寧旦， 胡少飛， 馬聆樺， 勞誠毅， 朱茂靈

(南寧市婦幼保健院 1.婦產(chǎn)科，2.檢驗科，3.麻醉科，廣西省南寧市 530011)

異位妊娠為婦科常見急腹癥之一，患者在流產(chǎn)或輸卵管破裂發(fā)生前表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛為主，部分患者伴有陰道不規(guī)則流血，輸卵管破裂發(fā)生后可引起腹腔內(nèi)大出血，患者表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，對患者生命造成嚴(yán)重威脅[1]。由于傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)會對患者生育能力產(chǎn)生不良影響[2]，因此探尋安全、有效、保留生育能力的術(shù)式尤為重要。腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠在完全清除病灶的同時保留輸卵管與子宮的完整性[3]。輸卵管近端阻斷術(shù)是通過電凝輸卵管近端處從而結(jié)扎輸卵管，對卵巢功能影響較小且避免了術(shù)后重復(fù)輸卵管妊娠風(fēng)險[4]。本文觀察腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)對輸卵管妊娠患者妊娠結(jié)局的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月本院收治的110例輸卵管妊娠患者，根據(jù)手術(shù)方式，將其分為保守手術(shù)組及聯(lián)合手術(shù)組各55例。保守手術(shù)組患者行腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)組患者行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、輸卵管直徑、流產(chǎn)史以及盆腔手術(shù)史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者基線資料比較(n=55)

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢查確診；②符合腹腔鏡手術(shù)指征，有生育要求；③輸卵管直徑<4.0 cm；④隨訪時間≥12個月；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②短期內(nèi)應(yīng)用過激素類藥物者；③嚴(yán)重精神類疾病患者；④非首次輸卵管妊娠者；⑤對側(cè)輸卵管有積液或者黏連、扭曲等異常者。

1.3 手術(shù)方法

保守手術(shù)組：患者取截石位，常規(guī)消毒其腹部皮膚、外陰陰道，行氣管插管全身麻醉；沿臍上緣作一長約10 mm橫切口，采用氣腹針穿刺建立CO2人工氣腹，并將腹腔壓力維持在10～12 mmHg；常規(guī)置入微創(chuàng)手術(shù)器械，腹腔鏡下檢查患者子宮、雙附件以及盆腔周圍環(huán)境；將腹膜提起，于輸卵管系膜緣妊娠腫物最膨大且壁薄明顯處作一長為30 mm的縱向切口，取出輸卵管內(nèi)胚胎、血塊等，采用生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，有創(chuàng)面出血者配合電凝止血，切開的輸卵管不縫合,也不進(jìn)行電凝阻斷。

聯(lián)合手術(shù)組：腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)操作同保守手術(shù)組，妊娠物清除后采用雙極電凝鉗對患側(cè)輸卵管近宮角長約0.5 cm處進(jìn)行電凝阻斷。兩組均保留輸卵管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、排氣時間及住院時間。測定術(shù)前、術(shù)后3天血清β-HCG水平，計算β-HCG下降率。β-HCG下降率(%)=(術(shù)前β-HCG-術(shù)后β-HCG)/術(shù)前β-HCG×100%。評估兩組患者術(shù)后3個月卵巢儲備功能(患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢截面積及卵巢動脈阻力指數(shù))。隨訪調(diào)查兩組患者術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、術(shù)后3天血清β-HCG下降率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)比較(n=55)

2.2 兩組患者術(shù)后3個月卵巢儲備功能指標(biāo)比較

術(shù)后3個月，兩組患者卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢截面積、卵巢動脈阻力指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者術(shù)后3個月卵巢儲備功能指標(biāo)比較(n=55)

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠結(jié)局比較

術(shù)后1年內(nèi)，聯(lián)合手術(shù)組宮內(nèi)妊娠率高于保守手術(shù)組，異位妊娠及未受孕患者占比低于保守手術(shù)組(P<0.05；表4)。聯(lián)合手術(shù)組45例宮內(nèi)妊娠患者中早產(chǎn)、流產(chǎn)各1例，保守手術(shù)組33例宮內(nèi)妊娠患者中早產(chǎn)4例、流產(chǎn)2例，聯(lián)合手術(shù)組宮內(nèi)妊娠患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率(4.44%)低于保守手術(shù)組(18.18%；P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠結(jié)局比較(n=55) 單位：例(%)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)異位妊娠的發(fā)病率已從1970年0.5%上升至2%，異位妊娠發(fā)生部位以輸卵管為主[5-6]。藥物治療屬于保守治療方式，可通過干擾胚胎DNA復(fù)制或阻斷孕激素活性等途徑達(dá)到終止妊娠的目的，然而服用藥物可能引起白細(xì)胞計數(shù)下降、胃腸道反應(yīng)等情況，且部分患者機(jī)體內(nèi)可能存在殘留胚胎組織、增加輸卵管阻塞風(fēng)險，影響再次妊娠[7-8]。因此，大部分輸卵管妊娠患者選擇手術(shù)治療。目前，腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠的首選方式，分為腹腔鏡根治性手術(shù)及保守性手術(shù)兩個類型，根治性手術(shù)即輸卵管切除術(shù)通常用于輸卵管妊娠破裂或輸卵管出血失控以及輸卵管嚴(yán)重受損的女性[9]。對于需要保留生育需求的女性來說，治療原則為最大限度地保留輸卵管功能，因此通常選擇保守性手術(shù)[10]。輸卵管近端阻斷術(shù)主要用于輸卵管積水的治療，近年來臨床中將其與腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)結(jié)合用于治療輸卵管妊娠患者[11-12]。

血清β-HCG屬于糖蛋白之一，由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。正常妊娠情況下血清β-HCG水平于受精第7天后呈上升趨勢，并于8～10周達(dá)到峰值[13]。本文中兩組患者術(shù)后3天的血清β-HCG下降率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明HCG下降率與是否行輸卵管阻斷無關(guān)。卵巢儲備功能可用于反映女性的生育能力。本文術(shù)后3個月，兩組患者卵巢竇卵泡數(shù)、卵巢截面積、卵巢動脈阻力指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示近端阻斷術(shù)的實施并未對卵巢儲備功能產(chǎn)生不良影響。本文術(shù)后1年內(nèi)，聯(lián)合手術(shù)組中宮內(nèi)妊娠率高于保守手術(shù)組，其中聯(lián)合手術(shù)組宮內(nèi)妊娠患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于保守手術(shù)組，分析原因是由于行腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)后采用雙極電凝鉗進(jìn)行輸卵管電凝阻斷，既保證了卵巢的正常血供與輸卵管的完整性，又避免了再次輸卵管妊娠的可能性，從而提高宮內(nèi)妊娠率、改善妊娠結(jié)局。有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)可有效提高患者成功妊娠率[14-15]，與本文結(jié)果一致。

輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯(lián)合近端阻斷術(shù)后并未增加對血清β-HCG下降及卵巢儲備功能的不良影響，且該術(shù)式有利于改善再次妊娠結(jié)局，值得在臨床中推廣應(yīng)用。