辜劉偉，劉冬雪，劉德森，王玉琦，阮思源，曹洪

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院，福建 福州 350122）

在交通發(fā)展迅速的今天，脛骨平臺骨折的發(fā)生率逐年升高，約占人體骨折的3%左右，是一種涉及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。由于膝關(guān)節(jié)為人體的主要承重關(guān)節(jié)之一，受傷后對人們的行走運動及日常生活影響極大，所以對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，目前研究中均提倡解剖復(fù)位以保證日后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而由于膝關(guān)節(jié)有著較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，存在大量的血管神經(jīng)，并且脛骨后平臺骨折通常為高能量損傷的復(fù)雜脛骨平臺骨折，且漏診率較高，以至于傳統(tǒng)的Schatzker 分類和AO 分類并未對脛骨后平臺骨折進行系統(tǒng)的描述，但隨著CT 三維重建影像的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)有較多的脛骨平臺骨折累及脛骨后平臺［2-6］。然而，對于脛骨后平臺的骨折塌陷、骨折塊的復(fù)位和固定十分困難，經(jīng)常由于骨折復(fù)位不佳，脛骨后方的塌陷骨折塊會導(dǎo)致局部應(yīng)力顯著增加，造成嚴(yán)重的二次磨損，關(guān)節(jié)軟骨退化，極大地影響膝關(guān)節(jié)功能和患者的日常生活［3,7-9］。

隨著外科技術(shù)及外科器械的發(fā)展，越來越多的新技術(shù)被運用到骨科的各個領(lǐng)域，通過使用鉤微型鋼板對脛骨遠端內(nèi)踝垂直骨折的良好固定及其對骨折處良好的支撐作用，筆者嘗試使用鉤微型鋼板對脛骨后平臺的骨折進行復(fù)位固定，并充分利用其對骨折的支撐加壓作用及其鋼板較小、對骨膜的損傷更小減少對膝關(guān)節(jié)的損傷，為脛骨后平臺骨折的治療提供一種新的臨床方法［1,9-13］。為此，對錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院2016 年5月至2020 年5 月收治的27 例使用鉤微型鋼板治療脛骨后平臺骨折的患者進行回顧性研究，明確鉤微型鋼板治療脛骨后平臺骨折的療效及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院2016 年5 月至2020 年5 月收治的脛骨后平臺骨折的患者按照以下納入排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選納入研究，最終27 例患者進入研究，包括17 名男性和10 名女性，其中單純左膝損傷11 例，單純右膝損傷13 例，雙膝關(guān)節(jié)損傷3 例；受傷機制分為：交通傷7 例，高處摔傷8 例，運動損傷12 例。傷后至手術(shù)時間約為3～5 d，平均為3.6 d，納入患者均進行X 線、CT 及MRI 等檢查，明確脛骨平臺骨折部位及塌陷程度，判斷是否合并其他骨折或損傷：合并脛骨前外側(cè)平臺骨折3 例，合并脛骨骨干骨折2 例，6例伴有髁間嵴骨折并伴交叉韌帶，18 例伴半月板撕裂。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨后平臺骨折患者自愿選擇鉤鋼板固定者；②非陳舊性的脛骨后平臺骨折；③患側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯感染征象；④術(shù)后隨訪至少12 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①損傷血管出現(xiàn)骨筋膜室綜合征需急診手術(shù)者；②骨折端戳破皮膚形成污染或感染性傷口時；③患者存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或有嚴(yán)重的內(nèi)臟器官損傷需急診處理時；④由于其他疾病所致的病理性骨折或患者選擇非鉤鋼板固定。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由高年資熟悉脛骨平臺骨折手術(shù)的醫(yī)師完成，患者取漂浮體位，是膝關(guān)節(jié)屈曲保持腘窩血管神經(jīng)松弛，行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，在患肢大腿根部上止血帶，并碘伏消毒患肢3 遍。于腘窩腘橫紋處為起點做一長約6 cm 的弧形切口，小心切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露并保護腓腸神經(jīng)及脛后血管，經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及比目魚肌間隙進入并切開關(guān)節(jié)囊，達到脛骨后側(cè)骨折斷端，沖洗骨折處并清理骨折斷端嵌頓的軟組織，并做骨折端新鮮化處理，撬撥復(fù)位內(nèi)后關(guān)節(jié)面骨折塊及后交叉止點骨折塊，運用骨微動力系統(tǒng)打入直徑1.2 mm 克氏針導(dǎo)針數(shù)根，并擰入直徑3.5 mm 空心釘螺釘數(shù)枚進行固定，確保螺釘垂直骨折線植入，并避開軟骨面。運用鉤微型鋼板塑形后置于平臺后側(cè)并按壓骨折塊使其良好對位，并分別垂直骨折線打入數(shù)枚螺釘固定脛骨平臺后側(cè)骨折塊，再次C 臂透視見螺釘未進入關(guān)節(jié)腔，發(fā)現(xiàn)骨折已復(fù)位及固定牢固，并縫合修復(fù)破損的半月板，放入引流管后修補后側(cè)的關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。

合并其他骨折及韌帶損傷時：內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷時行縫合修補術(shù)，髁間嵴骨折伴交叉韌帶損傷選用絲線捆綁經(jīng)脛骨隧道固定，脛骨下端骨折使用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后護理及功能鍛煉

術(shù)后抬高患肢并指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及屈伸踝關(guān)節(jié)活動，防止下肢靜脈血栓的形成及促進下肢消腫。待1 周后患肢消腫，予以持續(xù)被動運動（CPM）機輔助患膝關(guān)節(jié)行被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后2 周手術(shù)切口愈合并拆線后，指導(dǎo)患者進行主動不負重下患膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并確保在1 個月左右患膝關(guān)節(jié)屈曲可達到90°及以上。手術(shù)4～6 周行X 線復(fù)查，之后每個月復(fù)查X線，并在術(shù)后2～3 個月根據(jù)復(fù)查X 線結(jié)果，判斷骨折愈合情況，并逐步開始進行負重鍛煉，直至完全負重。

1.4 隨訪和療效評價指標(biāo)

告知患者定期來門診復(fù)查，通過X 線檢查判斷患肢骨折愈合及內(nèi)固定位置情況，根據(jù)其骨折愈合情況制定相應(yīng)的功能鍛煉方案。隨訪至少12個月以上，并使用Tegner-Lysholm 功能評分、Rasmussen 功能評分和Rasmussen 解剖評分對患肢進行評估。Rasmussen 功能評分主要對膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)在平面穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性進行綜合評估。Rasmussen 功能評分是脛骨平臺骨折術(shù)后評估的一項具體結(jié)果指標(biāo)，主要包括五部分：疼痛（6 分）、行走能力（6 分）、屈伸功能（6 分）、膝關(guān)節(jié)活動范圍（6 分）和穩(wěn)定性（6 分）；總分為30 分，30 分被定義為正常，27～30 分為優(yōu)秀，20～26 分為良好，10～19 分為一般，6～10 分為差。Rasmussen 解剖評分由三個指標(biāo)組成，包括關(guān)節(jié)面凹陷（6 分）、脛骨平臺加寬（6 分）和成角畸形（6 分）；總分為18 分，18 分被定義為優(yōu)秀，12～17 分為良好，6～11 分為一般，0～5 分為差。

2 結(jié)果

收治的27 例患者均隨訪12 個月以上，年齡37 歲，平均19～45 歲，手術(shù)時間長56～110 min，平均72 min，住院時間10～18 d，平均14 d，術(shù)中出血約為200 mL，術(shù)中即進行Rasmussen 解剖評分評估復(fù)位質(zhì)量。27 例患者平均Rasmussen 解剖評分為15.45 分，其中評分優(yōu)秀者18 例，評分良好者9 例；術(shù)后12 月行Rasmussen 功能評分平均為25.12 分，其中優(yōu)秀17 例，良好10 例。術(shù)后12 月Tegner-Lysholm 功能評分平均為87.96 分，復(fù)查X 線后均提示骨折愈合良好，無骨折再移位及畸形愈合病例，術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥。

典型病例：龔XX，45 歲，女性，因車禍致左膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限，入院完善相關(guān)檢查后行左脛骨后平臺骨折切開復(fù)位鉤微型鋼板內(nèi)固定術(shù)+左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥，隨訪12 個月患肢功能恢復(fù)良好。具體見圖1。

圖1 左脛骨后平臺骨折手術(shù)前后對比圖

續(xù)圖1 左脛骨后平臺骨折手術(shù)前后對比圖

3 討論

隨著CT 等影像學(xué)的進步，脛骨后平臺骨折也更多的進入了人們的視線，占所有脛骨平臺骨折的7%～15%，而對于脛骨后平臺骨折的診治也有了一定的進步。脛骨后平臺骨折是由于外翻彎曲應(yīng)力引起的，常見的骨折類型包括凹陷骨折和裂陷骨折［3,6,14-16］。由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能會因膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，所以對于膝關(guān)節(jié)脛骨后平臺骨折需要解剖復(fù)位是非常必要的［17-19］。然而，由于膝關(guān)節(jié)后方血管神經(jīng)非常繁多，且解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，骨折處顯露并不容易，所以對于這種骨折的治療是較為困難的［6,20］。傳統(tǒng)的Schatzker 分類系統(tǒng)并未系統(tǒng)的對脛骨后平臺骨折進行描述分析，隨著CT 重建技術(shù)的發(fā)展，研究者結(jié)合CT 重建技術(shù)提出了脛骨平臺骨折的三主分類法，并提出了三柱固定理論［7,9,11,14］。目前對脛骨后平臺骨折治療的手術(shù)入路主要包括后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路、腓骨頸截骨入路、直接后入路等［4,8,21］。對于腓骨截骨入路，研究表明其具有更清晰的手術(shù)視野，對脛骨平臺后外側(cè)骨折復(fù)位和固定提供了更好的操作空間，但腓骨截骨術(shù)可能會損傷腓總神經(jīng)和影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對術(shù)后患肢功能恢復(fù)可能存在一定的影響［9,14,17］。而過去使用的前內(nèi)、外側(cè)入路不能很好的暴露脛骨平臺后方關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致骨折復(fù)位固定效果不佳，所以本研究采用經(jīng)腘窩入路的方法，既避免截斷腓骨頭所致的人為損傷，又可充分的暴露脛骨后平臺并在直視下進行解剖復(fù)位，減少了術(shù)中軟組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位也開始用于脛骨平臺骨折，但由于脛骨后平臺存在半月板及腘肌肌腱的遮擋，使得關(guān)節(jié)鏡很難對脛骨后平臺觀察清晰，且復(fù)位骨折時仍需要充分暴露骨折處，形成的軟組織損傷并未減少，所以膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)并未在脛骨后平臺骨折的治療中大量使用［3,5,15,22-23］。

在脛骨平臺骨折復(fù)位后，牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)是維持骨折復(fù)位的保障，而脛骨平臺后方形狀不規(guī)整，并沒有固定配套的鋼板用于治療脛骨后平臺骨折［11］。在JIAN［5］等使用新型解剖鎖定鋼板治療脛骨后平臺骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，該鋼板可減少手術(shù)中鋼板成形的時間，且具有低輪廓和斜面邊緣的構(gòu)型特點，可減少對軟組織的影響，并且鋼板近端的鎖定螺釘類似“筏釘”，可提供充足的力量維持關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，但該鋼板的制作要求較高，并且該研究樣本量較少，并未大量在臨床上使用，所以具體療效并未得到確切的證實［24］。而在研究中發(fā)現(xiàn)，普通的支撐鋼板存在鋼板過于厚實，需剝離較多的軟組織來植入鋼板等缺點［1,2,15］，所以本研究嘗試使用鉤微型鋼板治療脛骨后平臺骨折的患者，通過其小巧的鋼板構(gòu)型達到更小范圍的剝離軟組織，減少術(shù)中的人為損傷，并減少損傷脛后神經(jīng)血管的風(fēng)險。研究中發(fā)現(xiàn)鉤微型鋼板相對于無鉤支撐鋼板而言，它的鉤形結(jié)構(gòu)對脛骨后平臺有加壓作用，可提供更好的對平臺的把持力，使得鋼板固定更穩(wěn)定。鉤微型鋼板是一種體型小、鋼板較薄，對骨膜剝離較少，可以保證更少的影響脛骨平臺骨折處的血供，有利于骨折的愈合［7,12-13］。在本研究中使用鉤微型鋼板治療的脛骨后平臺骨折病例中，27 例患者Rasmussen 解剖評分均為良好及以上，術(shù)中均達到解剖復(fù)位，術(shù)后Rasmussen 功能評分平均為25.12分，無功能評分較差者，復(fù)查X 線后均提示骨折愈合良好，無骨折再移位及畸形愈合病例，術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥。但本研究仍存在樣本量較小，并需進一步進行生物力學(xué)研究來證實該內(nèi)固定鋼板對脛骨后平臺的支撐性能、內(nèi)固定穩(wěn)定性及與普通鋼板療效的對比。

通過經(jīng)腘窩入路治療脛骨后平臺骨折，無需切斷肌肉，暴露骨折充分，使用體積更小的鉤微型鋼板對脛骨后平臺骨折進行固定，減少對軟組織的破壞及損失脛后血管神經(jīng)的風(fēng)險，并對脛骨平臺骨折具有良好的加壓作用，骨折固定穩(wěn)固有效，術(shù)后骨折愈合良好，患肢功能恢復(fù)較好。所以運用鉤微型鋼板治療脛骨后平臺骨折可做一種新型的良好的臨床內(nèi)固定選擇。