張龍， 郝明輝， 黎春光， 周瑾

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院，北京市101199；2.中國人民解放軍第八醫(yī)學中心，北京市100089)

血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)是血紅素代謝的最終產(chǎn)物，由于其抗氧化特性，有研究認為增加血清膽紅素水平可降低動脈粥樣硬化風險[1-2]。Syntax評分是一種基于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)和病變特征的全面的血管造影評分系統(tǒng)[3]，其對主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的預測價值在臨床研究中已經(jīng)得到驗證[4]，因此，Syntax評分在復雜性冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)的管理中非常重要。而在穩(wěn)定型CAD(stable CAD,SCAD)患者中相關(guān)報道少見，本文分析SCAD患者冠狀動脈疾病嚴重程度與Syntax評分、血清STB之間的關(guān)系，評估STB對SCAD患者MACE的預測價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇本院2014年7月—2018年7月接受冠狀動脈造影的SCAD患者324例。根據(jù)冠狀動脈病變嚴重程度(Syntax評分)分為低Syntax組、中Syntax組、高Syntax組；根據(jù)STB水平分為高STB組(>13.2 μmol/L)和低STB組(<13.2 μmol/L)。排除標準：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌病、先天性心臟病、充血性心力衰竭；慢性或當前感染、自體免疫疾病、慢性腎病和慢性肝病、有地中海貧血特征；任何可致高膽紅素的系統(tǒng)性疾?。唤邮苁中g(shù)血管重建術(shù)(Syntax評分在以上排除標準疾病中沒有得到驗證)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

1.2 STB等指標的測定

清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL進行離心以分離血清。采用全自動生化分析儀測定血脂、空腹血糖；采用釩酸氧化法測定血清STB，采用膠乳比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.3 冠狀動脈造影和Syntax評分

冠狀動脈造影由兩名心內(nèi)科醫(yī)生進行，采用標準Judkins技術(shù)，通過定量冠狀動脈造影評估最小管腔直徑、參考直徑和狹窄百分比。從基線診斷血管造影開始，對產(chǎn)生1.5 mm直徑狹窄50%的冠狀動脈病變分別進行評分，使用Syntax評分系統(tǒng)計算總Syntax評分。根據(jù)Syntax評分將患者分為低Syntax組(≤10分)、中Syntax組(10～18分)和高Syntax組(>18分)。

1.4 主要不良心血管事件觀察

MACE包括全因死亡、復發(fā)性非致死性心肌梗死和復發(fā)性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。隨訪時間為36個月，記錄各組MACE發(fā)生情況，隨訪數(shù)據(jù)由同一醫(yī)生通過門診訪談和/或電話所獲得。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料的比較

患者糖尿病、吸煙、冠狀動脈病變支數(shù)占比以及年齡、STB、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDLC)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)在低Syntax組、中Syntax組、高Syntax組3組間差異有顯著性(P<0.05)，其中高Syntax組STB顯著低于其他組(P<0.05；表1)。低STB組Syntax評分高于高STB組，吸煙、多冠狀動脈病變占比高于高STB組，HDLC水平低于高STB組(P<0.05；表1)。

表1 各組臨床資料的比較

2.2 血清STB與Syntax評分的相關(guān)性

血清STB水平與Syntax評分呈負相關(guān)。Logistic回歸分析結(jié)果表明，Syntax評分、吸煙與性別是血清STB的獨立預測因素(表2)。多元線性回歸分析結(jié)果表明，血清STB與Syntax評分獨立相關(guān)(表3)。

表2 Logistic回歸分析血清STB與其他變量的相關(guān)性

表3 多元線性回歸分析中Syntax評分的預測因子

2.3 血清STB與MACE發(fā)生的相關(guān)性

平均隨訪36個月，高Syntax組1例死亡，中Syntax組1例死亡；低Syntax組無MACE；高Syntax組共24例伴MACE并發(fā)，其中1例死亡，2例復發(fā)性非致死性心肌梗死，21例進行了PCI后再行手術(shù)，高STB組MACE發(fā)生率較其他組高。二元Logistic回歸分析表明，STB升高可預測SCAD患者MACE長期預后(表4)。

表4 STB水平、Syntax評分與MACE之間的Logistic回歸分析

3 討 論

Syntax評分是通過冠狀動脈造影計算所得，能夠提供病變嚴重程度和復雜性的各種信息。及時獲取導致冠心病嚴重程度因素(如性別、吸煙、空腹血糖和HDLC)的信息能夠有助于冠狀動脈疾病的治療。本研究表明，與高Syntax組比較，低Syntax組吸煙、糖尿病史、多冠狀動脈病變發(fā)生率都明顯更低，而HDLC水平顯著更高。

膽紅素曾被認為是血紅素分解的代謝廢物，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)是一種體內(nèi)有用的抗氧化劑。該反應(yīng)首先由血紅素加氧酶催化，后者是血紅素分解代謝的限速酶[5]，其代謝物不僅包括已被證明參與血管舒張的一氧化碳，還包括游離亞鐵，其與鐵蛋白和膽綠素結(jié)合，進而轉(zhuǎn)化為膽紅素。在體外生理氧含量下，膽紅素可增加抗氧化活性[6]，這一生物學活性可以預防動脈粥樣硬化[7]。Quinlan等[8]研究表明，低STB與冠心病的高風險有很強的相關(guān)性。此外，有研究報道，血清膽紅素水平與動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及嚴重程度顯著相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，STB水平不僅與Syntax評分呈獨立負相關(guān)，而且與病變血管數(shù)量呈負相關(guān)；這表明STB可作為冠狀動脈疾病嚴重程度的一個標志物。

MACE是冠心病患者的嚴重并發(fā)癥，可能面臨再次入院的風險，甚至急診PCI。研究發(fā)現(xiàn)，在非ST段抬高型心肌梗死患者中，STB水平與高Syntax評分獨立相關(guān)[10]。盡管Syntax評分高是全因死亡的一個預測因子，但在STB水平和全因死亡之間沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在接受PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，高STB水平與住院期間發(fā)生MACE獨立相關(guān)，而與長期死亡率沒有關(guān)聯(lián)[11]。

Baumann等[12]發(fā)現(xiàn)，MACE組CRP和STB水平明顯高于非MACE組，而>20.5 μmol/L STB與住院MACE風險升高相關(guān)。Celik等[13]研究結(jié)果表明，在STEMI和原發(fā)性PCI中，高STB與無復流和院內(nèi)MACE獨立相關(guān)。Zhu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動脈綜合征組STB明顯低于穩(wěn)定型心絞痛組和對照組，盡管兩組STB水平均在正常范圍內(nèi)，血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)顯示，STB水平與脂質(zhì)斑塊百分比、斑塊負擔以及重構(gòu)指數(shù)呈負相關(guān)。影響冠狀動脈疾病臨床表現(xiàn)的因素很多，包括動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和斑塊的成分。本研究顯示STB水平與Syntax評分呈負相關(guān)。從已有報道來看，不同入組對象、不同CAD臨床表現(xiàn)、甚至血紅素加氧酶1酶活性和氧脅迫程度都可能參與STB的作用。

綜上所述，穩(wěn)定型心絞痛患者STB水平與冠心病嚴重程度獨立相關(guān)，STB升高與心血管事件相關(guān)，能夠作為SCAD嚴重程度和預后的生物標志物。