劉金蓉，王紅英*，鐘 微，王海玉，陳韻羽，彭艷芬，孫 翔，張 蕊，陳文敏

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，2.新生兒外科重癥監(jiān)護室，3.產(chǎn)科，廣東 廣州 510623)

小腸閉鎖是導致胎兒/新生兒小腸梗阻最常見的原因。既往產(chǎn)前超聲研究[1-3]對胎兒小腸閉鎖的檢出率差異較大，且難以準確判斷閉鎖部位。本研究觀察胎兒高位空腸閉鎖的產(chǎn)前超聲特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2021年3月32胎于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心接受產(chǎn)前超聲檢查并于出生后經(jīng)手術(shù)確診高位空腸閉鎖的胎兒，男21胎、女11胎，孕婦年齡23～41歲、平均(29.4±3.5)歲，檢查孕周21+3～39+1周、平均(29.3±3.1)周，胎兒接受手術(shù)日齡2～5日、平均(3.0±0.9)日；產(chǎn)前超聲均提示胎兒腸梗阻，包括18胎Grosfeld Ⅰ型、1胎Ⅱ型、2胎Ⅲa型、3胎Ⅲb型及8胎Ⅳ型高位空腸閉鎖，其中2胎(GrosfeldⅠ型、Ⅲa型各1胎)合并腸扭轉(zhuǎn)，5胎(GrosfeldⅠ型、Ⅲa型各1胎及Ⅳ型3胎)合并胎糞性腹膜炎；8胎(產(chǎn)前超聲顯示為GrosfeldⅠ型1胎、Ⅱ型1胎、Ⅲa型1胎、Ⅲb型2胎及Ⅳ型3胎)術(shù)后出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，包括腸梗阻、造口高流量腹瀉、吻合口漏、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及膽汁淤積等。排除標準：①孕婦合并妊娠并發(fā)癥；②新生兒經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)合并胃腸重復畸形、腹腔內(nèi)淋巴管畸形、先天性膽管擴張癥、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、回腸閉鎖及結(jié)腸閉鎖等。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(審批號2021053A01)。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由2名具有5年以上產(chǎn)前超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師，采用GE Voluson E8、GE Voluson E10、Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀、腹部三維容積探頭(頻率4～8 MHz)及凸陣腹部探頭(頻率1～5 MHz)掃查胎兒。囑孕婦平臥或側(cè)臥，掃查胎兒及附屬結(jié)構(gòu)，測量胎兒各項生物學指標；發(fā)現(xiàn)胎兒腸管內(nèi)徑增寬時，多切面反復掃查胎兒腹部，觀察增寬腸管的長度、內(nèi)徑、分布、形狀、管壁、蠕動情況及其與胃泡是否相通[4-5]，以及有無腹腔積液、鈣化及囊腫等。測量胎兒孕晚期增寬腸管長度：自幽門與十二指腸球部交界處開始，以trace鍵描記增寬腸管的中線，直至增寬腸管末端(即粗細交界處)，以其長度為增寬腸管長度；若無法于同一幅聲像圖中完整顯示增寬腸管，則分段測量增寬腸管中線長度并記錄總值；重復測量3次，取平均值；以最大羊水池深度≥8 cm或羊水指數(shù)≥24 cm為羊水增多[6]。

1.3 產(chǎn)后診斷及隨訪 將出生后的新生兒轉(zhuǎn)入新生兒外科，予以臨床評估后行相應手術(shù)治療，并于術(shù)中測量閉鎖部位(即空腸腸管粗細交界處)與屈氏(Treitz)韌帶之間腸管長度；記錄高位空腸閉鎖的病理類型、合并畸形及臨床結(jié)局等。

根據(jù)Grosfeld病理分型，將小腸閉鎖分為：Ⅰ型，腸腔內(nèi)隔膜致其完全閉鎖，近端小腸增寬、遠端小腸狹窄，小腸長度正常，腸系膜完整；Ⅱ型，腸管兩端呈盲袋樣，其間以索帶相連，腸系膜通常完整或呈V字型缺損；Ⅲ型，分a、b 兩個亞型，Ⅲa型大體形態(tài)與Ⅱ型類似，但兩斷端完全分離，常伴深V字型腸系膜缺損，小腸長度通?？s短，Ⅲb型與Ⅲa型類似，但腸系膜大段缺損，小腸明顯縮短，遠端腸管圍繞腸系膜盤旋，呈蘋果皮樣；Ⅳ型，多發(fā)腸閉鎖，上述各型可同時存在[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以線性回歸分析觀察超聲顯示增寬腸管長度與術(shù)中所測閉鎖部位與屈氏韌帶之間的腸管長度的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦圍產(chǎn)期表現(xiàn) 16名孕婦接受產(chǎn)前胎兒染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)，結(jié)果均未見異常。孕晚期，10名孕婦胎膜早破、2名胎盤早剝， 20名未見明顯異常。23名孕婦早產(chǎn)，生產(chǎn)時間為孕31+3～36+2周，平均(33.4±1.9)周； 9名足月產(chǎn)。

2.2 超聲表現(xiàn) 21胎于孕28周前、11胎于孕28周及之后檢出異常。32胎均見部分腸管增寬，伴蠕動及逆蠕動，遠端腸管萎癟，增寬腸管多呈“C”型分布，末端均超過脊柱左緣(圖1)，且孕晚期增寬腸管長度均大于胃泡長度；2胎(均合并胎糞性腹膜炎)伴腸管壁僵硬、回聲增強。31胎腸管增寬或呈“雙泡征”，1胎于孕21+3周見腹腔鈣化灶，無腸管增寬及腹腔積液；26胎增寬腸管的內(nèi)容物無回聲、透聲好， 6胎(2胎合并腸扭轉(zhuǎn)、4胎空腸閉鎖部位距屈氏韌帶較遠)增寬腸管內(nèi)充滿細小漂浮物、透聲差；25胎增寬腸管與胃泡相通、7胎不相通；28胎增寬腸管長度及內(nèi)徑均隨孕周而增加，2胎僅見增寬腸管內(nèi)徑增加，2胎(均合并胎糞性腹膜炎)內(nèi)徑減小。孕晚期24胎羊水增多(17胎羊水指數(shù)超過30 cm)、8胎羊水量未見明顯異常。產(chǎn)前超聲提示13胎小腸梗阻、10胎下消化道梗阻、6胎空腸梗阻、2胎結(jié)腸梗阻(其中1胎出生后經(jīng)手術(shù)確診為Ⅰ型高位空腸閉鎖、閉鎖部位與屈氏韌帶之間的腸管長度為20 cm，1胎為Ⅲa型合并胎糞性腹膜炎及空腸扭轉(zhuǎn)，見圖2)及1胎十二指腸梗阻(出生后經(jīng)手術(shù)確診為Ⅰ型高位空腸閉鎖，閉鎖部位與屈氏韌帶之間的腸管長度約為2 cm)。

圖1 孕婦30歲，孕34+2周，產(chǎn)后經(jīng)手術(shù)確診新生兒Ⅲb型高位空腸閉鎖 產(chǎn)前二維聲像圖示胎兒增寬腸管呈“C”型，與胃泡相通，長約105 mm，內(nèi)徑最寬處約20 mm，增寬腸管末端明顯超過脊柱左緣水平 (藍箭示增寬腸管末端，紅箭示胃泡，白箭示脊柱) 圖2 孕婦32歲，孕35+3周，產(chǎn)后經(jīng)手術(shù)確診新生兒Ⅲa型高位空腸閉鎖合并胎糞性腹膜炎及空腸扭轉(zhuǎn)180° 產(chǎn)前二維聲像圖示胎兒腹腔內(nèi)腸管增寬，與胃泡未見明顯相通，腸管內(nèi)充滿細小漂浮物，誤診為結(jié)腸梗阻

7例新生兒合并腸扭轉(zhuǎn)及胎糞性腹膜炎，產(chǎn)前超聲于其中1胎見鈣化灶、1胎見假性囊腫及大量腹腔積液，余5胎均未發(fā)現(xiàn)明顯鈣化灶、假性囊腫及腹腔積液。

2.3 回歸分析 針對16例出生于孕32+1～36+6周、出生前1周內(nèi)接受超聲檢查且資料完整、并于出生后5日內(nèi)接受手術(shù)治療的新生兒分析孕晚期產(chǎn)前超聲顯示增寬腸管長度(Y，mm)與術(shù)中所測空腸閉鎖部位與屈氏韌帶之間的腸管長度(X，mm)的相關(guān)性，結(jié)果顯示二者呈線性正相關(guān)，回歸方程為Y=0.33X+86.43(F=7.719，R2=0.36，P<0.05)，見圖3。

圖3 孕晚期產(chǎn)前超聲所測高位空腸閉鎖胎兒增寬腸管的長度與出生后術(shù)中測值(新生兒空腸閉鎖部位與屈氏韌帶之間的腸管長度)的相關(guān)性分析圖

3 討論

目前產(chǎn)前超聲仍難以判斷胎兒小腸閉鎖部位為十二指腸抑或空腸。近端閉鎖腸管內(nèi)羊水及胎糞堆積通常導致腸管逐漸增寬，故可根據(jù)接近閉鎖部位腸管增寬更為顯著進行粗略判斷，但穿孔后腸管內(nèi)徑可能變小，故據(jù)此判斷并不準確。屈氏韌帶位于脊柱左緣，位置較固定，是空腸起始部的解剖標志；空腸閉鎖部位至屈氏韌帶的距離不同，增寬腸管的長度亦不等。既往研究[8]報道，胎兒高位空腸閉鎖超聲多表現(xiàn)為增寬腸管呈“C”型分布。本研究所見與上述報道基本一致，增寬腸管末端均超過脊柱左緣，且產(chǎn)前超聲所測增寬腸管的長度與出生后術(shù)中測量的空腸閉鎖部位與屈氏韌帶之間的腸管長度呈線性正相關(guān)，提示產(chǎn)前超聲所測增寬腸管長度有助于判斷閉鎖部位。

閉鎖部位較高時，增寬小腸腸管的內(nèi)容物主要為羊水，透聲較好；閉鎖部位較低時，腸內(nèi)容物中的胎糞增多，使透聲變差。本組32胎高位空腸閉鎖中，26胎(26/32，81.25%)增寬腸管內(nèi)容物無回聲、透聲好。但也有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)Ⅳ型小腸閉鎖胎兒不同閉鎖段腸管內(nèi)容物并不一致，且較高位增寬腸管內(nèi)亦可見胎糞堆積。胎兒高位空腸閉鎖可合并其他疾病，但較少合并胎糞性腹膜炎。本組2胎合并腸扭轉(zhuǎn)、5胎合并胎糞性腹膜炎；8例術(shù)后出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，包括腸梗阻、造口高流量腹瀉、吻合口漏、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及膽汁淤積等。

目前產(chǎn)前超聲尚無法判斷小腸閉鎖病理類型。有報道[11]稱采用高頻超聲及超聲造影可診斷新生兒Ⅰ型空腸閉鎖，對Ⅳ型閉鎖則僅能顯示其第1處閉鎖部位，即仍無法診斷Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型空腸閉鎖。產(chǎn)前超聲診斷難治型高位空腸閉鎖較為困難，需結(jié)合近端腸管增寬程度及遠端腸管發(fā)育情況等。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒小腸增寬及羊水增多等異常表現(xiàn)時，應進行多學科會診，并在2～4周后復查超聲；于孕32周后復查超聲尤其有助于提高診斷胎兒高位空腸閉鎖的準確率[2]。

鑒別診斷：①十二指腸梗阻，孕中期超聲與高位空腸閉鎖均可見“雙泡征”，但隨孕周增加，高位空腸閉鎖增寬腸管變長并明顯超過胃泡長度，且其末端均超過脊柱左緣水平，故孕晚期超聲有助于鑒別；②空腸遠端閉鎖及回腸閉鎖，超聲顯示增寬腸管呈蜂窩狀廣泛分布，多與胃泡不相通，且常合并胎糞性腹膜炎；③結(jié)腸閉鎖，超聲示腸管顯著增寬，常位于腹腔周邊，可見結(jié)腸袋，與胃泡不相通；④腸扭轉(zhuǎn)，超聲顯示腸管增寬及腸系膜血管出現(xiàn)“漩渦征”，短期內(nèi)腸管寬度可顯著增大[4]。

綜上所述，胎兒高位空腸閉鎖產(chǎn)前超聲多見增寬腸管呈“C”型分布并與胃泡相通，其末端超過脊柱左緣；結(jié)合超聲測量增寬腸管的長度有助于診斷。本研究為單中心小樣本量回顧性研究，難以避免選擇性偏倚，有待后續(xù)進一步完善。