余浩，尹純林，李賀，高明，葛魏巍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科，安徽 合肥 230000）

腸梗阻是急診外科常見的急腹癥之一，發(fā)病緊急情況僅次于急性闌尾炎及膽道疾病，位居第三位，根據(jù)梗阻部位可分為小腸梗阻和結(jié)腸梗阻，初始病理改變可僅局限于腸道，隨著疾病發(fā)展，可繼發(fā)全身性生理功能紊亂，甚至感染性休克及全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]。臨床采用何種方法治療小腸梗阻需結(jié)合多個(gè)指標(biāo)，目前仍以保守治療為主，當(dāng)出現(xiàn)腸絞窄或保守治療失敗時(shí)，需考慮手術(shù)治療[2-3]。本研究旨在探討小腸梗阻患者治療方式選擇的影響因素，以期望為臨床決策提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2018 年10 月本科室收治的153 例小腸梗阻患者的臨床資料，排除急診手術(shù)及放棄治療患者29例，共納入124例小腸梗阻患者，其中男77 例，女47 例；平均年齡（52.1±1.7）歲；既往腹部手術(shù)史66 例。根據(jù)保守治療是否有效分為手術(shù)組（n=50）、非手術(shù)組（n=74）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合小腸梗阻相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無急診手術(shù)指征；于本科進(jìn)行全程治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：入院時(shí)診斷小腸梗阻，但腹部CT 提示腸扭轉(zhuǎn)、腹股溝嵌頓疝等需急診手術(shù)者；明確診斷后放棄治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 患者入院后均先給予禁食、胃腸減壓（63 例小腸減壓管，61 例普通胃管）、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療；小腸減壓管置入法：患者取半臥位或平臥位，經(jīng)鼻將減壓管置入胃內(nèi)，置入約50 cm，然后在X 線機(jī)（飛利浦，digital diagnost3）引導(dǎo)下用導(dǎo)絲將前端導(dǎo)子送入十二指腸，緩慢繼續(xù)前行逐漸送入導(dǎo)管，在X線機(jī)輔助下確認(rèn)遠(yuǎn)端導(dǎo)子已通過屈氏韌帶后將前球囊注水10 ml，用于模擬食團(tuán)在腸蠕動(dòng)下繼續(xù)下移，操作完成后將鼻外導(dǎo)管固定在面頰部，尾端引流口接負(fù)壓引流裝置。根據(jù)X線透視結(jié)果，若導(dǎo)管下行可繼續(xù)將導(dǎo)管送入，并可經(jīng)引流管造影，了解引流管到達(dá)位置，同時(shí)了解腸道梗阻情況，觀察梗阻是否解除。

1.3.2 臨床資料收集 搜集患者臨床病例資料：腹腔積液、腹部手術(shù)史、腸鳴音減弱消失、腹膜刺激征、小腸減壓管、首日引流量、腹痛加劇發(fā)生情況。入院時(shí)抽取患者前臂靜脈血5 ml，3500 r/min離心7 min，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)收集的臨床指標(biāo)進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，分析影響治療方式選擇的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ2檢驗(yàn)，將單因素結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療方式及預(yù)后 經(jīng)保守治療無效中轉(zhuǎn)手術(shù)者50例，手術(shù)原因包括腸粘連33例，束帶卡壓腸管13 例，腸內(nèi)疝3 例，柿石梗阻1 例。非手術(shù)治療74例，其中放置小腸減壓管60 例，藥物保守治療14例，所有患者經(jīng)治療后均痊愈出院，無死亡病例。

2.2 單因素分析 手術(shù)組腹腔積液、腸鳴音減弱消失、腹膜刺激征、腹痛加劇及CRP、IL-6 水平均高于非手術(shù)組，小腸減壓管應(yīng)用率低于非手術(shù)組，首日引流量多于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、既往腹部手術(shù)史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 單因素分析Table 1 Univariate analysis

2.3 多因素Logistic 回歸分析 將治療方式作為因變量（賦值0=手術(shù)，1=保守治療），“表1”中差異有統(tǒng)計(jì)意義的因素作為自變量（賦值見表2）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腹痛加劇、腹腔積液、IL-6 是患者保守治療無效的影響因素，小腸減壓管是保守治療成功的保護(hù)因素，見表3。

表2 自變量說明與賦值Table 2 Description and assignment of independent variables

表3 多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis

3 討論

任何原因?qū)е碌哪c內(nèi)容物無法通過，均可形成腸梗阻，根據(jù)梗阻部位可分為小腸梗阻與結(jié)腸梗阻，其中小腸梗阻更為常見[8]，因此急診外科醫(yī)師收治的是以小腸梗阻為主要癥狀的腹部急癥[9]。小腸梗阻的原因多與既往手術(shù)有關(guān)，由術(shù)后并發(fā)癥引起，如內(nèi)疝、粘連等，也可能由小腸腫瘤、憩室、扭轉(zhuǎn)、腸腔內(nèi)結(jié)石等引起[10-13]。當(dāng)梗阻出現(xiàn)后，梗阻部位以上的腸管逐漸擴(kuò)張、腸壁逐漸水腫、腸壁吸收功能逐漸衰竭，大量腸液集聚在腸管內(nèi)，導(dǎo)致腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖；由于腸壁擴(kuò)張水腫，腸黏膜屏障被不同程度的破壞，極易發(fā)生細(xì)菌移位和毒素吸收的現(xiàn)象；李二生等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，在腸梗阻患者中，腸壁重吸收功能下降，分泌功能上升，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張更加嚴(yán)重，進(jìn)入“擴(kuò)張-分泌-再擴(kuò)張”的惡性循環(huán)。若此時(shí)給予有效的干預(yù)措施，可減輕腸管擴(kuò)張、緩解腸壁水腫、抑制消化液分泌、促進(jìn)腸管吸收功能恢復(fù)，即可在一定程度上打破“擴(kuò)張-分泌-再擴(kuò)張”的惡性循環(huán)，改善腸壁缺血癥狀，重建腸黏膜屏障，減少毒素吸收，維持體液平衡。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)組腹腔積液、腸鳴音減弱消失、腹膜刺激征、腹痛加劇發(fā)生率及CRP、IL-6水平均高于非手術(shù)組，小腸減壓管發(fā)生率低于非手術(shù)組，首日引流量多于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，腹腔積液、腹痛加劇及IL-6 是小腸梗阻保守治療無效的影響因素，應(yīng)用小腸減壓管是小腸梗阻患者保守治療成功的保護(hù)因素。提示患者腹腔積液、腹痛加劇及IL-6升高時(shí)需警惕保守治療無效轉(zhuǎn)手術(shù)的可能較大，應(yīng)用小腸減壓管后可提高患者保守治療的成功率，既往對(duì)于小腸梗阻的非手術(shù)治療，臨床常采用傳統(tǒng)胃腸減壓管，因長度有限，僅可吸出胃內(nèi)氣體和液體，無法吸出遠(yuǎn)端擴(kuò)張小腸內(nèi)集聚液、氣體[16-18]。而小腸減壓管長3.5 m，前囊注水后可模擬食團(tuán)蠕動(dòng)，到達(dá)梗阻部位，在自行蠕動(dòng)前進(jìn)過程中，對(duì)腸管實(shí)行分段、持續(xù)減壓，吸引效率高，可迅速緩解患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，使患者免于手術(shù)治療，且應(yīng)用小腸減壓管后即使保守治療無效轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后腸功能恢復(fù)也較快，住院時(shí)間較短[19-21]。小腸減壓管在疾病恢復(fù)中的作用機(jī)制可能為，①吸出腸腔內(nèi)液體、氣體，減輕腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，修復(fù)腸黏膜，進(jìn)而中斷腸梗阻的病理過程；②隨著腸腔壓力的改善，腸管血運(yùn)恢復(fù)，腸管吸收、運(yùn)動(dòng)等功能逐漸恢復(fù)；③減壓管在不斷蠕動(dòng)過程中，起到類似手術(shù)時(shí)腸管再排列的作用，促使扭轉(zhuǎn)或粘連腸管復(fù)位，一定程度上可減少梗阻再發(fā)。

綜上所述，小腸梗阻病情變化快，腸絞窄時(shí)易出現(xiàn)腸壞死，甚至術(shù)后短腸綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而應(yīng)用小腸減壓管是小腸梗阻保守治療成功率的保護(hù)因素，腹痛加劇、腹腔積液、IL-6是影響患者治療方式轉(zhuǎn)變的影響因素。臨床保守治療中需密切注意上述相關(guān)指標(biāo)，且是否繼續(xù)保守治療無法單純通過臨床指標(biāo)決定，本研究旨在為臨床醫(yī)師在治療小腸梗阻時(shí)提供指導(dǎo)，建議有條件的醫(yī)院在收治小腸梗阻患者時(shí)盡可能放置小腸減壓管，以提高保守治療成功率。