謝超， 李煜華， 楊正剛

(松滋市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北省松滋市434200)

重癥顱腦損傷是臨床外科常見疾病，其病情變化快，臨床致殘率、死亡率較高，及時(shí)有效治療在其預(yù)后中具有重要意義。去骨瓣減壓術(shù)是重癥顱腦損傷的首選方案，常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)因減壓過快可能導(dǎo)致血壓快速下降、遲發(fā)型顱內(nèi)出血和術(shù)后腦梗死等，對(duì)患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量造成一定影響[1]。有研究顯示，在去骨瓣減壓術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，采取控制性減壓有利于促進(jìn)其臨床治療，減少其并發(fā)癥[2]。本研究觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷的臨床療效，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2015年10月—2020年11月收治的86例重癥顱腦損傷患者，根據(jù)不同手術(shù)方式分為常規(guī)減壓組和階梯減壓組各43例。階梯減壓組男25例，女18例，年齡(35.61±2.78)歲；閉合傷33例，開放傷10例；高空墜落15例，車禍13例，硬物撞擊10例，其他5例；顱內(nèi)血腫21例，腦挫裂傷16例，腦干損傷6例。常規(guī)減壓組男22例，女21例，年齡(36.05±3.11)歲；閉合傷30例，開放傷13例；高空墜落12例，車禍16例，硬物撞擊7例，其他8例；顱內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷19例，腦干損傷4例。兩組一般資料具有均衡性(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且經(jīng)CT檢查確診；②受傷至入院時(shí)間為0.5～6.0 h；③預(yù)計(jì)生存期>7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺等重要器官功能循環(huán)障礙；②免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、感染性疾病及惡性腫瘤；③先天性腦部疾病；④外傷伴有其他可危及生命的臟器傷。

1.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)

兩組患者術(shù)前均給予脫水、利尿、止血等常規(guī)處理。階梯減壓組行顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)治療，手術(shù)切口選擇耳屏前方1 cm位置左右顴弓部分開始并經(jīng)耳廓上方至后上方延伸至頂骨中線，沿頂骨中線向前至額發(fā)際，于頂骨瓣旁剪開硬膜，在去骨瓣前于手術(shù)側(cè)側(cè)腦室置入腦室型顱內(nèi)壓探頭，獲取顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值，切開硬腦膜后行初步減壓，放出部分腦脊液，監(jiān)測顱內(nèi)壓下降范圍<5 mmHg，兩次間隔時(shí)間5～10 min,待顱內(nèi)壓<20 mmHg后開顱進(jìn)行血腫清除。腦脊液釋放后若顱內(nèi)壓>20 mmHg則銑開骨瓣，對(duì)硬腦膜進(jìn)行多處分次切開進(jìn)行階梯減壓，待壓力下降切開硬腦膜清除血腫以及挫傷腦組織；若顱內(nèi)壓出現(xiàn)下降后多次上升情況可能提示血腫增加，應(yīng)立即關(guān)顱行CT檢查明確上升原因，調(diào)整手術(shù)；若顱內(nèi)壓持續(xù)下降<15 mmHg，則保留骨瓣。

常規(guī)減壓組行常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療，去除骨瓣大小控制在12～16 cm，顱內(nèi)病灶清除徹底后對(duì)硬腦膜進(jìn)行減張以及縫合。

1.3 臨床療效的評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale,GOS)[4]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。良好：恢復(fù)良好，可正常工作、學(xué)習(xí)，CT檢查正常；中殘：生活可自理，但存在某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，CT檢查基本正常；重殘：需他人照顧日常起居，意識(shí)清楚，CT檢查有所好轉(zhuǎn)；無效：植物生存或長期昏迷，機(jī)體各癥狀均無改善甚至加重或死亡?？傆行?%)=(良好+中殘+重殘)/總例數(shù)×100%。比較兩組遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、再次出血、顱內(nèi)感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the national institutes of health stroke scale,NIHSS)[5]和格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)[6]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況，NIHSS評(píng)分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，GCS評(píng)估患者睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，3～8分為重度損傷，9～12分為中度損傷，13～15分為輕度損傷。

1.5 精神狀態(tài)、日常生活能力的評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月根據(jù)簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)[7]對(duì)患者精神狀態(tài)評(píng)估，分值越高代表患者精神狀態(tài)越好；根據(jù)日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)[8]評(píng)估患者日常生活生活能力，滿分為100分，分值越高代表患者生活能力越強(qiáng)。

1.6 血清相關(guān)指標(biāo)的測定

分別于術(shù)前、術(shù)后3天抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平，免疫透射比濁法檢測血清前蛋白(prealbumin,PA)水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較

階梯減壓組總有效率高于常規(guī)減壓組(P<0.05；表1)。階梯減壓組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)減壓組(P<0.05；表2)。

表1 兩組臨床療效的比較(n=43) 單位：例(%)

表2 兩組并發(fā)癥的比較(n=43) 單位：例(%)

2.2 兩組神經(jīng)功能的比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后神經(jīng)功能GCS、NIHSS評(píng)分明顯改善(P<0.05)，術(shù)后階梯減壓組GCS、NIHSS評(píng)分優(yōu)于常規(guī)減壓組(P<0.05；表3)。

表3 兩組神經(jīng)功能GCS、NIHSS評(píng)分的比較 單位：分

2.3 兩組精神狀態(tài)、日常生活能力的比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后精神狀態(tài)MMSE、日常生活能力ADL評(píng)分明顯改善(P<0.05)，術(shù)后階梯減壓組MMSE、ADL評(píng)分高于常規(guī)減壓組(P<0.05;表4)。

表4 兩組精神狀態(tài)MMSE、日常生活能力ADL評(píng)分的比較 單位：分

2.4 兩組血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平的比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平明顯改善(P<0.05)，術(shù)后階梯減壓組各指標(biāo)水平均優(yōu)于常規(guī)減壓組(P<0.05；表5)。

表5 兩組血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平的比較(n=43)

3 討 論

重癥顱腦損傷患者腦損傷后機(jī)體釋放阿片肽類物質(zhì)對(duì)腦代謝產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧出現(xiàn)彌漫性腦腫脹致使顱內(nèi)壓增高，持續(xù)性顱內(nèi)高壓是引起患者死亡的重要原因，故有效控制顱內(nèi)壓是重癥顱腦損傷治療的關(guān)鍵。常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)雖可通過對(duì)顱內(nèi)血腫、壞死組織占位病變進(jìn)行清除而使顱腔容積、組織代償空間擴(kuò)大從而解除顱內(nèi)壓增高，促進(jìn)有關(guān)臨床癥狀恢復(fù)，但術(shù)中無法充分減壓，清除也不夠徹底，可影響患者預(yù)后。

顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)是在獲取顱內(nèi)壓初始值后釋放部分腦脊液，在此基礎(chǔ)上通過控制性減壓達(dá)到治療目的。與常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)比較可適度控制降低顱內(nèi)壓，可避免因突然失去填塞效應(yīng)所致的血管損傷、硬膜剝離，手術(shù)采取逐步多處、分次剪開，使顱內(nèi)壓逐步下降，避免腦組織、血管快速移位。本研究結(jié)果顯示，采取顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷臨床效果較好，且患者神經(jīng)功能、認(rèn)知及生活能力可有效得到恢復(fù)，分析原因可能是持續(xù)對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測可及時(shí)獲取顱內(nèi)壓值，指導(dǎo)釋放腦脊液使顱內(nèi)壓下降，另外還可指導(dǎo)術(shù)后合理脫水治療防止顱內(nèi)壓過低，同時(shí)可幫助判斷術(shù)后再出血患者是否需再次手術(shù)。通過控制性減壓能避免顱內(nèi)壓過快下降導(dǎo)致再灌注損傷引起急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，減少血管、神經(jīng)損傷。黃文勇等[9]、薛澤彬等[10]研究也指出控制性減壓可減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者預(yù)后。

腦損傷可引發(fā)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞快速活躍且星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖導(dǎo)致免疫應(yīng)答增強(qiáng)大量釋放IL-6炎癥因子。NSE是神經(jīng)元損傷標(biāo)志物，其水平可反映患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度。TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，屬于促炎因子，在機(jī)體反應(yīng)中TNF-α不僅出現(xiàn)最早，同時(shí)為最重要的炎癥介質(zhì)[11]。PA由肝細(xì)胞合成，是反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)志物。當(dāng)發(fā)生腦損傷時(shí)其損傷組織產(chǎn)生急性期反應(yīng)致使體內(nèi)代謝改變，而降低PA水平[12]。本研究發(fā)現(xiàn)階梯減壓組術(shù)后IL-6、NSE、TNF-α、PA水平均優(yōu)于常規(guī)減壓組，表明重癥顱腦損傷采取顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)治療對(duì)患者腦組織保護(hù)效果優(yōu)于常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)。本研究還顯示在顱內(nèi)壓監(jiān)測下進(jìn)行階梯減壓術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生，其原因可能是術(shù)中、術(shù)后均給予患者顱內(nèi)壓監(jiān)測，有利于掌握病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案以改善患者預(yù)后。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷可改善患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能，改善血清IL-6、NSE、TNF-α、PA水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，腦保護(hù)作用良好。