蔣人杰

隨著人口不斷老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性 骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球50歲以上人群OVCF發(fā)病率為11%～50%，且好發(fā)于女性，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便，瞬時(shí)固定，即刻止痛和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為OVCF的有效治療手段之一[2]。但PVP術(shù)后發(fā)生的鄰近椎體骨折（adjacent vertebral fractures，AVF）已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[3]。骨水泥滲漏是PVP術(shù)的常見并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2]的研究結(jié)果，PVP骨水泥滲漏主要發(fā)生在椎旁軟組織、椎間盤、血管內(nèi)及椎管內(nèi)。有研究顯示骨水泥滲漏是AVF發(fā)生的影響因素[4]。但關(guān)于不同類型骨水泥滲漏患者中AVF發(fā)生情況的研究報(bào)道并不多見。為了進(jìn)一步豐富臨床證據(jù)，本研究探討OVCF患者PVP術(shù)后骨水泥滲漏類型對(duì)AVF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年8月柳州市人民醫(yī)院行PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的80例OVCF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：OVCF的診斷符合文獻(xiàn)[5]《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》，經(jīng)影像學(xué)確診為胸椎或/及腰椎OVCF；具備PVP手術(shù)指征，且均已行PVP術(shù)；臨床資料及影像學(xué)資料完整；術(shù)后至少隨訪2年，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的OVCF；伴有骨代謝性疾病、脊柱感染性疾病、伴有惡性腫瘤等；既往脊柱手術(shù)史；精神異?；蛞庾R(shí)障礙。其中男28例，女52例；年齡50～85歲，平均（69.39±5.16）歲；骨折部位：胸椎（T4～10）骨折22例，胸腰段（T11～L2）骨折38例，腰椎（L3～5）骨折20例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

1.2.1 PVP 按照文獻(xiàn)[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組2014年《經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作技術(shù)專家共識(shí)》內(nèi)的方法進(jìn)行操作，選用PVP椎體成形工具包（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，201型）和骨水泥（Heraeus Medical GmbH，OSTEOPAL?V）。收集所有患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）和骨水泥注入量。

1.2.2 骨水泥滲漏分型 PVP術(shù)后3 d內(nèi)行X線檢查，并按照文獻(xiàn)[7]根據(jù)解剖位置方法對(duì)骨水泥滲漏進(jìn)行分型：椎間盤內(nèi)滲漏型；椎體周圍滲漏型、椎管內(nèi)硬膜外滲漏型、椎旁軟組織內(nèi)滲漏型、椎間孔內(nèi)滲漏型，見圖1。其中，椎間盤內(nèi)滲漏型又可分為間隙內(nèi)-盤外型和盤內(nèi)型。

圖1 骨水泥滲漏解剖位置分型

1.2.3 隨訪 PVP術(shù)后至少隨訪2年，采用電話隨訪及門診隨訪的方式，第1年每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次。AVF通過X線和核磁共振檢查進(jìn)行診斷，統(tǒng)計(jì)不同類型骨水泥滲漏患者AVF發(fā)生率。比較發(fā)生AVF與未發(fā)生AVF患者的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素及多因素Logistic回歸分析PVP術(shù)后AVF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥滲漏及AVF情況

80例患者中椎體周圍滲漏型、椎間盤內(nèi)滲漏型、椎旁軟組織內(nèi)滲漏型、椎管內(nèi)硬膜外滲漏型及椎間孔內(nèi)滲漏型發(fā)生率分別為40.00%、35.00%、20.00%、3.75%、1.25%。80例患者發(fā)生AVF共19例，發(fā)生率為23.75%。椎間盤內(nèi)滲漏型發(fā)生AVF的16例患者中，間隙內(nèi)-盤外型4例，盤內(nèi)型12例。不同骨水泥滲漏類型患者AVF發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.714，P＜0.001），椎間盤內(nèi)滲漏型患者的AVF發(fā)生率明顯高于椎旁軟組織內(nèi)滲漏型及椎體周圍滲漏型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 骨水泥滲漏及AVF情況

2.2 PVP術(shù)后AVF發(fā)生的單因素分析

發(fā)生AVF患者年齡和骨水泥注入量均明顯大于未發(fā)生AVF患者，合并椎體周圍滲漏型占比低于未發(fā)生AVF患者，合并椎間盤內(nèi)滲漏型占比高于未發(fā)生AVF患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 PVP術(shù)后AVF發(fā)生的單因素分析

表2 （續(xù)）

2.3 PVP術(shù)后AVF發(fā)生的多因素分析

以年齡、骨水泥注入量及合并骨水泥滲漏類型為自變量，以AVF發(fā)生為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，椎間盤內(nèi)滲漏型、高齡、骨水泥注入量多均是PVP術(shù)后AVF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 PVP術(shù)后AVF發(fā)生的多因素分析

3 討論

OVCF的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松，該疾病對(duì)患者的身心造成了嚴(yán)重的影響。OVCF的治療目的是重建椎體穩(wěn)定性，緩解疼痛，改善患者活動(dòng)能力，避免骨折的再次發(fā)生[8]。PVP是治療OVCF的有效手段，通過注入骨水泥對(duì)傷椎進(jìn)行固化，恢復(fù)椎體部分高度，重建脊柱穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小，止痛效果好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]。骨水泥的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，骨水泥注入后能夠?qū)φ麄€(gè)傷椎進(jìn)行彌散并凝固，對(duì)傷椎起到很好的穩(wěn)定支撐作用。骨水泥集中于椎體中央部位且分布均勻是比較理想的效果，但多種因素會(huì)引發(fā)骨水泥滲漏，產(chǎn)生一些不良后果[10]。骨水泥滲漏的分型方法較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照解剖位置分型是臨床常用的分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究中分型以椎體周圍滲漏型、椎間盤內(nèi)滲漏型、椎旁軟組織內(nèi)滲漏型等為主，與以往的研究報(bào)道基本相符[11]。

PVP術(shù)后有可能發(fā)生AVF，這一問題已經(jīng)得到了臨床的重視。關(guān)于PVP術(shù)后AVF發(fā)生率的報(bào)道各異，本研究中，AVF的發(fā)生率為23.75%，與李業(yè)成等[12]報(bào)道的24.0%基本相符。椎間盤內(nèi)滲漏型、椎體周圍滲漏型、椎旁軟組織內(nèi)滲漏型患者發(fā)生AVF分別為16例（57.14%）、2例（6.25%）、1例（6.25%），椎間盤內(nèi)滲漏型的AVF發(fā)生率最高，與蔡金輝等[13]報(bào)道的骨水泥椎間盤內(nèi)滲AVF發(fā)生率（41.83%，23/55）基本相符。以往研究顯示，PVP術(shù)后發(fā)生AVF的相關(guān)影響因素較多[14]。本研究顯示，椎間盤內(nèi)滲漏型、高齡和骨水泥注入量多均是PVP術(shù)后AVF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體激素水平明顯降低，骨代謝障礙越加明顯，骨脆性增加，從而導(dǎo)致骨折發(fā)生的概率明顯增加，規(guī)范性抗骨質(zhì)疏松治療能有效延緩骨質(zhì)疏松自然病程，改善骨代謝，使骨密度提高，減少AVF的發(fā)生[15]。本研究中，骨水泥注入量多是影響PVP術(shù)后AVF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于骨水泥注入量過多會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增大，同時(shí)大劑量的骨水泥會(huì)增大傷椎的剛度和強(qiáng)度，而鄰近椎體仍為低強(qiáng)度單位，使得椎體間的生物力學(xué)失衡，鄰近椎體所受到的應(yīng)力明顯增大，從而導(dǎo)致AVF的發(fā)生率增加。但也有研究表明，骨水泥注入量過少不能為傷椎提供足夠的支撐力，受力點(diǎn)會(huì)偏移，增加鄰近椎體作用力，也同樣會(huì)增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。故骨水泥注入量對(duì)PVP的手術(shù)效果起到關(guān)鍵作用，合適的骨水泥注入量能夠增強(qiáng)傷椎的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果表明，PVP術(shù)后1年，AVF的發(fā)生率為14.1%，且骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏是其重要影響因素[18-19]。骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏通常是由于椎體骨折形成骨裂隙，骨水泥通過骨裂隙流溢至椎間盤內(nèi)，椎體骨折導(dǎo)致椎體內(nèi)壓力較大，椎體內(nèi)空間小，骨水泥會(huì)在高壓下向裂隙內(nèi)滲漏至椎間盤[11]。骨水泥滲漏至椎間盤，因骨水泥會(huì)出現(xiàn)短暫性發(fā)熱，對(duì)椎間盤的理化性質(zhì)進(jìn)行改變，破壞其結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致負(fù)荷傳導(dǎo)發(fā)生異常，骨水泥強(qiáng)化的傷椎及骨水泥滲漏的椎間盤共同形成一高剛度單位，增加鄰近椎間盤和鄰近終板的局部應(yīng)力，削弱鄰近椎體終板強(qiáng)度，限制小關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而增加AVF的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，滲漏至椎間盤內(nèi)的骨水泥由于“支柱作用”對(duì)鄰近椎體的集中性應(yīng)力效應(yīng)增強(qiáng)，也進(jìn)一步增加了AVF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本次研究中，椎間盤內(nèi)滲漏型發(fā)生AVF的16例患者中，間隙內(nèi)-盤外型4例，盤內(nèi)型12例，可能是由于：（1）盤內(nèi)型骨水泥的劑量較間隙內(nèi)-盤外型骨水泥更多，其對(duì)椎間盤的生理結(jié)構(gòu)破壞更大，椎間盤退變更嚴(yán)重，椎間盤功能變差，同時(shí)其對(duì)鄰近椎體所造成的應(yīng)力負(fù)荷也更大，導(dǎo)致椎體間應(yīng)力不均，更容易誘發(fā)AVF。蔡金輝等[13]研究通過術(shù)后X線片獲取骨水泥-椎間盤相對(duì)面積比間接反映骨水泥滲漏量，結(jié)果顯示，AVF組骨水泥-椎間盤相對(duì)面積比明顯高于對(duì)照組，表明骨水泥滲漏量越大，PVP術(shù)后發(fā)生AVF的風(fēng)險(xiǎn)越高。（2）盤內(nèi)型骨水泥較間隙內(nèi)-盤外型骨水泥更不均勻、形態(tài)更不規(guī)則，更容易形成“曲拐作用”，引發(fā)矢狀位脊柱受力不均，進(jìn)而導(dǎo)致脊柱在屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)局部應(yīng)力集中且失衡而導(dǎo)致AVF的發(fā)生。

綜上所述，OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生AVF的危險(xiǎn)因素較多，椎間盤內(nèi)滲漏型是AVF發(fā)生的主要骨水泥滲漏類型。針對(duì)危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的填充材料，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)等，盡量避免或減少骨水泥的滲漏，同時(shí)注意規(guī)范性抗骨質(zhì)疏松治療，以降低PVP術(shù)后AVF的發(fā)生率。