肖晨

孝感市中心醫(yī)院 湖北 孝感 432100

兇險(xiǎn)型前置胎盤(perniciousplacentaprevia)是指孕產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)術(shù)分娩史,此次妊娠被臨床診斷為前置胎盤,并且胎盤附著于子宮前壁原切口部位瘢痕處,常伴有胎盤植入,可能導(dǎo)致本次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生難治性大出血,而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦休克、圍生期子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[1-3]。該病孕產(chǎn)婦由于子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,導(dǎo)致子宮蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛植入子宮肌層,當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生難治性大出血時(shí),多需要輸注同種異體血液制品挽救孕產(chǎn)婦生命。圍手術(shù)期準(zhǔn)備充足血源,是保障該類孕產(chǎn)婦生命安全的有效措施。術(shù)中回收式自體輸血(intraoperativecellsalvage,IOCS)是一項(xiàng)利用血液回輸裝置,于剖宮產(chǎn)術(shù)中,對(duì)孕產(chǎn)婦自身出血進(jìn)行回收,經(jīng)過抗凝、過濾、洗滌等處理后,再將回收血液回輸至孕產(chǎn)婦體內(nèi)的輸血措施[4]。IOCS技術(shù)是近年來逐漸普及的血液保護(hù)措施之一。與異體輸血相比,IOCS技術(shù)通過有效回收、利用自身血液資源,具有快速、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、合理、安全及有效等特點(diǎn),已在骨科和心胸血管外科等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,并且證實(shí)該項(xiàng)技術(shù)是手術(shù)導(dǎo)致患者大出血時(shí)的有效急救措施之一。但是,將IOCS技術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中,可能導(dǎo)致羊水栓塞、胎兒紅細(xì)胞同種免疫等不良結(jié)局,所以目前尚未將其普遍應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)分娩導(dǎo)致的大出血孕產(chǎn)婦中。

隨著我國(guó)全面兩孩政策的實(shí)施,高危孕產(chǎn)婦日益增多。產(chǎn)科分娩時(shí),孕產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)血液資源的需求明顯增加,同時(shí)隨著IOCS技術(shù)水平的提高,尤其是血液回輸裝置中白細(xì)胞濾器(leukocyte depletion filter,LDF)的改進(jìn),可有效濾過剖宮產(chǎn)術(shù)分娩孕產(chǎn)婦出血中的胎兒上皮細(xì)胞等羊水成分。目前已有研究證實(shí),剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生大出血時(shí),使用IOCS技術(shù)治療,具有較高有效性及安全性,可及時(shí)補(bǔ)充孕產(chǎn)婦失血,維持其血容量和血壓,降低異體血輸注導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率,增加孕產(chǎn)婦搶救成功率[5-6]。因此,推薦將IOCS技術(shù)用于具有產(chǎn)后大出血高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性產(chǎn)科孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)分娩中。本研究擬探討四川大學(xué)華西第二醫(yī)院收治的64例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生大出血時(shí),接受IOCS技術(shù)的可行性及安全性,旨在為臨床對(duì)該類孕產(chǎn)婦實(shí)施IOCS治療,提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年7月至2017年5月,于四川大學(xué)華西第二醫(yī)院診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤,并且于剖宮產(chǎn)術(shù)分娩中采取IOCS治療的64例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。其年齡為(32.5±5.3)歲,孕次為(4.2±1.5)次,產(chǎn)次為(1.2±0.5)次,既往剖宮產(chǎn)術(shù)分娩次數(shù)為(1.1±0.4)次,人體質(zhì)量指數(shù)為(21.8±2 5)kg/m2,分娩時(shí)孕齡為(36.1±1.2)孕周。所有孕產(chǎn)婦均無剖宮產(chǎn)術(shù)中接受IOCS技術(shù)治療的禁忌證,均按照術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備,進(jìn)行血常規(guī),凝血功能,肝、腎功能等血液學(xué)指標(biāo)檢查,術(shù)前與孕產(chǎn)婦做好充分醫(yī)患溝通,告知剖宮產(chǎn)術(shù)分娩中采取IOCS技術(shù)治療的優(yōu)、缺點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥。本研究遵循的程序符合四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),得到該委員會(huì)批準(zhǔn)(審批文號(hào):2013倫理批第39號(hào))。本研究征得孕產(chǎn)婦本人及其家屬的知情同意,并且與其簽署?自愿接受回收式自體輸血治療知情同意書?。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入標(biāo)準(zhǔn):既往有剖宮產(chǎn)術(shù)分娩史；此次剖宮產(chǎn)術(shù)前超聲或MRI檢查結(jié)果提示為前置胎盤,而且胎盤附著于原子宮切口部位瘢痕處；術(shù)中發(fā)現(xiàn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤的單胎妊娠孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床病例資料不完整的剖宮產(chǎn)術(shù)中接受IOCS治療者,進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)分娩孕產(chǎn)婦,雙胎妊娠及孕期合并嚴(yán)重內(nèi)科與外科疾病者。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血適應(yīng)證與禁忌證

①剖宮產(chǎn)術(shù)中接受IOCS治療的適應(yīng)證:參照英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Royal Collegeof Obstetriciansand Gynaecologists,RCOG)2015年發(fā)布的?產(chǎn)科輸血指南?(2版),制定本研究?剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血液回收式自體輸血標(biāo)準(zhǔn)?,即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時(shí),可能發(fā)生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血(失血量≥1000mL)的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩孕產(chǎn)婦,拒絕異體輸血的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩時(shí)發(fā)生大出血的孕產(chǎn)婦,或術(shù)前血常規(guī)檢查結(jié)果顯示嚴(yán)重貧血,即血紅蛋白(hemoglo bin,Hb)值＜70g/L者,在擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩時(shí),一旦發(fā)生大出血,則推薦采取IOCS治療措施。②剖宮產(chǎn)術(shù)中接受IOCS治療的禁忌證:剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血液回收不及時(shí),血液流出血管外時(shí)間≥6h者；根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),流出的血液疑似已經(jīng)被細(xì)菌、糞便、羊水等污染者；流出的血液發(fā)生嚴(yán)重溶血、被傷口污染,以及孕期合并感染、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能障礙、糖尿病及肝、心、腎功能不全者。

1.2.3 術(shù)中回收式自體輸血具體方法

對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩時(shí)發(fā)生大出血孕產(chǎn)婦,采取IOCS技術(shù)治療的具體方法如下。采用美國(guó)Haemonetics公司全自動(dòng)自體血液回收系統(tǒng)(cellsaverelite),全程由經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉師操作、監(jiān)控。該回收系統(tǒng)使用2套吸引裝置,其中一套吸引管專門吸引羊水,盡量降低IOCS血液被羊水污染幾率；另一套吸引管連接血液回收機(jī),吸引術(shù)中手術(shù)野失血。剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)大出血孕產(chǎn)婦進(jìn)行IOCS治療時(shí),采用80～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)負(fù)壓吸引,同時(shí)通過連接在吸血管道的抗凝劑注入管,將抗凝劑(肝素液:肝素12500U加入500mL0.9%NaCl注射液中制成)注入血液吸引管內(nèi),使其與回收血液混合,抗凝劑滴入量與吸入血液量比例為1∶5,使血液中肝素鈉含量為5U/mL。剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)大出血孕產(chǎn)婦進(jìn)行IOCS治療時(shí),創(chuàng)面出血及吸血紗布鹽水,均可吸入儲(chǔ)血罐內(nèi)?；厥昭航?jīng)儲(chǔ)血罐多層過濾(過濾網(wǎng)的網(wǎng)孔直徑為40μm),然后對(duì)過濾的回收血液,進(jìn)行離心、分離及鹽水洗滌凈化等操作。最后,連接一次性使用去白細(xì)胞輸血器,濾過回收血液中的白細(xì)胞,同時(shí)將清洗液、抗凝劑、游離Hb、細(xì)胞碎片、脂肪滴等雜質(zhì),分流入廢液袋內(nèi),將所得濃縮紅細(xì)胞泵入儲(chǔ)血袋內(nèi),并且及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦采取IOCS治療措施。根據(jù)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量及自體血液回輸量,決定是否進(jìn)一步靜脈輸注異體紅細(xì)胞懸液及其他血液制品。

1.2.4 觀察指標(biāo)

①記錄本組64例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量、輸血量(自體血液回輸量與同種異體血液制品量)及輸入其他血液制品量。②檢測(cè)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前與術(shù)后Hb水平,紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù),尿素氮、肌酐濃度,總蛋白、白蛋白、球蛋白水平,血細(xì)胞比容(hemato crit,HCT),凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT),以及纖維蛋白原(fibrinogen,Fib),凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotran sferase,AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alaninetransaminase,ALT)水平等血常規(guī)及血生化指標(biāo)。③記錄每例孕產(chǎn)婦所分娩新生兒的出生體重及新生兒生后1minApgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的最小樣本量估算采用Ssize軟件。對(duì)于呈正態(tài)分布并且方差齊的計(jì)量資料,如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、HCT、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、Fib水平、TT及總蛋白、白蛋白、球蛋白、ALT、AST水平與尿素氮、肌酐濃度,采用±s 表示,孕產(chǎn)婦上述指標(biāo)的剖宮產(chǎn)術(shù)前與術(shù)后比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若計(jì)量資料呈非正態(tài)分布,如術(shù)中失血量、自體血液回輸量、輸入異體紅細(xì)胞懸液量,則采用M(P25～P75)表示。對(duì)于異體紅細(xì)胞懸液輸注率等計(jì)數(shù)資料,采用率(%)表示。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生大出血孕產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

本組64例剖宮產(chǎn)術(shù)分娩發(fā)生大出血孕產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示:①血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)中,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、HCT、血小板計(jì)數(shù),均較術(shù)前顯著降低,并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；②凝血功能檢測(cè)指標(biāo)中,PT、APTT,較術(shù)前顯著延長(zhǎng),而Fib水平,則較術(shù)前顯著降低,并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。③肝、腎功能檢測(cè)指標(biāo)中,總蛋白、白蛋白、球蛋白水平及尿素氮濃度,均較術(shù)前顯著降低,而AST、肌酐濃度,則較術(shù)前顯著升高,并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。本組64例孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果,均在正常參考值范圍內(nèi)。

表1 64例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)術(shù)前與術(shù)后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 圍手術(shù)期孕產(chǎn)婦失血量、輸血量及不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)本組64例孕產(chǎn)婦的研究結(jié)果顯示,①剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量為2303mL(500～7500mL)。②剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血液回收,經(jīng)自體血液回收機(jī)處理后,采取IOCS治療的自體血液回輸量為650mL(200～1350mL),自體血液回輸率為100.0%(64/64)。另外,23例孕產(chǎn)婦同時(shí)靜脈輸注異體紅細(xì)胞懸液,輸注量為3.5U(2.0～18.0U),異體紅細(xì)胞懸液輸注率為35.9%(23/64)；24例同時(shí)靜脈輸注新鮮冰凍血漿,輸注量為600～1200mL,新鮮冰凍血漿輸注率為37