劉 潔，王森巖，李淑健，高雪梅，程敬亮*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，2.肝膽外科，河南 鄭州 450052)

上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendo-thelioma, EHE)是起源于血管內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮前細胞的少見腫瘤，其生物學(xué)行為介于血管瘤與血管肉瘤之間；好發(fā)于中青年女性，常累及肝、肺、骨等實質(zhì)器官，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性[1]而易誤診。本研究回顧性分析EHE的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年11月—2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實的23例EHE，男8例、女15例，年齡11～86歲，平均(48.4±22.9)歲；8例骨EHE(腰骶椎3例、骨盆骨2例、肱骨近端1例、股骨遠端1例、胸骨1例)臨床表現(xiàn)為病變部位疼痛；8例肝臟EHE中，5例表現(xiàn)為腹痛，3例無癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)；3例皮膚或肌肉軟組織EHE中，1例病灶位于右側(cè)頜面部、顳部及頸部者表現(xiàn)為頜面部腫脹、麻木，1例病灶位于左側(cè)腘窩者雙手及左側(cè)下肢麻木、足下垂，1例病灶位于左側(cè)腰大肌及髂腰肌者訴腰痛；2例顱內(nèi)EHE， 1例左側(cè)肢體乏力、1例頭痛；1例鼻腔EHE表現(xiàn)為右鼻腔間斷出血伴頭痛；1例心血管EHE表現(xiàn)為間斷胸悶、顏面水腫。23例均接受病灶部位MR平掃，其中21例接受增強MR掃描。

表1 不同部位EHE MR掃描參數(shù)(ms)

圖1 患者女，42歲，骶骨EHE A.骶椎平掃T1WI示S2～4團塊狀低信號，內(nèi)見小片狀高信號(箭)； B.骶椎平掃T2WI示病灶呈混雜信號，中心見小片狀低信號，病灶邊緣見低信號環(huán)(箭)

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T、Skyra、Prisma 3.0T或GE Discovery MR750 3.0T或Philips Achieva、Ingenia 3.0T MR掃描儀，根據(jù)掃描部位選用標準頭頸聯(lián)合、脊柱或體部線圈。囑患者仰臥，先采集平掃T1WI、T2WI、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI，b=0、1 000 s/mm2)及脂肪抑制T2WI，具體掃描參數(shù)見表1；之后應(yīng)用高壓注射器經(jīng)外周靜脈以流率2.5 ml/s團注釓噴酸葡胺Gd-DTPA對比劑(0.2 mmol/kg體質(zhì)量)，并以等量生理鹽水等速沖管，采集增強T1WI，參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上MRI診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師共同閱片，觀察病灶部位、數(shù)目及其大小、形態(tài)、邊界、信號、強化方式及周圍組織情況，意見不同時經(jīng)討論達成一致。

1.4 病理檢查 對23個手術(shù)切除標本行HE染色；22例行免疫組織化學(xué)染色，包括血小板-內(nèi)皮細胞黏附分子-1(platelet-endothelial cell adhesion molecule-1, PECAM-1)/CD31、造血祖細胞抗原CD34(hematopoietic progenitor cell antigen CD34, CD34)、第八因子相關(guān)抗原(factor Ⅷ-related antigen, F-Ⅷ)、佛氏白血病病毒整合蛋白-1(Friend leukemia virus integration-1, FLI-1)、E-26(E-twenty-six, ETS)相關(guān)融合基因(ETS-related gene, ERG)及上皮細胞膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)。由1名具有10年以上病理診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師審讀所有病理切片。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 23例EHE中，15例病灶單發(fā)、8例多發(fā)；多發(fā)病灶MRI表現(xiàn)相似，故以例數(shù)進行統(tǒng)計分析。

8例骨EHE中，6例位于中軸骨、2例位于四肢骨，7例病灶單發(fā)、1例多發(fā)，累及骶骨、髂骨、恥骨、坐骨及雙側(cè)髖臼；6例病灶突破骨皮質(zhì)并形成軟組織腫塊；病灶最大徑34～117 mm，中位最大徑58.5 mm；8例T1WI均呈低信號；T2WI 3例呈混雜信號、3例高信號、2例等信號，其中7例病灶邊緣見低信號環(huán)(圖1)；8例DWI均呈高信號；7例接受增強掃描，病灶均呈明顯不均勻強化。

8例肝臟EHE中，1例單發(fā)、7例多發(fā)(6～36個)，最大徑20～85 mm，中位最大徑31 mm；6例病灶沿肝包膜分布，其中4例見“包膜凹陷征”(圖2A)；5例局部融合成團；8例T1WI均呈低信號、T2WI均呈混雜高信號，中心見T1WI更低、T2WI更高信號區(qū)，其中7例可見“靶征”(圖2A)；DWI上病灶呈環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀高信號；8例均接受增強掃描，病灶均呈輕度不均勻強化，延遲期持續(xù)強化，其中4例見“棒棒糖征”(圖2B)、3例見“瘤內(nèi)血管征”(圖2C)。

3例皮膚或肌肉軟組織EHE，1例單發(fā)、2例病灶多發(fā)(3～5個)；病灶最大徑分別為46、54及86 mm；T1WI 2例病灶呈低信號、1例呈混雜信號；T2WI 3例均為混雜信號，其中2例病灶內(nèi)部或邊緣見流空血管；DWI 3例均呈稍高信號。2例接受增強掃描，病灶呈明顯不均勻強化。2例病灶內(nèi)見鈣化，其中1例與周圍血管相鄰、內(nèi)見少量出血(圖3)，另1例包繞鄰近血管。

2例顱內(nèi)EHE均為腦實質(zhì)外單發(fā)病灶，最大徑分別為55、79 mm；T1WI呈等、低信號，T2WI均為混雜信號，內(nèi)見流空血管(圖4A)，其中1例病灶周圍見水腫帶(圖4A)；DWI均呈等信號。2例均接受增強掃描，病灶均呈明顯不均勻強化(圖4B)。

1例鼻腔單發(fā)EHE呈T1WI低信號、T2WI混雜信號，內(nèi)見鈣化及出血區(qū)；DWI輕度彌散受限呈稍高信號；增強后明顯不均勻強化。

1例心血管單發(fā)EHE病灶表現(xiàn)為上腔靜脈至右心房團塊狀異常信號，上下徑約65 mm，呈T1WI等、T2WI混雜低信號，內(nèi)見斑片狀鈣化；增強后輕度不均勻強化。

2.2 病理檢查 HE染色示EHE具有上皮樣或組織細胞樣形態(tài)，瘤細胞呈巢狀、條索狀排列于黏液樣或玻璃樣變性間質(zhì)中，內(nèi)含原始血管腔或空泡形成(圖4)，細胞質(zhì)豐富，嗜伊紅染色，核偏位，核仁不明顯，少見核分裂象。22例接受免疫組織化學(xué)檢查，其中FLI-1、CD31、F-Ⅷ、CD34、ERG及EMA陽性者分別為21、20、20、19、19及15例。

圖2 患者女，52歲，肝臟EHE A.上腹脂肪抑制T2WI示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高信號病灶，中心見更高信號，呈“靶征”，部分病灶鄰近包膜使之向內(nèi)凹陷，呈“包膜凹陷征”(箭)； B、C.不同層面腹部增強T1WI示病灶呈環(huán)形強化，邊緣與周圍血管相連，呈“棒棒糖征”(B，箭)，部分病灶內(nèi)見小血管穿行，呈“瘤內(nèi)血管征”(C，箭)

圖3 患者女，66歲，腘窩軟組織EHE A.左膝關(guān)節(jié)矢狀位T1WI示左側(cè)腘窩低信號病灶，內(nèi)見小片狀更低信號(箭)； B.左膝關(guān)節(jié)脂肪抑制軸位T2WI示病灶呈高/低混雜信號，內(nèi)見低信號分隔，另見少量出血(長箭)，邊緣見流空血管(短箭)； C.左膝關(guān)節(jié)增強軸位T1WI示病變邊緣明顯強化，內(nèi)部分隔可見強化(箭)

圖4 患者女，59歲，右側(cè)額部EHE A.頭部T2WI示右側(cè)額部大腦鐮旁團塊狀高/低混雜信號，邊緣見流空血管(箭)； B.頭部增強T1WI示病灶呈明顯不均勻強化； C.病理圖(HE，×100)示上皮樣瘤細胞呈不規(guī)則排列，間質(zhì)見多個透明空泡

3 討論

EHE是少見的低度惡性血管源性腫瘤，病因未明，可能與創(chuàng)傷、輻射及激素水平有關(guān)[2]。JANG等[1]報道，EHE的平均發(fā)病年齡為43歲，女性多于男性；本研究結(jié)果與之相近。本病好發(fā)于肝、肺、骨等實質(zhì)器官[3]；其生物學(xué)行為以周圍浸潤為主，易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率約2.7%[4]。EHE臨床表現(xiàn)以病灶局部疼痛為主，約25%患者可無明顯癥狀[3]。

骨EHE多見于四肢骨，其次為中軸骨、鎖骨和肋骨，50%～64%病例可見多發(fā)病灶[3]。MRI表現(xiàn)多呈T1WI等或低信號，T2WI等、高或混雜信號，增強后病灶不均勻強化；較小病灶邊界清晰，較大者可穿通骨皮質(zhì)向周圍浸潤[5]。本組7例骨EHE病灶邊緣見T2WI低信號環(huán)，考慮與骨質(zhì)硬化或含鐵血黃素沉積有關(guān)[1]；7例病灶強化不均，可能腫瘤存在間質(zhì)變性[6]；6例病灶突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，且多沿血管分布，與EHE侵襲性生長和血管起源的特征相符[1]。鑒別診斷：①骨巨細胞瘤，多邊界清晰，病灶邊緣無低信號環(huán)，CT可見骨性包殼和纖細骨嵴；②骨轉(zhuǎn)移癌，有原發(fā)腫瘤病史，多累及中軸骨，病灶大小不一，邊界模糊。

肝臟EHE早期為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)型，進展期可互相融合，MRI表現(xiàn)具有一定特征性[7]：①“包膜凹陷征”，病灶主要沿包膜分布，外周細胞生長迅速，中心區(qū)囊變、壞死后纖維組織增生，并牽拉鄰近包膜而形成；②“靶征”，即病灶呈T1WI低信號、T2WI高信號，內(nèi)見T1WI更低、T2WI更高信號區(qū)，與中心區(qū)透明樣變性有關(guān)；③“棒棒糖征”，即未受累的血管止于環(huán)形強化的病灶邊緣，反映EHE的血管源性；④“瘤內(nèi)血管征”，即病灶內(nèi)見血管穿行，這是由于EHE侵犯周圍血管以包繞為主，早期血管未完全閉塞，故可見小分支穿行其中。本組8例肝EHE中，7例見“靶征”、4例見“包膜凹陷征”，增強掃描4例見“棒棒糖征”、3例見“瘤內(nèi)血管征”，提示病灶分布、信號特征及其與血管的關(guān)系有助于診斷。鑒別診斷：①肝血管瘤，信號均勻，T2WI可見“燈泡征”；②肝癌，增強掃描呈“快進快出”模式，不同于EHE的漸進性持續(xù)強化。

顱內(nèi)EHE較罕見，可位于腦實質(zhì)內(nèi)或外，MRI表現(xiàn)多樣[8]，可呈T1WI等、低或混雜信號，T2WI等、高或混雜信號，DWI多無彌散受限。本組2例病灶均位于腦實質(zhì)外，T2WI見流空血管，與EHE血管起源的屬性相符；DWI未見彌散受限，推測與腫瘤組織間隙疏松或細胞成分較少有關(guān)。鑒別診斷：①腦膜瘤，典型者增強掃描可見“硬膜尾征”；②血管周細胞瘤，病灶較EHE小，易囊變、壞死，較大者可見流空血管。

皮膚或肌肉組織、鼻腔及心血管等軟組織起源EHE多邊界模糊，生長緩慢并侵犯周圍組織，T1WI呈等或低信號，T2WI呈等、低或高信號，常伴鈣化或出血；增強后顯著強化[9]。本組5例軟組織起源EHE中，4例內(nèi)見鈣化，考慮與存在破骨細胞樣巨細胞、靜脈石或腫瘤退變有關(guān)。文獻[1]報道，軟組織EHE常沿血管分布，本組2例病灶內(nèi)部或邊緣可見流空血管，表明腫瘤與起源血管關(guān)系密切。鑒別診斷：①轉(zhuǎn)移癌，有原發(fā)腫瘤史，病灶生長迅速、侵襲性強，MRI表現(xiàn)多樣，常伴相鄰骨質(zhì)破壞；②血管瘤，病灶邊界清晰，T2WI呈特征性條帶狀、匍匐狀高信號，CT可見特征性靜脈石。

病理學(xué)上，光鏡下EHE以增生的血管腔內(nèi)襯呈釘突樣凸起的上皮樣血管內(nèi)皮細胞為較具特征性的表現(xiàn)[10]；免疫組織化學(xué)檢查中，EHE瘤細胞對CD31、CD34、F-Ⅷ具有較高敏感度和反應(yīng)強度[6]。既往研究[11]表明，EHE存在t(1；3)(p36；q23-25)染色體平衡異位，形成融合基因WWTR1-CAMTA1和YAP1-TFE3，可據(jù)此與其他軟組織腫瘤相鑒別。

綜上，EHE的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合臨床有助于診斷，最終確診需依賴病理學(xué)檢查。但本研究樣本量較小且分布不均，有待累積病例進一步完善。