周后鳳，劉 靜，鄭冬妮，趙 靜

（四川省成都市第五人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611130）

藥學(xué)門診是藥師對患者提供用藥評估、用藥調(diào)整、用藥計(jì)劃、用藥教育及隨訪管理的一種服務(wù)模式［1］，是“以患者為中心”的創(chuàng)新型診療模式。我國現(xiàn)階段開展的藥學(xué)門診涉及高血壓用藥、糖尿病用藥、移植用藥、抗凝藥和疼痛用藥等［2］。實(shí)踐表明，開展藥學(xué)門診可使患者得到較準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，提升療效［3］。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，也是常見的公共衛(wèi)生問題［4］。為此，我院開設(shè)基于醫(yī)藥聯(lián)合協(xié)作模式的咳喘藥學(xué)門診，由呼吸科醫(yī)師診斷后，再由呼吸專業(yè)臨床藥師為哮喘、COPD等患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)，包括患者自我疾病管理能力的評估、為患者提供科學(xué)的用藥指導(dǎo)、藥品不良反應(yīng)的自我監(jiān)測和識別等合理用藥知識。本研究中探討了我院臨床藥師在咳喘藥學(xué)門診開展精準(zhǔn)用藥服務(wù)的成效，旨在進(jìn)一步提高患者咳喘癥狀控制率和用藥安全性，改善其生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 咳喘藥學(xué)門診模式建立

1.1 規(guī)章制度完善及基礎(chǔ)設(shè)施準(zhǔn)備

我院于2021 年3 月開設(shè)咳喘藥學(xué)門診，并建立了完善的規(guī)章制度，包括工作制度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、績效考核等辦法，以推動(dòng)其標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與發(fā)展。在軟硬件設(shè)施方面，配置了指脈氧儀、血壓計(jì)、打印機(jī)、藥學(xué)服務(wù)工具書、心肺生理模型、常用吸入藥物裝置教學(xué)模具等，同時(shí)制作了用藥科普影像視頻、常用慢性氣道疾病的科普宣傳資料，幫助患者正確使用藥物。

1.2 服務(wù)模式建立

咳喘藥學(xué)門診坐診專家選擇從事呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)工作至少3 年，且具備主管藥師職稱的藥師，為門診患者建立信息管理系統(tǒng)，并利用微信群及公眾號等宣傳用藥知識，提高患者對咳喘藥學(xué)門診的認(rèn)可度與知曉度。醫(yī)師對患者進(jìn)行問診，明確診斷，評估病情，對需要用藥患者開具處方，藥師則著重了解患者的用藥信息，評估用藥依從性，對患者進(jìn)行藥物治療管理；?？婆R床藥師為患者提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)；在藥學(xué)門診的開展過程中收集COPD 老年患者用藥過程中的常見問題，臨床藥師有針對性地制作健康宣傳和用藥指導(dǎo)手冊；組織家庭藥師到社區(qū)對患者進(jìn)行隨訪及溝通，了解患者用藥后癥狀的改善情況，并指導(dǎo)患者合理用藥。藥師每個(gè)月及每個(gè)季度定期隨訪，做到患者可追溯，健康管理可預(yù)期。具體流程見圖1。

圖1 藥師干預(yù)患者流程圖Fig.1 Flow chart of pharmacists′ intervention in patients

2 門診數(shù)據(jù)分析

2.1 數(shù)據(jù)來源與提取

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于65 歲；符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；來我院咳喘藥學(xué)門診就診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙（如肺源性心臟?。?；合并肺癌、呼吸衰竭、免疫系統(tǒng)疾??；患有精神疾??；資料不完整；不愿加入該研究。

數(shù)據(jù)提取：對2021 年3 月21 日至5 月31 日到我院咳喘藥學(xué)門診就診患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析，共提取COPD 患者256 例，排除57 例65 歲以下患者，13 例伴肺癌、精神疾病等疾病患者，15 例資料不全患者，最終納入171例。

2.2 方法

咳喘藥學(xué)門診坐診醫(yī)師、藥師參照1.2項(xiàng)建立的服務(wù)模式及流程為納入患者提供藥學(xué)服務(wù)。隨訪1個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo)

一般資料：對患者的年齡、性別及使用呼吸系統(tǒng)藥物種類數(shù)進(jìn)行分析。

COPD 評估測試（CAT）問卷評分：問卷包括咳嗽、是否有痰、胸悶、出行、活動(dòng)、心理、睡眠及精力問題，分值為0～40 分，0～10 分為輕微影響，11～20 分為中等影響，21～30 分為嚴(yán)重影響，31～40 分為非常嚴(yán)重影響［5］，臨床可用于對單個(gè)患者的評估和長期隨訪［6］。

Morisky 用藥依從性量表（MMAS-8）評分：用于評估患者的依從性，該量表主要是圍繞患者是否按醫(yī)囑按時(shí)按量服藥設(shè)計(jì)，包括8 個(gè)問題，每個(gè)問題1 分，得分范圍為0～8分，評分越高表明用藥依從性越高［7］。

歐洲五維五水平健康量表（EQ-5D-5L）評分：是一套測量健康狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化量表，由歐洲生命質(zhì)量小組研發(fā)［8］，主要由EQ - 5D - 5L 描述系統(tǒng)和EQ - 5D -5L 視覺模擬量表2 部分組成。描述系統(tǒng)以行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5 個(gè)維度來描述健康狀態(tài)，患者可根據(jù)自身健康狀態(tài)在每個(gè)維度中選擇最適合的選項(xiàng)，每個(gè)維度又包含無任何困難、有輕微困難、有中等困難、有嚴(yán)重困難、有極其嚴(yán)重困難5 個(gè)水平；視覺模擬量表是在一條垂直的標(biāo)尺上，記錄患者的自評健康狀態(tài)，標(biāo)尺的刻度為0～100分，分值越高表示狀態(tài)越好。

表2 患者不同時(shí)間CAT，MMAS-8，EQ-5D-5L量表評分比較（±s，分，n=171）Tab.2 Comparison of patients′ CAT，MMAS - 8 and EQ - 5D - 5L scores at different times（±s，point，n=171）

表2 患者不同時(shí)間CAT，MMAS-8，EQ-5D-5L量表評分比較（±s，分，n=171）Tab.2 Comparison of patients′ CAT，MMAS - 8 and EQ - 5D - 5L scores at different times（±s，point，n=171）

注：與隨訪前比較，*P < 0.01。Note：Compared with those before follow-up，*P < 0.01.

時(shí)間隨訪前隨訪1個(gè)月后CAT評分22.77±6.37 9.59±6.54*MMAS-8評分5.87±2.10 7.00±1.67*EQ-5D-5L量表評分60.40±10.54 70.31±10.30*

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 效果評估

結(jié)果見表1至表3。

表1 患者一般資料［例（%），n=171］Tab.1 Patients′ general data［case（%），n=171］

表3 患者性別、年齡、合并用藥種數(shù)對CAT，MMAS-8，EQ-5D-5L評分的影響（±s，分，n=171）Tab.3 Effects of gender，age and number of combined drugs on the patients′ CAT，MMAS-8 and EQ-5D-5L scores（±s，point，n=171）

表3 患者性別、年齡、合并用藥種數(shù)對CAT，MMAS-8，EQ-5D-5L評分的影響（±s，分，n=171）Tab.3 Effects of gender，age and number of combined drugs on the patients′ CAT，MMAS-8 and EQ-5D-5L scores（±s，point，n=171）

項(xiàng)目性別年齡呼吸系統(tǒng)用藥男女65～79歲≥80歲1～3種≥4種CAT評分22.71±6.29 22.86±6.52 21.96±5.85 24.31±7.05 22.23±6.30 23.64±6.43 t值0.154-2.314-1.411 P值0.878 0.022 0.160 MMAS-8評分5.75±2.11 6.03±2.08 5.72±2.01 6.15±2.24 5.75±2.10 6.05±2.10 t值0.840-1.240-0.926 P值0.402 0.218 0.356 EQ-5D-5L評分60.24±9.32 63.20±12.06 61.51±9.94 61.20±11.71 60.41±10.23 62.98±10.93 t值1.809 0.180-1.561 P值0.072 0.858 0.120

3 討論

藥學(xué)門診的藥師可對醫(yī)師治療方案中不合理用藥情況進(jìn)行討論，以促進(jìn)患者用藥方案更合理，降低患者的藥物治療費(fèi)用，提高用藥依從性［9］。在我國，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)藥學(xué)門診勢在必行，國務(wù)院辦公廳于2021 年6 月4 日印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》［10］，明確提出應(yīng)開設(shè)藥物治療管理門診。2018 年11 月21 日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》［11］，提出應(yīng)加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)模式由“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?。近幾年來，我國人口老齡化趨勢越來越明顯，COPD 患病率也逐漸增高，且由于較多患者不清楚藥物的用法導(dǎo)致療效欠佳［12］?？梢姡瑢OPD 老年患者實(shí)施必要的藥師干預(yù)意義重大。

本研究中，對納入管理的門診患者的基本資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括但不限于年齡、生活習(xí)慣、藥物過敏、既往治療方案、就診花費(fèi)、治療效果評價(jià)，同時(shí)定期隨訪患者，評估患者預(yù)后。研究納入的均為65歲以上的患者，多有用藥史且使用多種藥物，其中使用呼吸系統(tǒng)藥物1～3 種的最多（61.40%）。本研究結(jié)果顯示，接受藥學(xué)門診服務(wù)的目標(biāo)患者，隨訪1個(gè)月后，患者的CAT評分顯著低于隨訪前，表明患者的情況有所好轉(zhuǎn)，癥狀得到了改善；MMAS-8評分顯著高于隨訪前，表明在藥師的參與下，患者的用藥依從性得到了提高；EQ-5D-5L評分顯著高于隨訪前，表明COPD 對患者的日常生活影響變小，患者的生活質(zhì)量得以改善。

合理用藥是患者用藥安全的重要保障，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的最終體現(xiàn)，而醫(yī)院藥師是合理用藥的執(zhí)行者和推進(jìn)者。藥師通過對臨床用藥決策提供建議，開展患者用藥治療管理，不僅可使患者獲益，同時(shí)還能提高醫(yī)院合理用藥水平，降低醫(yī)療治療費(fèi)用，并提高患者的用藥依從性［13］。

綜上所述，開展基于醫(yī)藥聯(lián)合協(xié)作模式的咳喘藥學(xué)門診有利于實(shí)現(xiàn)對患者的個(gè)體化管理，同時(shí)也提高了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，對于今后醫(yī)院開設(shè)新的藥學(xué)門診也有一定的借鑒意義。