易榮琦，李 挺，顧 敏，李 康*

(1.川北醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637007；2.中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院放射科，重慶 400010)

卒中是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的高發(fā)疾病[1]，約20%～30%缺血性卒中可歸因于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致動(dòng)脈栓塞[2]。傳統(tǒng)上主要基于管腔狹窄程度進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)性卒中風(fēng)險(xiǎn)分層和治療決策[3-4]，而越來越多的證據(jù)表明易損頸動(dòng)脈斑塊與卒中發(fā)生有關(guān)[5]。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得表征和常規(guī)檢測頸動(dòng)脈斑塊成為可能，各種成像技術(shù)檢出的易損斑塊特征均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，為預(yù)測卒中事件的標(biāo)記物[5-6]。本文對(duì)易損頸動(dòng)脈斑塊的影像學(xué)征象及其與缺血性卒中關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 頸動(dòng)脈成像無創(chuàng)檢測易損頸動(dòng)脈斑塊

MRI、CT血管造影(CT angiography, CTA)及超聲等均為無創(chuàng)頸動(dòng)脈成像技術(shù)，不僅可非侵入性評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度，還能表征頸動(dòng)脈斑塊成分及其結(jié)構(gòu)的具體細(xì)節(jié)。MRI因具有優(yōu)越的軟組織分辨率和多序列成像等特點(diǎn)而廣泛用于評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊。CTA軟組織分辨率雖不及MRI，但良好的空間分辨率及強(qiáng)大的后處理技術(shù)使其不僅能提供管腔狹窄相關(guān)信息，還能檢出與斑塊易損性相關(guān)的各種重要特征，并快速獲得圖像用于緊急診治。超聲價(jià)格低廉，可重復(fù)性強(qiáng)，可提供有關(guān)頸動(dòng)脈斑塊的位置、范圍及血流動(dòng)力學(xué)、斑塊結(jié)構(gòu)和血管壁特征等的可靠信息，常為評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的首選影像學(xué)方法。聯(lián)合應(yīng)用各種成像技術(shù)可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，更全面地評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊。

2 易損頸動(dòng)脈斑塊的影像學(xué)征象及其與缺血性卒中的關(guān)系

頸動(dòng)脈斑塊的影像學(xué)征象與斑塊易損性及卒中事件有關(guān)。與高卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的易損頸動(dòng)脈斑塊影像學(xué) 主要表現(xiàn)包括斑塊內(nèi)出血(intraplaque hemorrhage, IPH)[7]、富含脂質(zhì)的壞死核心(lipid-rich necrotic core, LRNC)[8]、薄或破裂的纖維帽(thinned/ruptured fibrous cap, TRFC)[9]、鈣化[10]、斑塊表面不規(guī)則[11]或潰瘍[12]、斑塊厚度[13]及體積增大[14]。

2.1 IPH IPH是易損斑塊最重要的影像學(xué)特征，可致LRNC擴(kuò)大、加速頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展[15]，且與頸動(dòng)脈斑塊最大剪應(yīng)力增高有關(guān)：最大剪應(yīng)力過高可致斑塊機(jī)械負(fù)荷增大而使斑塊破裂，繼而引發(fā)后續(xù)卒中事件[16]。頸動(dòng)脈斑塊IPH與斑塊同側(cè)急性卒中獨(dú)立相關(guān)，是卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)[17]。一篇包含8項(xiàng)研究、689例頸動(dòng)脈斑塊患者的薈萃分析[7]結(jié)果表明，頸動(dòng)脈斑塊IPH與同側(cè)卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio, HR)為5.69，年發(fā)生卒中事件的總比例為17.71%。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy， CEA)術(shù)后組織病理學(xué)分析結(jié)果顯示，相比術(shù)前經(jīng)MRI診斷的無癥狀頸動(dòng)脈斑塊患者，在有癥狀者中更易檢出IPH，提示IPH是無癥狀頸動(dòng)脈斑塊患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)[18]。抗血栓治療時(shí)間和給藥劑量與IPH出現(xiàn)頻率呈正相關(guān)，可能影響臨床卒中治療決策[19]。

MRI檢測、評(píng)估IPH的特異度和敏感度均較高[20]，常用序列包括T1W、質(zhì)子密度加權(quán)及時(shí)間飛躍法MR血管成像等，可將IPH分為新鮮、近期和陳舊3種亞型。有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)新鮮IPH的絕對(duì)體積與纖維帽破裂顯著相關(guān)[HR=1.735，95%CI(1.127,2.670)]；但目前相關(guān)研究較少，針對(duì)IPH亞型與卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性還需更多大型臨床研究加以評(píng)估。超聲檢測IPH的敏感度和特異度均較低。既往研究[22]表明，CTA可根據(jù)CT值區(qū)分IPH與LRNC，25 HU可能是最佳閾值，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)不同成分斑塊之間CT值存在較多重疊，使其臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

2.2 LRNC和TRFC LRNC和TRFC均為易損斑塊的危險(xiǎn)因素。LRNC是由膽固醇晶體和凋亡細(xì)胞的壞死碎片組成的異質(zhì)組織，纖維帽則是分隔斑塊核心與動(dòng)脈腔的一層纖維結(jié)締組織[23]。LRNC和TRFC是預(yù)測雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生卒中及復(fù)發(fā)卒中的有效指標(biāo)。一項(xiàng)納入97例中重度頸動(dòng)脈狹窄(狹窄率50%～99%)患者的橫斷面研究[24]結(jié)果顯示，LRNC與患側(cè)發(fā)生卒中事件顯著相關(guān)。DENG等[8]發(fā)現(xiàn)LRNC可用于預(yù)測缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[HR=5.7，95%CI(2.4,13.5)]。MRI是檢測LRNC的首選影像學(xué)技術(shù)，并可用于鑒別LRNC與IPH。CTA亦可根據(jù)CT值識(shí)別脂質(zhì)，但LRNC與IPH的CT值相近，尤其是較小的LRNC，使CTA較難鑒別[25]。由于LRNC與IPH均表現(xiàn)為低回聲，超聲亦非檢測LRNC的可靠方法。MRI可定量檢測頸動(dòng)脈斑塊中的LRNC，檢測效能與組織病理學(xué)相當(dāng)，有助于預(yù)測斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)[26]。

TRFC為易損斑塊的主要征象。既往研究[9]結(jié)果顯示，95%有癥狀頸動(dòng)脈斑塊患者和48%無癥狀患者存在纖維帽變薄，有癥狀頸動(dòng)脈斑塊患者出現(xiàn)TRFC的概率明顯更高，且TRFC與頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生卒中事件相關(guān)。MRI是檢測TRFC的首選影像學(xué)方法，使用釓對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描可獲取更準(zhǔn)確的TRFC表征[15]。

2.3 鈣化 既往研究[10]認(rèn)為存在鈣化提示斑塊穩(wěn)定；鈣化可抑制纖維帽炎癥反應(yīng)，提高斑塊的機(jī)械穩(wěn)定性。CTA是檢測和評(píng)估斑塊鈣化的有效手段。一項(xiàng)包含16項(xiàng)研究的薈萃分析[27]結(jié)果表明，CTA所示頸動(dòng)脈鈣化斑塊與腦血管缺血事件發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。另一方面，頸動(dòng)脈鈣化類型、位置、數(shù)量等影響斑塊穩(wěn)定性，淺表鈣化和多發(fā)鈣化均與斑塊IPH獨(dú)立相關(guān)[28]。此外，淺表鈣化可顯著提高集中在斑塊表面的局部應(yīng)力，使周圍新生血管易破裂而導(dǎo)致栓塞，故淺表鈣化及多發(fā)性鈣化均與斑塊不穩(wěn)定性相關(guān)，使鈣化亦為斑塊不穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素[29]。

2.4 斑塊表面不規(guī)則或潰瘍 頸動(dòng)脈斑塊表面形態(tài)可分為光滑、不規(guī)則及潰瘍，表面不規(guī)則和潰瘍被認(rèn)為是易損頸動(dòng)脈斑塊的特征。表面不規(guī)則斑塊是導(dǎo)致血流異常的重要潛在原因，斑塊破裂、微血栓形成可顯著促進(jìn)腦缺血事件發(fā)生。頸動(dòng)脈斑塊表面不規(guī)則為卒中事件的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。

頸動(dòng)脈斑塊表面潰瘍亦為其易損的高危特征，潰瘍增加血栓栓塞事件發(fā)生概率。一項(xiàng)納入2 883支頸動(dòng)脈的研究[12]結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈斑塊表面存在潰瘍使卒中發(fā)生概率增加2.2倍。此外，斑塊潰瘍還與斑塊IPH和LRNC有關(guān)[30]。對(duì)擬接受CEA的頸動(dòng)脈斑塊患者，無論有無癥狀，術(shù)前評(píng)估潰瘍均有利于提高CEA預(yù)防卒中的效果，尤其是頸動(dòng)脈斑塊潰瘍患者[31]。

2.5 斑塊厚度與體積 斑塊體積和厚度與斑塊易損性有關(guān)。MRI、CTA和超聲均能量化斑塊厚度和體積，其用于評(píng)估斑塊易損性的效能甚至優(yōu)于狹窄程度[13]。無論頸動(dòng)脈管腔狹窄程度如何，斑塊厚度增加均與腦血管缺血事件(包括隱源性卒中)發(fā)生有關(guān)[5]。相比無癥狀頸動(dòng)脈斑塊患者，有癥狀者軟斑塊和總斑塊厚度值均明顯增大，軟斑塊厚度每增加1 mm，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作概率增加2.7倍[32]。頸動(dòng)脈斑塊體積年度進(jìn)展與未來卒中事件發(fā)生相關(guān)[12]。LU等[14]隨訪觀察63例卒中同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(30%～69%)患者，中位隨訪時(shí)間55個(gè)月，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈斑塊體積的年度進(jìn)行性增加與缺血性卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)[HR=1.14，95%CI(1.02,1.27)，P=0.019]；且調(diào)整其他相關(guān)危險(xiǎn)因素后，斑塊體積進(jìn)行性增加仍與卒中復(fù)發(fā)事件相關(guān) [HR=1.19，95%CI(1.03,1.37)，P=0.022]。

3 小結(jié)與展望

MRI、CTA及超聲等無創(chuàng)頸動(dòng)脈成像技術(shù)均可用于評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性。頸動(dòng)脈易損斑塊的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括IPH、LRNC和TRFC、鈣化、表面不規(guī)則或潰瘍及厚度和體積改變等，識(shí)別上述改變有助于卒中風(fēng)險(xiǎn)分層、早期血運(yùn)重建及實(shí)施更積極的藥物治療。對(duì)于上述改變與頸動(dòng)脈斑塊易損性的關(guān)系及評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性對(duì)預(yù)防缺血性卒的效能尚需開展大型臨床試驗(yàn)加以進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞又稱主題詞，是位于摘要之后，在論文中起關(guān)鍵作用的、最能說明問題的、代表論文特征的名詞或詞組。它通常來自于題目，也可以從論文中挑選。一般每篇論文要求2～5個(gè)關(guān)鍵詞。每個(gè)關(guān)鍵詞都可以作為檢索論文的信息，若選擇不當(dāng)，會(huì)影響他人的檢索效果。醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在主要使用美國《醫(yī)學(xué)索引》(Index Medicus)的醫(yī)學(xué)主題詞表(Medical Subject Headings, MeSH)最新版作為規(guī)范，亦可參考中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院情報(bào)研究所翻譯地英漢對(duì)照《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》。非主題詞表的關(guān)鍵詞為自由詞，只有必要時(shí)，才可排列于最后。有些新詞也可選用幾個(gè)直接相關(guān)的主題詞進(jìn)行搭配。