肖晨

孝感市中心醫(yī)院 湖北 孝感 432100

兇險型前置胎盤(perniciousplacentaprevia)是指孕產婦既往有剖宮產術分娩史,此次妊娠被臨床診斷為前置胎盤,并且胎盤附著于子宮前壁原切口部位瘢痕處,常伴有胎盤植入,可能導致本次剖宮產術分娩發(fā)生難治性大出血,而導致孕產婦休克、圍生期子宮切除等嚴重并發(fā)癥,甚至導致孕產婦死亡[1-3]。該病孕產婦由于子宮瘢痕處組織結構發(fā)生改變,導致子宮蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛植入子宮肌層,當剖宮產術分娩發(fā)生難治性大出血時,多需要輸注同種異體血液制品挽救孕產婦生命。圍手術期準備充足血源,是保障該類孕產婦生命安全的有效措施。術中回收式自體輸血(intraoperativecellsalvage,IOCS)是一項利用血液回輸裝置,于剖宮產術中,對孕產婦自身出血進行回收,經過抗凝、過濾、洗滌等處理后,再將回收血液回輸至孕產婦體內的輸血措施[4]。IOCS技術是近年來逐漸普及的血液保護措施之一。與異體輸血相比,IOCS技術通過有效回收、利用自身血液資源,具有快速、及時、經濟、合理、安全及有效等特點,已在骨科和心胸血管外科等領域得到廣泛應用,并且證實該項技術是手術導致患者大出血時的有效急救措施之一。但是,將IOCS技術應用于剖宮產術中,可能導致羊水栓塞、胎兒紅細胞同種免疫等不良結局,所以目前尚未將其普遍應用于剖宮產術分娩導致的大出血孕產婦中。

隨著我國全面兩孩政策的實施,高危孕產婦日益增多。產科分娩時,孕產婦出血風險及對血液資源的需求明顯增加,同時隨著IOCS技術水平的提高,尤其是血液回輸裝置中白細胞濾器(leukocyte depletion filter,LDF)的改進,可有效濾過剖宮產術分娩孕產婦出血中的胎兒上皮細胞等羊水成分。目前已有研究證實,剖宮產術分娩發(fā)生大出血時,使用IOCS技術治療,具有較高有效性及安全性,可及時補充孕產婦失血,維持其血容量和血壓,降低異體血輸注導致的輸血不良反應發(fā)生率,增加孕產婦搶救成功率[5-6]。因此,推薦將IOCS技術用于具有產后大出血高風險的復雜性產科孕產婦剖宮產術分娩中。本研究擬探討四川大學華西第二醫(yī)院收治的64例兇險性前置胎盤孕產婦剖宮產術分娩發(fā)生大出血時,接受IOCS技術的可行性及安全性,旨在為臨床對該類孕產婦實施IOCS治療,提供臨床依據(jù)。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年7月至2017年5月,于四川大學華西第二醫(yī)院診斷為兇險性前置胎盤,并且于剖宮產術分娩中采取IOCS治療的64例孕產婦為研究對象。其年齡為(32.5±5.3)歲,孕次為(4.2±1.5)次,產次為(1.2±0.5)次,既往剖宮產術分娩次數(shù)為(1.1±0.4)次,人體質量指數(shù)為(21.8±2 5)kg/m2,分娩時孕齡為(36.1±1.2)孕周。所有孕產婦均無剖宮產術中接受IOCS技術治療的禁忌證,均按照術前常規(guī)檢查及準備,進行血常規(guī),凝血功能,肝、腎功能等血液學指標檢查,術前與孕產婦做好充分醫(yī)患溝通,告知剖宮產術分娩中采取IOCS技術治療的優(yōu)、缺點及可能發(fā)生的并發(fā)癥。本研究遵循的程序符合四川大學華西第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會所制定的倫理學標準,得到該委員會批準(審批文號:2013倫理批第39號)。本研究征得孕產婦本人及其家屬的知情同意,并且與其簽署?自愿接受回收式自體輸血治療知情同意書?。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標準

本研究納入標準:既往有剖宮產術分娩史；此次剖宮產術前超聲或MRI檢查結果提示為前置胎盤,而且胎盤附著于原子宮切口部位瘢痕處；術中發(fā)現(xiàn)為兇險性前置胎盤的單胎妊娠孕婦。排除標準:臨床病例資料不完整的剖宮產術中接受IOCS治療者,進行急診剖宮產術分娩孕產婦,雙胎妊娠及孕期合并嚴重內科與外科疾病者。

1.2.2 剖宮產術中回收式自體輸血適應證與禁忌證

①剖宮產術中接受IOCS治療的適應證:參照英國皇家婦產科醫(yī)師學會(Royal Collegeof Obstetriciansand Gynaecologists,RCOG)2015年發(fā)布的?產科輸血指南?(2版),制定本研究?剖宮產術中自體血液回收式自體輸血標準?,即進行手術干預時,可能發(fā)生產時或產后大出血(失血量≥1000mL)的擇期剖宮產術分娩孕產婦,拒絕異體輸血的擇期剖宮產術分娩時發(fā)生大出血的孕產婦,或術前血常規(guī)檢查結果顯示嚴重貧血,即血紅蛋白(hemoglo bin,Hb)值＜70g/L者,在擇期剖宮產術分娩時,一旦發(fā)生大出血,則推薦采取IOCS治療措施。②剖宮產術中接受IOCS治療的禁忌證:剖宮產術中自體血液回收不及時,血液流出血管外時間≥6h者；根據(jù)臨床經驗,流出的血液疑似已經被細菌、糞便、羊水等污染者；流出的血液發(fā)生嚴重溶血、被傷口污染,以及孕期合并感染、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能障礙、糖尿病及肝、心、腎功能不全者。

1.2.3 術中回收式自體輸血具體方法

對剖宮產術分娩時發(fā)生大出血孕產婦,采取IOCS技術治療的具體方法如下。采用美國Haemonetics公司全自動自體血液回收系統(tǒng)(cellsaverelite),全程由經驗豐富、經過專業(yè)培訓的麻醉師操作、監(jiān)控。該回收系統(tǒng)使用2套吸引裝置,其中一套吸引管專門吸引羊水,盡量降低IOCS血液被羊水污染幾率；另一套吸引管連接血液回收機,吸引術中手術野失血。剖宮產術中對大出血孕產婦進行IOCS治療時,采用80～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)負壓吸引,同時通過連接在吸血管道的抗凝劑注入管,將抗凝劑(肝素液:肝素12500U加入500mL0.9%NaCl注射液中制成)注入血液吸引管內,使其與回收血液混合,抗凝劑滴入量與吸入血液量比例為1∶5,使血液中肝素鈉含量為5U/mL。剖宮產術中對大出血孕產婦進行IOCS治療時,創(chuàng)面出血及吸血紗布鹽水,均可吸入儲血罐內?；厥昭航泝ρ薅鄬舆^濾(過濾網的網孔直徑為40μm),然后對過濾的回收血液,進行離心、分離及鹽水洗滌凈化等操作。最后,連接一次性使用去白細胞輸血器,濾過回收血液中的白細胞,同時將清洗液、抗凝劑、游離Hb、細胞碎片、脂肪滴等雜質,分流入廢液袋內,將所得濃縮紅細胞泵入儲血袋內,并且及時對孕產婦采取IOCS治療措施。根據(jù)孕產婦剖宮產術中失血量及自體血液回輸量,決定是否進一步靜脈輸注異體紅細胞懸液及其他血液制品。

1.2.4 觀察指標

①記錄本組64例兇險性前置胎盤孕產婦剖宮產術中失血量、輸血量(自體血液回輸量與同種異體血液制品量)及輸入其他血液制品量。②檢測孕產婦剖宮產術前與術后Hb水平,紅細胞、血小板計數(shù),尿素氮、肌酐濃度,總蛋白、白蛋白、球蛋白水平,血細胞比容(hemato crit,HCT),凝血酶原時間(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT),以及纖維蛋白原(fibrinogen,Fib),凝血酶時間(thrombin time,TT),天冬氨酸氨基轉移酶(aspartateaminotran sferase,AST)和丙氨酸轉氨酶(alaninetransaminase,ALT)水平等血常規(guī)及血生化指標。③記錄每例孕產婦所分娩新生兒的出生體重及新生兒生后1minApgar評分。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析。本研究統(tǒng)計檢驗的最小樣本量估算采用Ssize軟件。對于呈正態(tài)分布并且方差齊的計量資料,如紅細胞計數(shù)、Hb水平、HCT、血小板計數(shù)、PT、APTT、Fib水平、TT及總蛋白、白蛋白、球蛋白、ALT、AST水平與尿素氮、肌酐濃度,采用±s 表示,孕產婦上述指標的剖宮產術前與術后比較,采用配對t檢驗；若計量資料呈非正態(tài)分布,如術中失血量、自體血液回輸量、輸入異體紅細胞懸液量,則采用M(P25～P75)表示。對于異體紅細胞懸液輸注率等計數(shù)資料,采用率(%)表示。所有統(tǒng)計學檢驗采用雙側檢驗,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產術分娩發(fā)生大出血孕產婦術前與術后相關血液學指標檢測結果比較

本組64例剖宮產術分娩發(fā)生大出血孕產婦術前與術后相關血液學指標檢測結果顯示:①血常規(guī)檢測指標中,紅細胞計數(shù)、Hb水平、HCT、血小板計數(shù),均較術前顯著降低,并且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；②凝血功能檢測指標中,PT、APTT,較術前顯著延長,而Fib水平,則較術前顯著降低,并且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。③肝、腎功能檢測指標中,總蛋白、白蛋白、球蛋白水平及尿素氮濃度,均較術前顯著降低,而AST、肌酐濃度,則較術前顯著升高,并且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表1。本組64例孕婦剖宮產術后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功指標檢測結果,均在正常參考值范圍內。

表1 64例兇險性前置胎盤孕產婦剖腹產術前與術后血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功指標檢測結果比較

2.2 圍手術期孕產婦失血量、輸血量及不良反應發(fā)生情況

對本組64例孕產婦的研究結果顯示,①剖宮產術中失血量為2303mL(500～7500mL)。②剖宮產術中自體血液回收,經自體血液回收機處理后,采取IOCS治療的自體血液回輸量為650mL(200～1350mL),自體血液回輸率為100.0%(64/64)。另外,23例孕產婦同時靜脈輸注異體紅細胞懸液,輸注量為3.5U(2.0～18.0U),異體紅細胞懸液輸注率為35.9%(23/64)；24例同時靜脈輸注新鮮冰凍血漿,輸注量為600～1200mL,新鮮冰凍血漿輸注率為37