任 燕 李 燕 范曉川 黃 睿 王 熙 王焱煒 黃曉峰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科， 北京 100050)

牙齒固定矯治器能夠?yàn)檎颊咛峁┓€(wěn)定且可靠的矯正效果，但長期置入會(huì)降低牙菌斑的pH值，破壞口腔環(huán)境[1]。還會(huì)引起牙釉質(zhì)脫礦，為變形鏈球菌的黏附和增生提供條件[2]。此外，多孔性的復(fù)合樹脂材料也會(huì)導(dǎo)致牙齒表面黏附和生長微生物。正畸患者的牙菌斑水平通常是普通患者的2～3倍，容易誘發(fā)牙齦炎、白斑病變和齲病[3-4]。因此，如何使正畸患者在矯治期間保持最佳水平的口腔衛(wèi)生，防止牙周組織疾病，成為醫(yī)患雙方所共同面對(duì)的挑戰(zhàn)。定期規(guī)律的復(fù)診能夠發(fā)揮重要作用，其不僅可以保證牙周組織改建的周期性得以連貫，還有助于醫(yī)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理口腔衛(wèi)生問題。對(duì)于長期未復(fù)診的正畸患者，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科利用微信平臺(tái)進(jìn)行定期線上健康教育及督導(dǎo)，在疫情緩解后及時(shí)安排患者復(fù)診。本研究即以6個(gè)月未復(fù)診的固定正畸患者為研究對(duì)象，與同時(shí)期定期復(fù)診的固定正畸患者相比較，評(píng)估線上健康指導(dǎo)在維護(hù)患者口腔衛(wèi)生中的有效性，為臨床工作提供參考與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2020年1月至5月期間，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科使用固定矯治器正畸治療的患者133例。長期未復(fù)診的固定正畸患者為連續(xù)6個(gè)月未到口腔門診復(fù)診。133例患者其中長期未復(fù)診者99例，定期復(fù)診者34例，年齡14～37歲。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，倫理學(xué)審批編號(hào)：2021-P2-050-01。納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙期；②采用固定矯治技術(shù)進(jìn)行正畸治療；③無正畸既往史、無牙周炎病史及無全身無系統(tǒng)性疾??；④治療過程中未經(jīng)牙周系統(tǒng)治療。；⑤所有入選者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎處于進(jìn)展期；②嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)疾?。虎叟曰颊咛幱诓溉槠诩叭焉锲?。

選取6顆Ramfjord 指數(shù)牙(Ramfjord index teeth)[5]，即16，11，24，36，31，44(如果患者正畸治療設(shè)計(jì)拔除24或44，則選擇25，45兩個(gè)牙位來代替24和44)進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。所有患者均于矯治前接受口頭和書面的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

(1)菌斑指數(shù)(plaque index, PLI)： 用于評(píng)價(jià)指數(shù)牙口腔衛(wèi)生狀況和衡量牙周病防治效果，根據(jù)下述記分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[6]：0分齦緣區(qū)無菌斑；1分齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2分在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3分齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)，即鄰面有大量軟垢。

(2)齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index, SBI)： 評(píng)價(jià)并記錄指數(shù)牙的牙齦炎活動(dòng)狀況，根據(jù)下述記分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[7]：0分健齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1分：齦緣和齦乳頭呈輕度炎性反應(yīng)，輕探齦溝后不出血；2分：牙齦為輕度炎性反應(yīng)，有顏色改變，無腫脹或水腫，探診后點(diǎn)狀出血；3分：牙齦呈中度炎性反應(yīng)，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內(nèi)；4分：牙齦呈重度炎性反應(yīng)，不但有顏色改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝；5分：牙齦有顏色改變，明顯腫脹，有時(shí)有潰瘍，探診后出血或自動(dòng)出血。

(3)牙周探診深度(probing depth, PD)：使用牙周探針采用20～25 g的探診壓力對(duì)指數(shù)牙進(jìn)行探診并記錄探診深度[8]。檢查指數(shù)牙近中唇(頰)、遠(yuǎn)中唇(頰)兩個(gè)位點(diǎn)，并計(jì)算每顆指數(shù)牙的平均牙周探診深度。

1.3 線上牙周健康指導(dǎo)

對(duì)長期未復(fù)診患者通過微信平臺(tái)開展健康教育。組建微信群，以“完成接龍”的形式督促患者每天刷牙至少兩次，早上和晚上刷牙不少于3 min，餐后立即漱口；以“建立公眾號(hào)”的形式每日更新發(fā)布固定正畸患者口腔健康保健相關(guān)知識(shí)；確保患者加入微信群及關(guān)注公眾號(hào)，并介紹該微信群健康教育的目的、用途、內(nèi)容、意義等，對(duì)于患者提出的問題進(jìn)行線上解答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 菌斑指數(shù)比較

兩組患者單個(gè)指數(shù)牙的PLI分別見表1。未復(fù)診組與復(fù)診組指數(shù)牙唇側(cè)的平均PLI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.59±0.80vs1.42±0.76，P=0.175)；各牙位的PLI中，復(fù)診組僅31牙位的PLI小于未復(fù)診組(1.41±0.70vs1.79±0.90,P=0.029)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組其余牙位的PLI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 固定正畸患者菌斑指數(shù) Tab.1 Plaque index in orthodontic patients

2.2 齦溝出血指數(shù)比較

未復(fù)診組與復(fù)診組指數(shù)牙唇側(cè)的SBI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.83±0.84vs1.78±0.88，P=0.266)。兩組的SBI分布具有一定相似性，表現(xiàn)為下頜前牙區(qū)牙周出血指數(shù)最高，而上頜磨牙區(qū)及上頜前牙區(qū)則相對(duì)較好(表2)。

表2 固定正畸患者齦溝出血指數(shù)

2.3 探診深度比較

未復(fù)診組與復(fù)診組6顆指數(shù)牙近中PD值、遠(yuǎn)中PD值和平均PD值見表3，44牙位的近中PD復(fù)診組大于未復(fù)診組[(2.51±0.67)mmvs(2.25±0.48)mm]，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)；兩組其余各牙位的近中PD、遠(yuǎn)中PD及平均PD均<3 mm，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 固定正畸患者探針深度Tab.3 Probing depth in orthodontic patients

3 討論

佩戴固定矯治器正畸治療期間導(dǎo)致牙周組織疾病的原因主要包括兩個(gè)方面：一是器械本身，如帶環(huán)和齦緣接觸處產(chǎn)生的機(jī)械刺激、黏固托槽的酸蝕黏合劑過多產(chǎn)生的化學(xué)刺激[9]、托槽和弓絲等裝置阻擋了口腔的自潔作用[10]，容易引起食物嵌塞等；二是患者因素，患者未能保持良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境，導(dǎo)致附件周圍食物殘?jiān)媪?菌斑大量堆積,引起牙齦炎性反應(yīng)。在佩戴固定矯治器之前，需要對(duì)患者進(jìn)行1次牙周潔治；正畸期間佩戴固定矯治器的患者應(yīng)積極與正畸醫(yī)生配合，按時(shí)復(fù)診，采用相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，定期對(duì)牙周狀況進(jìn)行檢查，可以每3個(gè)月做1次牙周潔治，這樣能最大限度降低固定正畸患者牙周炎性反應(yīng)的發(fā)病率[11]。

疫情期間部分患者無法規(guī)律復(fù)診，致使醫(yī)生不能按時(shí)了解患者的牙周狀況，無法給予預(yù)防及采取相應(yīng)的處理，勢(shì)必會(huì)增加罹患牙周疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在這種特殊情況下，協(xié)助患者保持良好的口腔衛(wèi)生就顯得尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院在矯治前即對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的口腔衛(wèi)生宣教，針對(duì)患者年齡、性別的心理特點(diǎn)進(jìn)行教育[12-13]；于此基礎(chǔ)上，借助微信公眾平臺(tái)建立微信群進(jìn)行統(tǒng)一管理，對(duì)患者在日常生活中口腔衛(wèi)生的維護(hù)進(jìn)行線上教育及督導(dǎo)，使健康教育形式更加多樣化，如圖片、文字、視頻等，可為患者提供更具針對(duì)性、系統(tǒng)性、全面性的健康教育，有助于患者充分掌握。線上指導(dǎo)內(nèi)容包括固定矯治器的維護(hù)、正確的刷牙方法、用餐注意事項(xiàng)、餐后漱口等[14-15]；微信平臺(tái)具有時(shí)效性的特點(diǎn)，可實(shí)時(shí)為患者解答疑難進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，從而增強(qiáng)固定正畸患者口腔保健及牙周維護(hù)的相關(guān)知識(shí)掌握水平，每天按照“完成接龍”的形式針對(duì)注意口腔衛(wèi)生進(jìn)行督促；根據(jù)患者自拍刷牙視頻的形式進(jìn)行正確刷牙方法的指導(dǎo)等。

本研究通過對(duì)6個(gè)月未復(fù)診及規(guī)律復(fù)診固定正畸患者牙周組織健康情況進(jìn)行比較，選取6顆Ramfjord 指數(shù)牙[5]，即16，11，24，36，31，44(如果患者正畸治療設(shè)計(jì)拔除24或44，則選擇25，45兩個(gè)牙位來代替24和44)分別代表上頜磨牙區(qū)、上頜前牙區(qū)、上頜前磨牙區(qū)及下頜磨牙區(qū)、下頜前牙區(qū)、下頜前磨牙區(qū)進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。本研究結(jié)果表明，長期不復(fù)診患者相對(duì)PD最淺的區(qū)域位于下頜的前磨牙區(qū)，定期復(fù)診患者PD最淺的區(qū)域則位于下頜磨牙區(qū)及下頜前牙區(qū)；兩組患者PD最深的牙位均位于上頜前磨牙區(qū)。未復(fù)診患者菌斑主要附著于下頜前牙區(qū)，而復(fù)診患者菌斑主要附著于上下頜后牙區(qū)，綜合SBI及PLI，上頜前牙區(qū)相對(duì)較容易清潔，醫(yī)生在口腔衛(wèi)生宣教及復(fù)診時(shí)應(yīng)著重關(guān)注后牙區(qū)及下頜前牙區(qū)。

本研究證實(shí)，兩組患者各牙位近中、遠(yuǎn)中及平均PD均<3 mm，顯示未復(fù)診患者罹患牙周疾病的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，提示在特殊情況下借助微信平臺(tái)采取正確的線上牙周健康指導(dǎo)能夠起到一定的效果。研究[16]顯示微信平臺(tái)健康教育的開展提高了口腔正畸患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知度，維護(hù)口腔牙周健康，可降低各種意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善固定正畸患者的生活質(zhì)量，為其提供優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。此外，微信平臺(tái)健康教育在患者院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)過程中，借助微信群、微信公眾號(hào)、問卷調(diào)查實(shí)施反復(fù)性隨訪或個(gè)體化健康行為管控，在增強(qiáng)患者治療及護(hù)理依從性的同時(shí)，幫助其形成自我管理的意識(shí)及能力，并且養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，將院內(nèi)護(hù)理工作得以延續(xù)及補(bǔ)充，可有效提升治療效果。本研究還對(duì)99例未復(fù)診患者就6個(gè)月的線上健康指導(dǎo)進(jìn)行了問卷調(diào)查，除9例青少年需要在父母的協(xié)助下接受線上指導(dǎo)外，其余患者均對(duì)線上健康指導(dǎo)的形式和內(nèi)容表示滿意及易于接受。

綜上所述，針對(duì)未復(fù)診固定正畸治療患者開展微信平臺(tái)健康教育，有助于提高患者口腔健康知識(shí)掌握程度，加強(qiáng)口腔牙周維護(hù)的能力及意識(shí)，了解定期復(fù)診的重要性，避免各種不良事件的發(fā)生，從而提高滿意度，也期待將來能夠有更加專業(yè)的線上應(yīng)用程序來架起醫(yī)患之間健康教育的橋梁[17]。本項(xiàng)研究還存在一些局限性，如單中心研究，樣本量較小，試驗(yàn)設(shè)計(jì)無法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)分組及盲法等，未來值得進(jìn)一步探討。