劉曉琳， 王 宇， 任 群， 黃 威， 于彬超， 李向軍

（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院口腔頜面外科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 石家莊 050017）

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形之一，手術(shù)治療是修復(fù)腭裂的首要方法，現(xiàn)代腭裂手術(shù)的目的是通過手術(shù)恢復(fù)良好的腭咽閉合功能，為獲得正常的語音創(chuàng)造條件[1]。 為此，眾多學(xué)者提出了許多手術(shù)方法，并不斷改進，以達(dá)到手術(shù)目的。 在眾多術(shù)后效果的評價中，腭部延長被認(rèn)為是重要的評價指標(biāo)，是預(yù)測術(shù)后發(fā)音效果及腭咽閉合功能的重要因素[2-4]。

目前， 國內(nèi)主流腭裂術(shù)式主要為Sommerlad 和Furlow，F(xiàn)urlow 法的設(shè)計理念為通過“Z”字瓣延長軟腭， 其延長的效果已在文獻(xiàn)中被證實[5-7]；Sommerlad法注重功能性重建腭帆提肌吊帶環(huán)， 也已有文獻(xiàn)報道，應(yīng)用該方法，患者術(shù)后腭部長度能得到有效延長[8]。但將兩者結(jié)合（Sommerlad-Furlow 法）在臨床上加以應(yīng)用對軟腭的延長作用和效果，目前少見文獻(xiàn)報道。 本研究基于此，共納入41 例初期不完全性腭裂患兒， 采用Sommerlad-Furlow 法進行手術(shù)修復(fù)，并對其術(shù)后腭部的延長長度進行定量分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

共納入2017 年7 月—2020 年7 月間于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院的患兒41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為初期不完全性腭裂；②非綜合征型；③手術(shù)方法采用Sommerlad-Furlow 法；④手術(shù)由同一醫(yī)師完成。 本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：（2021）042]。

1.2 手術(shù)方法[9]

經(jīng)口腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，沿裂隙緣做切口，在軟腭上設(shè)計Furlow 術(shù)式的以裂隙為軸的Z 字切口線，切開形成以裂隙為軸的兩側(cè)三角形口腔黏膜瓣（圖1A）。按Sommerlad 法從裂隙緣向硬軟腭黏膜下做潛行分離，直至翼內(nèi)板及翼鉤，顯示翼內(nèi)板及翼鉤表面骨膜，將包含腭帆提肌的軟腭肌肉留在鼻腔黏膜，解剖腭帆提肌，并使腭帆提肌旋轉(zhuǎn)至水平位置（圖1B）。 切開翼內(nèi)板及翼鉤表面骨膜，并向前后方向在骨膜下做分離，形成鼻腔側(cè)黏膜下松弛切口，使兩側(cè)鼻腔黏膜層在無張力下縫合，以裂隙緣為軸在兩側(cè)鼻腔層做三角黏膜瓣，與口腔黏膜瓣方向相反，將兩側(cè)鼻腔黏膜瓣交叉后縫合（圖1C）?？p合兩側(cè)包含腭帆提肌在內(nèi)的軟腭肌肉束，交叉縫合口腔黏膜三角瓣（圖1D）。

圖1 Sommerlad-Furlow 法手術(shù)示意圖[9]Figure 1 Surgical schematic diagram of Sommerlad-Furlow palatoplasty[9]

1.3 軟腭長度的測量方法及分組

患者全身麻醉后， 在手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束后，用角規(guī)、直尺測量具體數(shù)值。 具體測量方法[10]：雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)連線中點到雙側(cè)懸雍垂末端連線中點的直線距離。 由主刀醫(yī)師和助手分別測量并取平均值。 詳見圖2。

圖2 軟腭測量示意圖Figure 2 Schematic diagram of measurement of soft palate length

根據(jù)測量的軟腭長度按手術(shù)前后、性別、年齡分別分組。其中根據(jù)年齡分為3 組：第1 組嬰幼兒期，年齡＜3 歲；第2 組學(xué)齡前期，年齡≥3 歲且＜6 歲；第3 組學(xué)齡期，年齡≥6 歲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，對手術(shù)前后的總體軟腭延長長度進行配對t 檢驗，不同性別間進行獨立t 檢驗， 不同年齡組間采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入41 例患兒，其中男性11 例、女性30 例，年齡為10 個月~9 歲，平均年齡為（2.67±1.92）歲。

2.1 手術(shù)前后軟腭長度變化

患兒術(shù)前平均軟腭長度為（10.195±1.600） mm，術(shù)后平均軟腭長度為（20.341±1.726） mm，平均延長長度為（10.146±1.085） mm，術(shù)前與術(shù)后軟腭長度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 不同性別軟腭長度變化

男性患兒軟腭平均延長長度為 （10.000±0.894） mm，女性患兒軟腭平均延長長度為（10.200±1.157） mm，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 詳見表1。

表1 不同性別患者手術(shù)前后軟腭長度變化(x±s，mm)Table 1 Changes of soft palate length before and after operation between genders （x±s，mm）

2.3 不同年齡組軟腭長度變化

第1 組患兒軟腭平均延長長度為 （10.240±1.200） mm， 第2 組軟腭平均延長長度為（10.167±0.718） mm， 第3 組軟腭平均延長長度為 （9.500±1.291） mm，3 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 詳見表2。

表2 不同年齡組手術(shù)前后軟腭長度變化(x±s，mm)Table 2 Changes of soft palate length before and after operation in different age groups （x±s，mm）

3 討論

腭裂整復(fù)術(shù)的目的是實現(xiàn)腭咽閉合、恢復(fù)正常的語音功能。 術(shù)后腭部延長被認(rèn)為是評價腭裂修復(fù)效果的重要指標(biāo)[2-4]，因為腭部延長后，腭咽面積減少，更容易達(dá)到良好的腭咽閉合[11]。

Sommerlad[12]在描述該手術(shù)方式時，提到了肌肉復(fù)位對腭部長度可能的影響。 肖文林等[8]曾對65 例不完全性腭裂患者采用Sommerlad 法進行腭裂整復(fù)術(shù)，術(shù)后腭部直線長度延長約4.56 mm，較術(shù)前增加了10.31%；術(shù)后腭部曲線長度延長約6.30 mm，較術(shù)前增加了11.86%。 由此證實，通過Sommerlad 法可在一定程度上實現(xiàn)軟腭延長。

Furlow[13]的反向雙“Z”法在修復(fù)裂隙小的腭裂方面有一定的優(yōu)勢， 在轉(zhuǎn)移黏膜瓣時， 重置了腭帆提肌的位置，延長了軟腭長度，已被許多研究證實該方法能獲得良好的語音效果[5-7]。 Yu 等[14]通過在5 具成人新鮮尸體的腭部進行Furlow 反向雙“Z”法，發(fā)現(xiàn)術(shù)后軟腭延長約為1.0 cm。 Chang 等[10]對不同裂隙程度的腭裂應(yīng)用Furlow 法進行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后軟腭長度可增加30.6%， 且該延長長度與裂隙類型和手術(shù)醫(yī)師有關(guān)，與裂隙寬度無關(guān)。Abdollahi等[15]分別用改良兩大瓣法和改良兩大瓣聯(lián)合Furlow 法對2 組9~12 個月的腭裂患兒進行手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合Furlow 法的腭裂組，術(shù)后軟腭延長長度較另一組多2 mm，從而證實術(shù)中加入“Z”字瓣可增加軟腭長度。

Sommerlad-Furlow 法是石冰教授[8,16]于2014 年提出的，將二者的優(yōu)勢結(jié)合，既實現(xiàn)了腭帆提肌的解剖復(fù)位與重建（通過Sommerlad 法），又通過在軟腭處行“Z”字成型實現(xiàn)了軟腭長度的增加（通過Furlow 法）。 已有部分學(xué)者將此方法應(yīng)用于臨床，獲得了滿意的臨床效果[17]，而目前的研究中，該方法未涉及軟腭延長長度的統(tǒng)計。

本研究中，為排除不同裂隙類型和手術(shù)醫(yī)師操作對術(shù)后軟腭延長長度的影響， 我們選擇的是同一類型的腭裂，即不完全性腭裂，且手術(shù)均由同一術(shù)者操作。 本研究共收集了41 例患兒， 平均年齡為2.67 歲，應(yīng)用Sommerlad-Furlow 法進行手術(shù)，術(shù)前平均軟腭長度為（10.195±1.600） mm，術(shù)后平均軟腭長度為（20.341±1.726）mm，平均延長長度為（10.146±1.085）mm， 術(shù)后軟腭長度較術(shù)前幾乎增加了1 倍。進一步對不同性別、不同年齡組進行組間差異比較分析發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后軟腭的延長長度與性別和年齡無關(guān)。 本研究中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Sommerlad-Furlow 法對患兒進行軟腭延長的效果優(yōu)于以往文獻(xiàn)中報道的Furlow 法[10,14]，這可能與通過Sommerlad 法進行腭帆提肌徹底的解剖復(fù)位與重建相關(guān)。 因此，將Sommerlad 法與Furlow 法相結(jié)合可有效延長軟腭長度。 Sommerlad 法可實現(xiàn)軟腭肌肉的解剖復(fù)位，F(xiàn)urlow 法可實現(xiàn)軟腭的物理性延長，將兩種方法結(jié)合能會使患者術(shù)后獲得良好的腭咽閉合及理想的語音效果。

綜上所述，Sommerlad-Furlow 法可有效延長軟腭長度， 且在10 個月~9 歲人群中， 延長長度無性別、年齡差異，為提高腭咽閉合率打下良好基礎(chǔ)。 但要客觀評價本方法的術(shù)后效果，仍須增加病例數(shù)及語音等方面的資料。