李光燦，王紅蘋，程林，孫鳳軍，岑菁

作者單位：1重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 405400；

2陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038

抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝感染性疾病的過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但隨著細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和多重耐藥問(wèn)題的日益嚴(yán)峻，如何有效減緩耐藥菌的產(chǎn)生和蔓延，已成為醫(yī)學(xué)界、政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的問(wèn)題［1-2］。耐藥菌的產(chǎn)生與變化與抗菌藥物的廣泛使用及不合理使用密切相關(guān)［3］。因此，規(guī)范的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用具有重要價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物和降低感染發(fā)生率有著重要的意義。由于病原菌的臨床分布及耐藥性具有地區(qū)差異，本研究統(tǒng)計(jì)分析了某醫(yī)院分離細(xì)菌的臨床分布及耐藥性，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2019 年12 月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院住院及門急診病人臨床分離株。剔除同一病人重復(fù)分離菌株，納入其首次分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。標(biāo)本來(lái)源以痰液、血液、尿液、大便及膿液為主。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 質(zhì)控菌株質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌ATCC700603和肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［4］（第4 版）的方法對(duì)送檢的標(biāo)本進(jìn)行處理。細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2-Compact 全自動(dòng)生物分析儀，并按說(shuō)明書操作進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B）法或最低抑菌濃度（MIC）法，藥敏紙片為英國(guó)Oxoid 公司產(chǎn)品。細(xì)菌藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2017版文件［5］。

1.4 多重耐藥菌定義多重耐藥菌［1，6］（MDRO）指對(duì)3 類或3 類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，常見的MDRO 包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRA?BA）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本類型共送檢68 561份，送檢標(biāo)本類型主要為痰液（30 723 例，44.81 %）和血液（20 223 例，29.51%），其次為尿液（9 681 例，14.12%）、膿液（2 528 例，3.68%）和大便（2 392 例，3.49%）。成功分離出非重復(fù)病原菌9 250 株，檢出率為13.49%。9 250株病原菌主要檢出自痰液（5 656 例，61.15%），其次為尿液（1 290例，13.95%），膿液（1 078例，11.65%）、血液（968 例，10.46%）。痰液的檢出率最高，其次為尿液和膿液，血液的檢出率很低，見表1。

表1 2017—2019年病原菌的標(biāo)本構(gòu)成情況/例（%）

2.2 科室分布三年中均排名前四的科室依次為兒科、呼吸科、ICU 和泌尿科?？倷z出病原菌分別為2 983、856、833 和797 株，占 比 分 別 為32.24%、9.25%、9.01%和8.62%。此外，內(nèi)分泌科和神經(jīng)內(nèi)科在近三年中病原菌檢出率均在前10位。三年來(lái)，兒科檢出病原菌最多，但檢出率逐漸降低。泌尿科2019年檢出率較前兩年有所上升，見表2。

表2 病原菌檢出前10位科室分布情況/例（%）

2.3 病原菌構(gòu)成共檢出病原菌9 250 株，其中革蘭陰性菌6 213 株（67.17%），革蘭陽(yáng)性菌2 796 株（30.23%），真菌及其他共241 株（2.60%）。排名前5 位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌1 874 株（20.26%）、金黃色葡萄球菌1 576 株（17.04%）、肺炎克雷伯菌1 261株（13.63%）、銅綠假單胞菌994株（10.75%）和肺炎鏈球菌603株（6.52%）。三年來(lái)，銅綠假單胞菌檢出率從7.75%上升至15.07%，上升速度最高。流感嗜血桿菌的檢出率2017年檢出率最高，隨后兩年均大幅下降。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率有所下降。其余病原菌檢出率變化不大，見表3。

表3 2017—2019年病原菌的種類及分布情況

2.4 MDRO 檢出情況共檢出MDRO 2 722 株（29.43%），2017—2019 年 分 別 檢 出 900 株（30.18%）、944 株（30.29%）和878（27.85%）株，每年檢出率逐漸下降。MDRO 排名前4 位分別為產(chǎn)ES?BLs 大 腸 埃 希 菌907 株（33.32%）、MRSA680 株（24.98%）、CRABA 432 株（15.87%）及產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌410株（15.06%）。MDRO 比例超過(guò)50%的有CRABA（73.59%），見表4。

表4 多重耐藥菌檢出情況分析

2.5 常見細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

2.5.1主要革蘭陰性菌耐藥性 革蘭陰性菌前5位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和流感嗜血桿菌。

大腸埃希菌對(duì)青霉素類、第一/二代頭孢菌素類藥物、頭孢曲松和復(fù)方新諾明耐藥率均>50%；對(duì)氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率>30%。肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、第一/二代頭孢菌素類藥物、頭孢曲松、復(fù)方新諾明和呋喃妥因耐藥率>30%。大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率為8.7%。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為2.5%，對(duì)厄他培南的耐藥率為1.3%，而肺炎克雷伯菌對(duì)前兩藥的耐藥率均>10%，對(duì)后者的耐藥率為4.1%。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮的耐藥率為2.5%和2.6%，而肺炎克雷伯菌對(duì)其的耐藥率為13.4%和13.6%。

銅綠假單胞菌的耐藥率均<20%。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率除米諾環(huán)素為17.3%外，其他抗菌藥物耐藥率均>50%，耐藥情況最為嚴(yán)重。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方新諾明耐藥率>80%，對(duì)頭孢呋辛的耐藥率>30%，對(duì)其他的抗菌藥物耐藥率<30%，其中對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為5.3%。陰溝腸桿菌的耐藥率均<30%，且絕大部分<20%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為7.4%，對(duì)左氧氟沙星和米諾環(huán)素?zé)o耐藥性，見表5。

表5 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率/%

2.5.2主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性 革蘭陽(yáng)性菌前3位是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素和苯唑西林的耐藥率>50%；金黃色葡萄球菌對(duì)克林霉素和呋喃妥因的耐藥率>30%，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率>30%；金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥率<30%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和奎奴普丁/達(dá)福普丁耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。值得注意的是，金黃色葡萄球菌對(duì)利福平無(wú)耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其耐藥率為13.6%。

肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率為100%；對(duì)四環(huán)素和復(fù)方新諾明耐藥率>50%；對(duì)阿莫西林和美羅培南耐藥率>30%；對(duì)厄他培南、左氧氟沙星、莫西沙星、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺無(wú)耐藥性，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率<30%。

糞腸球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素耐藥率均為91.7%，對(duì)慶大霉素耐藥率>50%，對(duì)環(huán)丙沙星和呋喃妥因耐藥率均為16.7%，對(duì)青霉素G 和氨芐西林耐藥率均為8.3%，對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺無(wú)耐藥性，見表6。

表6 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率/%

3 討論

近3 年共分離出病原菌9 250 株，檢出率為13.49%（9 250/60 561）。送檢標(biāo)本前3 位是痰液、血液和尿液。檢出病原菌標(biāo)本主要來(lái)源前3 位是痰液、尿液和膿液，血液標(biāo)本位居第4 位，與2018 年中國(guó)CHINET 統(tǒng)計(jì)結(jié)果［7］相比血液標(biāo)本占比偏低（10.46%與14.8%）。但送檢血液標(biāo)本檢出率僅為4.78%（968/20 223），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所有送檢標(biāo)本的檢出率13.49%，同時(shí)也低于其他地區(qū)［8-9］。分析原因可能與該院送檢方式未參照《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》（WS/T 503-2017）要求的“成人每次送檢2～3 套血培養(yǎng)”有關(guān)，提示應(yīng)開展血培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)從而提高血液及無(wú)菌體液標(biāo)本的送檢率。

近3年共檢出革蘭陰性菌6 213株（67.17%），革蘭陽(yáng)性菌2 796 株（30.23%）。排名前5 位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌1 874 株（20.26%）、金黃色葡萄球菌1 576 株（17.04%）、肺 炎 克 雷 伯 菌1 261 株（13.63%）、銅綠假單胞菌766株（8.28%）和肺炎鏈球菌603 株（6.52%）。該結(jié)果與2018 年CHINET 監(jiān)測(cè)結(jié)果［10］及重慶市銅梁區(qū)2017—2018 年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果［11］略有不同，說(shuō)明病原菌在不同地區(qū)及醫(yī)院的分布特征存在差異。3年來(lái)，銅綠假單胞菌檢出率從7.75%上升至15.07%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出2018 年CHI?NET 銅綠假單胞菌監(jiān)測(cè)［10］結(jié)果8.76%?？赡芘c痰液標(biāo)本和呼吸科、ICU 送檢及檢出率高有關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］結(jié)果相符，提示呼吸道是銅綠假單胞菌院內(nèi)感染的主要部位。與趙梁艷等［14］報(bào)道結(jié)果一致，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥問(wèn)題最為嚴(yán)重，除米諾環(huán)素為17.3%外，對(duì)包括碳青霉烯類等抗菌藥物耐藥率均>50%，提示臨床工作中，對(duì)這些藥物應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

三年來(lái)，除MRSA和CRPAE外，其他MDRO檢出率呈現(xiàn)逐年下降或基本持平?？赡苁窃撛哼@幾年持續(xù)開展的抗菌藥物專項(xiàng)整治工作對(duì)抑制細(xì)菌耐藥起到了積極作用。但排名前5位的MDRO中除產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌（48.40%與53%）低于全國(guó)平均水平外，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌（32.51% 與32.4%）、CRPAE（20.23% 與19.3%）、CRABA（73.59% 與56.1%）和MRSA（43.15%與30.9%）分離率均高于全國(guó)平均水平［10］。與重慶市新橋醫(yī)院2018年MDRO報(bào)告結(jié)果［15］（CRPAE 22.7%、CRABA 86.9%、MRSA 21.4%）略有不同，說(shuō)明MDRO在不同地區(qū)和醫(yī)院的分布特征也存在差異，也提示應(yīng)加強(qiáng)以后的MDRO監(jiān)測(cè)工作。同時(shí)CRABA 檢出率呈現(xiàn)逐年下降，與相關(guān)報(bào)道［16-17］明顯相反。而MRSA檢出率逐年上升，一方面可能跟兒科送檢標(biāo)本及檢出率一直居首位有關(guān)；另一方面可能跟該院膿液標(biāo)本檢出率高有關(guān)，傷口分泌物使金黃色葡萄球菌的感染率上升，從而導(dǎo)致MRSA 的感染率相對(duì)較高；再加之與醫(yī)院獲得性MRSA 攜帶者的接觸可增加MRSA 定植的風(fēng)險(xiǎn)，提示了下一步的防控重心，同時(shí)也說(shuō)明加強(qiáng)MDRO防控意義重大。

細(xì)菌耐藥率分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類、β 內(nèi)酰胺類/β 類酰胺酶的耐藥率明顯高于大腸埃希菌，這可能與此菌株主要來(lái)源于呼吸科和ICU，且病人多伴有基礎(chǔ)疾病和大量侵襲性操作有關(guān)，與相關(guān)報(bào)道［18-19］相符，提示臨床下一步應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRE 的關(guān)注。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率<30%，敏感性較高，說(shuō)明以上抗菌藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有很好的治療效果。銅綠假單胞菌耐藥率均低于20%，說(shuō)明很多抗菌藥物對(duì)本院的銅綠假單胞菌可以起到很好的治療作用。值得注意的是，在治療銅綠假單胞菌感染的過(guò)程中，抗菌藥物耐藥性可能治療3～4 d 后，需重新送檢做藥敏實(shí)驗(yàn)，以便調(diào)整用藥。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥問(wèn)題最為嚴(yán)重，依然是下一步細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及臨床感控防治工作的重中之重。陰溝腸桿菌、流感嗜血桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌藥物敏感性均較好。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌和糞腸球菌，可能與以上藥物的特殊管理，使用嚴(yán)苛有關(guān)。但糞腸球菌總體檢出例數(shù)較少，結(jié)果有待更多數(shù)據(jù)支持，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)耐藥腸球菌的篩查和防控以減緩耐藥菌的產(chǎn)生。肺炎鏈球菌對(duì)絕大部分藥物敏感性較好。與余建洪等［20］報(bào)道相符，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率15.4%，而對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和美羅培南耐藥率均>20%，是因?yàn)閼?yīng)用VITEK 2-Compact 全自動(dòng)藥敏報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告的耐青霉素肺炎鏈球菌中包括了敏感、中介及耐藥菌株，導(dǎo)致青霉素的耐藥率假性升高，出現(xiàn)相同情況的還有頭孢曲松、頭孢噻肟和美羅培南，選用E-test法對(duì)其進(jìn)行復(fù)核可保證監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性［21］。

綜上所述，3 年來(lái)我院病原菌耐藥率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明我院通過(guò)持續(xù)開展的抗菌藥物專項(xiàng)整治工作對(duì)抗菌藥物使用的嚴(yán)格管控已初見成效。但少數(shù)病原菌耐藥率有所上升，同時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率雖然逐年下降，但耐藥問(wèn)題依然非常嚴(yán)重。一方面，院感部門及臨床應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)管理規(guī)范，阻止或延緩耐藥菌的產(chǎn)生、院內(nèi)定植及蔓延傳播。另一方面，檢驗(yàn)科需堅(jiān)持做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。同時(shí)，臨床藥師還應(yīng)加強(qiáng)感染病人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助臨床醫(yī)師制定抗菌藥物的個(gè)體化給藥方案，協(xié)助臨床科室解決抗菌藥物不合理使用的共性問(wèn)題。形成多部門、多環(huán)節(jié)聯(lián)合管理共同控制耐藥菌及MDRO的產(chǎn)生及流行。