.43 75.11±7.04*11.21±2.34 34.82±4.36*53.40±4.03 35.17±3.03*t值 0.409 10.138 0.352 8.132 0.347 15.528 0.351 11.297 P值 0.683 0.000 0.725 0.000 0.741 0.000 0.726 0.000

2.4 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀積分比較

干預(yù)前兩組患者6項臨床癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者6項臨床癥狀（呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)、失眠）評分均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后試驗組患者呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)評分低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀積分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀積分比較[分，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=57） 2.41±0.50 1.12±0.36* 2.79±0.44 1.11±0.15* 2.59±0.32 1.59±0.24*試驗組（n=57） 2.43±0.36 0.65±0.11* 2.83±0.34 0.42±0.13* 2.63±0.37 0.50±0.11*t值 0.245 9.426 0.543 26.245 0.617 31.171 P值 0.807 0.000 0.588 0.000 0.538 0.000組別 呼吸困難 乏力 水腫

表4（續(xù)）

2.5 兩組患者依從情況比較

試驗組患者康復(fù)鍛煉、藥物服用、心理調(diào)節(jié)依從性顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者依從情況比較[例（%）]

3 討論

慢性心力衰竭作為目前臨床心內(nèi)科中的一種常見臨床綜合征，該病病因復(fù)雜，目前大多數(shù)研究認(rèn)為主要與機體通氣紊亂、肌肉功能損傷等因素有關(guān)[8-9]。臨床表現(xiàn)以呼吸困難、疲乏和體液潴留（肺瘀血、體循環(huán)瘀血及外周水腫）為主[10]。該病病情嚴(yán)重，輕則可對患者的生活質(zhì)量造成極大的影響，重則可對患者的生命造成威脅。有研究表明，對于慢性心力衰竭患者，其基礎(chǔ)代謝率相對較高，治療后，通過采取干預(yù)措施可有助于患者保持良好吸氣功能，繼而可有效改善預(yù)后[11]。目前，臨床上主要方法有常規(guī)干預(yù)和康復(fù)鍛煉等，其中常規(guī)干預(yù)即在治療的前提下，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，然該方法的實時對患者的依從性有著極大的依賴，加上受疾病的影響，大多數(shù)患者仍只愿臥床休息，故此干預(yù)效果一般[12-13]。

本研究顯示，在干預(yù)前后，兩組患者的心肺功能及運動能力均有所改善，并且在干預(yù)后，試驗組患者的心肺功能和運動能力要優(yōu)于對照組。這是因為，對于兩種方法而言，其均倡導(dǎo)患者進(jìn)行適度鍛煉，且由上述所知，通過適當(dāng)鍛煉可有效改善患者的心肺功能，同時也可在一定程度上改善患者的運動能力[14]。然而試驗組患者的心肺功能及運動能力相對較好，究其原因，相比于常規(guī)干預(yù)，康復(fù)鍛煉是一個循序漸進(jìn)的過程，通過對患者的病情進(jìn)行評估，然后進(jìn)行運動強度適宜的運動，可避免因過度運動而造成病情惡化[15]。同時，在運動的過程中，可有助于提高心臟的代償能力，甚至促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，并且，規(guī)律運動也有助于呼吸肌細(xì)胞適應(yīng)、功能改進(jìn)，改善通氣[16-17]，故此心肺功能恢復(fù)較好。再如運動能力，通過臥床進(jìn)行呼吸、被動四肢鍛煉、床上主動坐起及四肢運動，再到主動下床行走，最后在行走能耐受的前提下增加運動強度較大的爬樓訓(xùn)練，整個過程使患者的呼吸能力在承受基本需要的同時又得到了充分的提升[18]。同時，在康復(fù)鍛煉的過程中，患者四肢的肌力、平衡能力及柔韌度得到了充分的改善[19]，故此，運動能力恢復(fù)較好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)后，兩組患者的恢復(fù)情況均較前好轉(zhuǎn)。在干預(yù)后，試驗組患者的恢復(fù)情況相對較好，這是因為，由上述所知，通過干預(yù)，患者的心肺能力及運動能力均較前改善，故此患者受疾病的負(fù)面影響減少，生活質(zhì)量和運動自我效能提升，同時患者在干預(yù)的過程中會知曉相關(guān)的自我護(hù)理知識[20]。然而試驗組恢復(fù)較好，這是因為，與對照組相比，康復(fù)鍛煉使得試驗組患者心肺功能及運動能力改善相對較好，故而運動自我效能則會得到相應(yīng)改善[21]。同時，在康復(fù)鍛煉的過程中，就疾病的發(fā)生原因、過程、預(yù)后及疾病對身體造成影響的因素進(jìn)行宣教，以及實時觀察患者的心理變化，當(dāng)患者產(chǎn)生消極情緒或負(fù)面心理時，及時采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，使得患者的心理狀態(tài)及自我護(hù)理行為也得到較好改善，生命質(zhì)量得以提升[22-23]。

研究數(shù)據(jù)還顯示，兩組患者干預(yù)后其臨床各項癥狀均有積極改善，原因在于慢性心力衰竭患者無論采取何種干預(yù)模式，其身體功能均有積極改善，長此以往表現(xiàn)為患者多項癥狀的循序改善。呼吸困難、乏力、水腫、尿少、消化道反應(yīng)癥狀均直接或間接與患者心血管系統(tǒng)有不同程度的關(guān)聯(lián)性，隨著患者心血管系統(tǒng)固有功能逐步改善，身體功能和癥狀程度將發(fā)生此長彼消的轉(zhuǎn)變。但是兩組患者失眠癥狀評分尚未出現(xiàn)顯著差別，說明兩組患者精神狀態(tài)或心理狀態(tài)尚無顯著差別，因為兩組干預(yù)方法差異具體體現(xiàn)為功能狀況，而對其身心狀態(tài)尚無顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的干預(yù)的依從性相對較高，這可能與患者的心肺功能、運動能力、恢復(fù)情況改善相對較好有關(guān)，基于患者基礎(chǔ)代謝率和心功能，針對性制定不同康復(fù)方案，有助于患者更好適應(yīng)不同強度和內(nèi)容的訓(xùn)練項目，循序漸進(jìn)促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)。

綜上，與常規(guī)干預(yù)方法相比，慢性心衰患者在實施康復(fù)鍛煉進(jìn)行干預(yù)后，患者的病情改善相對較好，且依從性較高。該研究創(chuàng)新之處包含兩點：首先，基于廣泛的慢性心力衰竭患者，根據(jù)個體特征（基礎(chǔ)代謝率和心功能分級）而區(qū)別性開展康復(fù)鍛煉，這種個性化干預(yù)模式有助于提升患者康復(fù)鍛煉效果。其次，本研究結(jié)合國內(nèi)諸多學(xué)者的相關(guān)研究，采用了較多主客觀評價指標(biāo)評定患者功能恢復(fù)情況，通過組內(nèi)和組間比較驗證干預(yù)方法的有效性，判定試驗組干預(yù)模式的優(yōu)勢性，可為相關(guān)方法臨床推廣應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。