董麟瑞 晏 斌 馮思同 寧艷哲 馮正田 賈竑曉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心 首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091)

勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)指陰莖不能達(dá)到或維持足夠的勃起以滿足正常性生活的需要，是最常見的男性性功能障礙之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及家庭婚姻關(guān)系[1]。根據(jù)ED發(fā)生的原因，可分為器質(zhì)性、心因性和混合性三類[2]。其中心因性ED(psychogenic ED, pED)病因復(fù)雜、發(fā)病率高，多伴有神經(jīng)認(rèn)知功能損害，并且神經(jīng)認(rèn)知功能下降嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能，是目前ED研究中的熱點(diǎn)[3]。既往研究[4]顯示ED患者神經(jīng)認(rèn)知功能損害體現(xiàn)在注意和記憶加工過程，表現(xiàn)為對(duì)刺激的理解和加工過程變緩。而注意具有復(fù)雜的神經(jīng)機(jī)制，包含多個(gè)成分，目前最主流的注意網(wǎng)絡(luò)理論由Petersen等[5]提出，將注意劃分為警覺、定向、執(zhí)行控制三個(gè)網(wǎng)絡(luò)部分。而針對(duì)pED的研究尚未明確注意網(wǎng)絡(luò)受損的具體部分。pED屬于中醫(yī)“陽痿”范疇，其病位在腎，多以腎虛論治。中醫(yī)學(xué)采用補(bǔ)腎治療pED取得了較好的治療效果?！澳I藏志”，腎志具有專注不移的特性，腎志功能低下會(huì)出現(xiàn)注意力障礙，因此腎虛型pED應(yīng)存在注意網(wǎng)絡(luò)功能損害。然而，目前腎虛型pED與注意網(wǎng)絡(luò)功能損害的相關(guān)性的文獻(xiàn)較少。根據(jù)注意網(wǎng)絡(luò)理論制定的注意網(wǎng)絡(luò)測試(attention network test, ANT)是目前廣泛應(yīng)用的行為學(xué)范式，用來評(píng)估個(gè)體的注意能力[6]。因此，本研究旨在通過ANT測試pED患者注意網(wǎng)絡(luò)來探究腎虛型pED與注意網(wǎng)絡(luò)功能障礙的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年3月至2022年1月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科門診26例腎虛型心因性勃起功能障礙患者為病例組。同時(shí)按照年齡、性別、受教育年限組間匹配的原則，選擇24例男性健康者為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國男科疾病診斷治療指南(2013版)》[7]的pED診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[8]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]符合腎虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～45周歲，右利手；④非器質(zhì)性病變?cè)斐傻哪I虛證；⑤簡明精神病評(píng)價(jià)量表(Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)<35，焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)<50，抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)<50；⑥無心、肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病病史，無偏頭痛等慢性疼痛性疾病；⑦近2周未服用治療性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性腎虛證患者；②非腎虛證的亞健康人群；③合并心血管、高血壓、消化、造血系統(tǒng)、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理審批號(hào)：201982FS-2。所有參與者均進(jìn)行知情同意談話并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 勃起功能障礙嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

本研究采用國際勃起功能問卷-5(International Index of Erectile Function-5,IIEF-5)對(duì)腎虛型pED患者的勃起功能進(jìn)行評(píng)價(jià)(評(píng)分12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，<7分為重度勃起功能障礙)。

1.2.2 中醫(yī)腎虛證病情評(píng)價(jià)

本研究采用根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[8]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]編制的腎虛證證候積分表對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)積分，并辨證分為腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛三個(gè)癥候群分別積分。其中腎陽虛證包括主癥3項(xiàng)：腰膝酸軟、性欲減退、畏寒肢冷，次癥6項(xiàng)：精神萎靡、夜尿頻多、下肢浮腫、動(dòng)則氣喘、舌質(zhì)淡苔白、脈沉遲，尺無力；腎陰虛證包括主癥2項(xiàng)：腰膝酸軟、五心煩熱，次癥8項(xiàng)：眩暈耳鳴、口燥咽干、潮熱盜汗、形體消瘦、齒松發(fā)脫、遺精早泄、舌質(zhì)紅少苔或無苔、脈細(xì)數(shù)；腎氣虛證包括主癥3項(xiàng)：腰膝酸軟、神疲乏力、小便頻數(shù)清長，次癥4項(xiàng)：面色淡白、氣短、舌淡白、脈細(xì)弱或沉弱。主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)即可診斷。主癥根據(jù)輕、中、重分別積2、4、6分，次癥根據(jù)輕、中、重分別積1、2、3分。

1.2.3 注意網(wǎng)絡(luò)測試

1)測試方法：采用Fan等[10]設(shè)計(jì)的注意網(wǎng)絡(luò)測試由E-prime實(shí)驗(yàn)軟件編程，于17英寸臺(tái)式電腦上運(yùn)行(被試眼睛距離屏幕60 cm)。整個(gè)測試共336次試驗(yàn)，包括練習(xí)24次(結(jié)果不計(jì)入評(píng)分)，正式試驗(yàn)312次，約30 min。每次試驗(yàn)以電腦屏幕中央顯示中心注視點(diǎn)“+”開始，中心注視點(diǎn)持續(xù)400～1 600 ms，接著顯示提示或干擾信號(hào)“*”100 ms。隨后提示或干擾信號(hào)“*”消失，屏幕中心再次呈現(xiàn)中心注視點(diǎn)“+”400 ms。最后要求判斷方向的靶刺激呈現(xiàn)“←”或“→”。要求受試對(duì)象根據(jù)不同靶刺激做出不同的判斷，按鍵判斷后靶刺激立即消失，開始下一次試驗(yàn)，無論受試者是否做出選擇，靶刺激顯示不超過2 700 ms。靶刺激出現(xiàn)的情況有三種：單個(gè)出現(xiàn)、一行方向一致的5個(gè)箭頭出現(xiàn)(中間箭頭為靶子)、一行出現(xiàn)的5個(gè)箭頭中間箭頭(靶子)與兩邊箭頭方向相反。

2)測試指標(biāo)：在注意網(wǎng)絡(luò)測試中，根據(jù)不同狀態(tài)反應(yīng)時(shí)的差值得到警覺、定向和執(zhí)行控制三個(gè)部分的效率值。警覺網(wǎng)絡(luò)效率等于無提示(干擾)狀態(tài)反應(yīng)時(shí)減去雙重提示(干擾)狀態(tài)反應(yīng)時(shí)；定向網(wǎng)絡(luò)效率等于中心點(diǎn)提示(干擾)狀態(tài)反應(yīng)時(shí)減去空間提示(干擾)狀態(tài)反應(yīng)時(shí)；執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率等于方向不一致的靶刺激狀態(tài)反應(yīng)時(shí)減去方向一致的靶刺激狀態(tài)反應(yīng)時(shí)。出現(xiàn)雙重提示(干擾)時(shí)，提供靶刺激將要出現(xiàn)的信息，從而產(chǎn)生警覺作用。在靶刺激將要出現(xiàn)的位置出現(xiàn)提示，產(chǎn)生了定向作用。被試者在方向不一致靶刺激狀態(tài)下，反應(yīng)時(shí)較靶刺激一致時(shí)延長，相差時(shí)間越長則提示執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)功能越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間人口學(xué)資料比較

腎虛型pED組患者年齡25～43歲，平均年齡(33.38±4.96)歲；受教育年限9～23年，中位受教育年限16(15,16)年；IIEF-5總分(13.65±3.59)分；腎虛證候積分總分(18.3±7.0)分，腎陽虛證候群積分(8.15±4.86)分，腎陰虛證候群積分(11.23±4.25)分，腎氣虛證候群積分(4.85±3.23)分。健康對(duì)照組受試者，年齡23～43歲，平均年齡(30.42±5.63)歲；受教育年限9～23年，中位受教育年限16.5(15,18)年。兩組間年齡及受教育年限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 腎虛型心因性勃起功能障礙患者組與健康對(duì)照組基本資料比較Tab.1 Basic data of pED patients of KD type and healthy controls

表1 腎虛型心因性勃起功能障礙患者組與健康對(duì)照組基本資料比較Tab.1 Basic data of pED patients of KD type and healthy controls

VariablepED patients with KD (n=26)Control(n=24)t/ZPAge/a33.38±4.9630.42±5.631.980.053Education/a16(15,16)16.5(15,18)-1.8840.06IIEF-513.65±3.59---KD scores18.30±7.00---Kidney-Yang deficien-cy 8.15±4.86---Kidney-Yin deficiency 11.23±4.25---Kidney-Qi deficiency 4.85±3.23--- pED: psychogenic erectile dysfunction; KD: kidney deficiency; IIEF-5:International Index of Erectile Function-5.

2.2 注意網(wǎng)絡(luò)測試結(jié)果比較

與對(duì)照組相比，腎虛型pED患者組的平均反應(yīng)時(shí)間明顯延長、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率值明顯增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的正確率、警覺網(wǎng)絡(luò)和定向網(wǎng)絡(luò)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 腎虛型心因性勃起功能障礙患者組與健康對(duì)照組的ANT結(jié)果比較Tab.2 ANT of pED patients of KD type and healthy controls

表2 腎虛型心因性勃起功能障礙患者組與健康對(duì)照組的ANT結(jié)果比較Tab.2 ANT of pED patients of KD type and healthy controls

ANTpED patients with KD (n=26)Control(n=24)tPAccuracy/% 0.99(0.97,1) 0.98(0.97,0.99) -1.5750.115Overall mean RT/ms832.44(731.63,903.42) 676.28(611.35,801.54) -2.9520.003Alerting/ms24.15±48.728.52±42.45-0.3370.738Orienting/ms20.32±43.9111.34±56.050.6340.529Executive conflict/ms114.15±43.5873.37±30.183.8160.000 ANT: attention network test;pED: psychogenic erectile dysfunction; KD: kidney deficiency; RT: reaction time.

2.3 腎虛型pED患者ANT結(jié)果與各量表評(píng)分相關(guān)性分析

腎虛型pED患者ANT各指標(biāo)與IIEF-5總分、腎虛證證候積分總分及腎陰虛、氣虛證候群積分均無相關(guān)性(P>0.05)。腎陽虛證候群積分與執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率值成正比(r=0.408，P=0.039)，詳見表3。

表3 腎虛型心因性勃起功能障礙患者組ANT結(jié)果相關(guān)性Tab.3 Correlation analysis of ANT on pED patients of KD type

2.4 腎虛型pED與ANT關(guān)系的多元Logistic回歸分析

以是否為腎虛型pED患者作為因變量，以年齡、受教育年限、ANT正確率、平均反應(yīng)時(shí)間、警覺網(wǎng)絡(luò)效率值、定向網(wǎng)絡(luò)效率值、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率值作為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率值是腎虛型pED的影響因素(P<0.05)，詳見表4。

表4 多元Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis

3 討論

注意力是認(rèn)知系統(tǒng)信息加工處理的重要部分，注意的機(jī)制十分復(fù)雜。警覺網(wǎng)絡(luò)功能主要維持警覺狀態(tài)，與額葉相關(guān)；定向網(wǎng)絡(luò)功能主要是指從輸入感覺信息中選擇信息，從靶刺激中獲取位置信息進(jìn)而產(chǎn)生定向作用，與頂葉相關(guān)；執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)主要涉及計(jì)劃制定、決策、監(jiān)測、應(yīng)對(duì)沖突、記憶等認(rèn)知功能，同時(shí)該網(wǎng)絡(luò)對(duì)注意控制具有重要作用，其功能與額葉，特別是前額葉密切相關(guān)；平均反應(yīng)時(shí)間涉及神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)靶刺激作出反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，受感覺、知覺、注意等能力的綜合影響。Fan等[10]據(jù)此設(shè)計(jì)的注意網(wǎng)絡(luò)測試已被廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域注意力功能的研究中。但目前利用ANT針對(duì)pED患者注意網(wǎng)絡(luò)功能測驗(yàn)的相關(guān)研究較少。

隨著性心理學(xué)的發(fā)展，性響應(yīng)模型提出，注意力在性活動(dòng)中的作用被逐漸揭示[11]。大量在腦功能與腦結(jié)構(gòu)的層面上神經(jīng)影像學(xué)的研究[11-12]表明，pED患者可能存在注意力機(jī)制異常改變。pED患者內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的腦區(qū)皮質(zhì)厚度顯著降低，腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)在視頻刺激下的神經(jīng)活性顯著增高，內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)功能連接度降低[13]。部分患者稱自己經(jīng)常在性生活開始前無法集中注意力，或在性生活過程中走神導(dǎo)致無法完成性生活。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)pED患者的研究[14]顯示，33.3%的患者在性生活中時(shí)常被其他雜念干擾, 26.7%自覺心不在焉,走神將導(dǎo)致注意控制、解決沖突、執(zhí)行控制能力下降[15]。因此執(zhí)行控制功能損害可能是導(dǎo)致腎虛型pED患者勃起功能障礙發(fā)生的神經(jīng)機(jī)制之一。本研究顯示，腎虛型pED患者組在ANT中平均反應(yīng)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，提示腎虛型pED患者注意力功能下降。腎虛型pED患者的警覺網(wǎng)絡(luò)、定向網(wǎng)絡(luò)效率和正確率與對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。警覺網(wǎng)絡(luò)效率正常說明pED患者對(duì)外界環(huán)境變化的覺察能力正常，表明其額葉警覺功能相對(duì)正常。定向功能正常說明pED患者頂葉視空間功能無明顯異常。

本研究還顯示，腎虛型pED患者執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率值與腎陽虛證候群積分成正相關(guān)，這提示腎陽虛直接影響執(zhí)行控制功能。pED屬于中醫(yī)“陽痿”范疇，張景岳論陽痿病因提出，“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷”，認(rèn)為陽痿多由腎陽虛引起[16]。王琦院士[17]將腎陽虛證解釋為元陽不足、命門火衰。在中醫(yī)理論中，“腎藏志”，腎與注意、執(zhí)行功能密切相關(guān)。尹冬青等[18]認(rèn)為中醫(yī)“腎藏精、主志”有豐富的神經(jīng)心理學(xué)內(nèi)涵，腎志使意專不移的能力與注意力密切相關(guān)，并提出從腎論治注意缺陷障礙。《素問·靈蘭秘典論》記載：“腎者作強(qiáng)之官，伎巧出焉”[19]，“作強(qiáng)”與“伎巧”包含動(dòng)作靈活、敏捷，強(qiáng)健有力之意，自然包含了注意、執(zhí)行功能在內(nèi)的一系列認(rèn)知神經(jīng)活動(dòng)。由此可見，注意力的現(xiàn)代神經(jīng)心理機(jī)制在“腎藏志”理論的認(rèn)知加工系統(tǒng)的現(xiàn)代認(rèn)知心理內(nèi)涵中發(fā)揮重要作用。

本研究通過注意網(wǎng)絡(luò)測試探究了腎虛型pED注意網(wǎng)絡(luò)功能的異常改變，平均反應(yīng)時(shí)間顯著延長、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率顯著降低，警覺網(wǎng)絡(luò)、定向網(wǎng)絡(luò)效率未見明顯異常。執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)、警覺網(wǎng)絡(luò)均與額葉相關(guān)，執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)與前額葉關(guān)系更為密切，提示前額葉與pED神經(jīng)機(jī)制緊密相關(guān)，而腎陽虛將影響執(zhí)行控制功能。籍此，本課題組未來的研究將利用磁共振技術(shù)進(jìn)一步明確執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)的腦區(qū)位置，進(jìn)而深化對(duì)pED神經(jīng)機(jī)制的理解，為“腎藏志”理論提供更豐富的現(xiàn)代科學(xué)研究基礎(chǔ)。不足之處在于樣本量較小，且納入被試多為輕度pED患者，未能闡明注意網(wǎng)絡(luò)功能異常與pED勃起功能嚴(yán)重程度間的關(guān)系。本文初步探索并解讀“腎藏志”理論注意心理內(nèi)涵的現(xiàn)代神經(jīng)心理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)腎陽虛將影響執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)效率，為中醫(yī)從腎論治pED及其他存在注意功能異常的疾病提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)，豐富了“腎藏志”理論心理內(nèi)涵。