郭明明，孔珊珊，張鵬遠

（洛陽市中心醫(yī)院1.藥學部；2.腎內(nèi)科，河南 洛陽 471000）

腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）為腎臟替代治療主要方式，在我國透析治療中占比16%～20%。腹膜透析相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP）為PD 治療常見并發(fā)癥，是終末期腎臟病患者退出腹膜透析的重要原因［1］。近年隨PD 技術不斷發(fā)展，PDAP 發(fā)病率逐漸降低，但仍處于較高水平，PDAP 致病菌構成及耐藥性隨抗菌藥物的使用發(fā)生改變［2］。為進一步抑制病菌，降低PDAP 發(fā)生率，需明確致病菌構成及其耐藥性，為選擇行之有效的抗菌藥物提供有效參考信息［3］。本研究選取76 例PDAP 患者，旨在分析其腹膜透出液主要致病菌構成及藥敏實驗結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月洛陽市中心醫(yī)院收治的76 例PDAP 患者，其中男41 例，女35 例，年齡45～74 歲，平均（58.97±6.86）歲，連續(xù)腹透齡10～28 個月，平均（18.86±4.21）個月；原發(fā)病：32 例慢性腎小球腎炎，12 例糖尿病腎病，2 例狼瘡腎炎，1 例膜性腎病，8 例高血壓腎病，5 例乙肝病毒相關性腎炎，3 例間質(zhì)性腎炎，1 例痛風性腎病，3 例多囊腎，2 例系統(tǒng)性血管炎，1 例Alport 綜合征，2 例局灶性腎炎，4 例原因不明。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。兩組年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

符合國際腹膜透析協(xié)會（ISPD）指南中PDAP相關診斷標準［4］；有PDAP 體征、癥狀，透析液渾濁和（或）發(fā)熱（或）腹痛；腹膜透出液細菌培養(yǎng)或涂片陽性；透出液中性粒細胞計數(shù)＞50%，白細胞計數(shù)＞100×106/L。符合上述中兩項則診斷為PDAP；患者及家屬均知情了解本研究并當面簽訂同意書。

1.3 方法

對所有PDAP 確診患者進行經(jīng)驗性抗感染，給予第三代頭孢菌素、第一代頭孢菌素聯(lián)合治療，并按照藥敏結果調(diào)整腹膜透出液培養(yǎng)陽性PDAP患者抗菌用藥方案。

1.3.1 標本留取 全部病例入院后即留取10 mL留腹時間2 h 以上的最渾濁腹膜透出液，送檢細菌培養(yǎng)、腹透液常規(guī)、細菌涂片等。將腹膜透出液直接注入血培養(yǎng)瓶，根據(jù)臨床檢驗操作規(guī)程，接種血平板培養(yǎng)基，置于溫箱（35℃）進行16～18 h培養(yǎng)，行細菌計數(shù)。

1.3.2 致病菌鑒定與藥敏實驗 致病菌鑒定采用VITEK-2COMPACT 細菌鑒定系統(tǒng)。藥敏實驗：革蘭陽性菌（G+菌）采用AST-GP67 藥敏卡，革蘭陰性菌（G-菌）采用AST-GN16 藥敏卡。初始治療有效：治療3 d 內(nèi)臨床炎癥緩解，多核細胞＜50%，白細胞計數(shù)＜100×106/L。退出腹膜透析：存在真菌性、難治性、結核性腹膜炎等拔管指征、放棄治療、轉血液透析或死亡。

1.4 觀察指標

①觀察PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌構成情況。②統(tǒng)計PDAP 患者腹膜透出液細菌培養(yǎng)G+菌藥敏實驗結果。③統(tǒng)計PDAP 患者腹膜透出液細菌培養(yǎng)G-菌藥敏實驗結果。④分析PDAP 患者轉歸情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌構成情況

76 例PDAP 患者腹膜透出液培養(yǎng)中，共有51例（67.11%）培養(yǎng)陽性，其中G+菌29例（56.86%），G-菌21例（41.18%），肺炎克雷伯桿菌與大腸埃希菌混合感染1 例（1.96%）；G+菌中表皮葡萄球菌陽性率最高31.03%（9 例），G-菌中大腸埃希菌陽性率最高28.57%（6 例）。見表1。

表1 PDAP 患者腹膜透出液主要致病菌構成情況

2.2 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養(yǎng)G+菌藥敏實驗結果

G+菌對氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟敏感性較高，耐藥率均為0%，對替加環(huán)素、呋喃妥因、萬古霉素較為敏感，均發(fā)現(xiàn)2 株耐藥菌；對復方新諾明（47.62%）、環(huán)丙沙星（40.00%）、苯唑西林（62.50%）、紅霉素（68.89%）、氯潔霉素（60.98%）、青霉素G（61.90%）等藥物耐藥率較高。見表2。

表2 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養(yǎng)G+菌藥敏實驗結果

2.3 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養(yǎng)G-菌藥敏實驗結果

G-菌對妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟較敏感，但均出現(xiàn)耐藥菌株；對呋喃妥因（60.00%）、頭孢替坦（70.00%）、頭孢唑林（66.67%）、氨芐西林（72.73%）、氨芐西林/舒巴坦（63.64%）等藥物耐藥率較高。見表3。

表3 PDAP 患者腹膜透出液細菌培養(yǎng)G-菌藥敏實驗結果

2.4 PDAP 患者轉歸情況

76 例PDAP 患者治愈71 例，病死3 例，拔管轉血液透析2 例，培養(yǎng)陰性、G+菌感染、G-菌感染及混合感染PDAP 患者退出率、病死率、治愈率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 PDAP 患者轉歸情況

3 討論

PDAP 為PD 治療常見并發(fā)癥，可促使患者腹膜的半透性膜功能降低，造成腹腔粘連、腹腔囊腫、敗血癥等，嚴重影響臨床療效，導致PD 治療無法進行而改為血液透析，嚴重影響患者預后［5］。早期確定PDAP 致病菌及藥物敏感性有利于制定針對性治療方案，是預后改善的關鍵，有利于減少住院時間，降低患者經(jīng)濟壓力［6］。近年來腹膜透出液培養(yǎng)技術逐漸進步，但仍存在部分陰性率，其原因可能在于所用抗菌藥物的耐藥問題［7］。因此，分析PDAP 主要致病菌構成及藥敏實驗對患者預后改善具有重大意義。

臨床研究顯示，表皮葡萄球菌主要寄生于陰道、皮膚等部位，換液過程污染是表皮葡萄球菌感染致PDAP 的主要原因［8］。本研究結果顯示，G+菌中表皮葡萄球菌陽性率最高31.03%（9 例），G-菌中大腸埃希菌陽性率最高28.57%（6 例）。因此，為減少PDAP 發(fā)生應加強對PD 治療中管路護理、換液等操作步驟培訓，必要時進行再考核、培訓［9］。此外，大腸埃希菌等G-菌主要源自腸道感染；因此，臨床應對腹瀉、便秘等癥狀給予高度重視，以預防腸道感染，降低PDAP 發(fā)生率［10］。G+菌中鏈球菌亦為PDAP 發(fā)生主要致病菌，主要包括唾液鏈球菌、緩癥鏈球菌、溶血鏈球菌；因此，應注意不戴口罩、帽子等不規(guī)范操作造成空氣中致病菌分布，未及時消毒可能致PDAP 發(fā)生［11］。相關臨床研究指出，隨著抗菌藥物的逐漸應用，PDAP 主要致病菌構成及耐藥性可能發(fā)生改變。因此，抗菌藥物的臨床應用需根據(jù)腹膜透出液培養(yǎng)及藥敏實驗進行調(diào)整［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，G+菌對氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟敏感性較高，對復方新諾明（47.62%）、環(huán)丙沙星（40.00%）、苯唑西林（62.50%）、紅霉素（68.89%）、氯潔霉素（60.98%）、青霉素G（61.90%）等藥物耐藥率較高；可見G+菌所致PDAP 可給予氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟等抗菌藥物，以緩解臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，G-菌對妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟較敏感，對呋喃妥因（60.00%）、頭孢替坦（70.00%）、頭孢唑林（66.67%）、氨芐西林（72.73%）、氨芐西林/舒巴坦（63.64%）等藥物耐藥率較高；提示G-菌所致PDAP 可給予妥布霉素、丁胺卡那、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟等抗菌藥物，對改善患者預后具有積極意義。

綜上所述，PDAP 患者主要致病菌為G+菌，對氯霉素、利奈唑胺、頭孢噻肟等藥物較敏感，可用于PDAP 經(jīng)驗性藥物選擇。