時明濤

作者單位：南陽市中心醫(yī)院血管外科，河南 南陽 473000

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是一種多發(fā)于老年人的慢性進(jìn)展性疾病，動脈管腔因?yàn)橹車軇用}硬化、血栓形成而導(dǎo)致狹窄、閉塞，病因可能與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)［1-2］。腔內(nèi)介入術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸成熟，成為下肢ASO 的主要治療手段，療效較好但治療成本較高［3］。腔內(nèi)介入治療的技術(shù)難度在于導(dǎo)絲無法順行通過血管閉塞段，或?qū)Ыz誤入內(nèi)膜下無法返回真腔，因此介入微創(chuàng)治療聯(lián)合其他有效方法減輕治療ASO 難度，降低病人風(fēng)險，提高介入治療成功率在臨床上十分重要［4-5］。本研究旨在探討置管溶栓結(jié)合多種腔內(nèi)介入術(shù)治療下肢ASO 的臨床價值，為該疾病的治療提供一定科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年5 月至2019 年5月南陽市中心醫(yī)院收治的下肢ASO 病人的臨床資料，直接行腔內(nèi)介入的病人中選擇48 例為對照組，置管溶栓后行腔內(nèi)介入治療的病人中選擇48 例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在間歇性跛行、靜息痛等癥狀，經(jīng)血管B 超或CT 血管造影（CTA）檢查確診為下肢ASO；均為單側(cè)下肢血管病變；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾病或惡性腫瘤者；合并認(rèn)知功能障礙或精神性疾病者。兩組病人上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《直接醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 下肢動脈硬化閉塞癥病人96例一般資料比較

1.2 方法觀察組病人予以置管溶栓結(jié)合腔內(nèi)介入術(shù)治療，對照組病人直接行腔內(nèi)介入術(shù)治療。置管溶栓治療：①25例行同側(cè)股動脈順行穿刺，23例行對側(cè)股動脈逆行穿刺，置入動脈鞘。②將導(dǎo)絲通過動脈閉塞段，交換置入溶栓導(dǎo)管。③監(jiān)測凝血功能，根據(jù)纖維蛋白原（FIB）結(jié)果，用微量泵以10 mL/h 的速度持續(xù)泵入尿激酶（1.0～1.5）×106U/d；間隔4～6 h復(fù)查凝血功能，根據(jù)FIB 值決定尿激酶泵入量，控制FIB值≥1 g/L，低于臨界值則減少尿激酶泵入量，溶栓時間為3 d。腔內(nèi)介入治療：①針對病變部位、血管條件、有無繼發(fā)性血栓等病情選擇對側(cè)股動脈穿刺和同側(cè)股動脈穿刺兩種不同的手術(shù)入路。②行血管造影檢查明確閉塞范圍，用超滑導(dǎo)絲、多功能導(dǎo)管等通過閉塞段血管，選擇合適球囊進(jìn)行擴(kuò)張。③再次行血管造影檢查，若發(fā)現(xiàn)夾層、急性血栓形成或再狹窄>50%，則置入支架，造影發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張不滿意則可再次行球囊擴(kuò)張術(shù)。兩組病人術(shù)中、術(shù)后用藥相同：術(shù)中經(jīng)靜脈予以肝素保持血管和鞘管通暢，同時予以硝酸甘油泵入預(yù)防血管痙攣，監(jiān)測血壓防止血壓過低；術(shù)后靜滴前列地爾注射液（每次10 μg，1 次/日）、阿加曲班注射液（每次10 mg，2次/日）至病人出院；出院后終身口服氯吡格雷片（每次75 mg，1 次/日）、鹽酸沙格雷酯片（每次100 mg，3次/日）、阿托伐他汀鈣片（每次20 mg，1次/晚）。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床癥狀：檢測足背皮溫，采集足趾血液測定足趾血氧飽和度（SO2）；踝肱指數(shù)（ABI）為一側(cè)肢體最高踝部壓力與最高肱動脈壓之比；疼痛程度采取視覺模擬評分法（VAS）［6］。②足背動脈血流動力學(xué)：采用彩色多普勒血流顯像檢測病人足背動脈，記錄血管內(nèi)徑，計算血流量、血流峰速。③下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度：使用肌電圖儀測定下肢運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。④治療效果：記錄病人支架置入情況，術(shù)后6個月觀察截肢、并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組差異性。⑤臨床觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，比較兩組差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，同組手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fish?er確切概率法；以P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后臨床癥狀比較術(shù)后1 個月，兩組病人足部皮溫、足趾SO2、ABI均較術(shù)前升高，VAS 評分則較術(shù)前降低（P<0.05），術(shù)前、術(shù)后上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 下肢動脈硬化閉塞癥96例手術(shù)前后臨床癥狀比較/±s

表2 下肢動脈硬化閉塞癥96例手術(shù)前后臨床癥狀比較/±s

注：SO2為血氧飽和度，ABI為踝肱指數(shù)，VAS為視覺模擬評分法。

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2.2 手術(shù)前后足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后1 個月，兩組病人血管內(nèi)徑、血流量均較術(shù)前增加，血流峰速較術(shù)前降低（P<0.05），術(shù)前、術(shù)后上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 下肢動脈硬化閉塞癥96例手術(shù)前后足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較/±s

表3 下肢動脈硬化閉塞癥96例手術(shù)前后足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較/±s

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2.3 手術(shù)前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較術(shù)后1 個月，兩組病人運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較術(shù)前增加（P<0.05），術(shù)前、術(shù)后上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 下肢動脈硬化閉塞癥96例手術(shù)前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較/（m/s，±s）

表4 下肢動脈硬化閉塞癥96例手術(shù)前后下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較/（m/s，±s）

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2.4 兩組病人治療效果比較觀察組支架置入率21 例（43.75%）、截肢率1 例（2.08%）低于對照組21例（43.75%）、8 例（16.67%）（P=0.007，0.031）。觀察組病人有1 例出現(xiàn)局部血腫，對照組病人1 例局部血腫，2 例靜脈血栓，兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.617）。

2.5 兩組病人臨床觀察指標(biāo)比較觀察組病人手術(shù)時間為（2.05±0.56）h，短于對照組的（4.12±1.03）h（t=12.23，P<0.05）；觀察組病人術(shù)后住院時間為（10.32±2.45）d，短 于 對 照 組 的（15.18±3.17）d（t=8.40，P<0.05）。

3 討論

ASO 作為一種慢性缺血性疾病，對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［7］。下肢ASO 病變部位主要位于股動脈、腘動脈、遠(yuǎn)端動脈，腔內(nèi)介入成為主要的治療手段［8-9］。腔內(nèi)介入治療成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲是否能夠順利穿過閉塞段或進(jìn)入內(nèi)膜下后順利返回真腔［10］，如何合理選擇介入技術(shù)以提高療效是臨床需要不斷探索的課題。

雙球囊擴(kuò)張可一次性處理復(fù)雜下肢動脈閉塞性疾病，有利于導(dǎo)絲成功通過閉塞段，為導(dǎo)絲在內(nèi)膜下無法返回真腔時提供了新的途徑［11］。但球囊擴(kuò)張也存在一定缺陷，新發(fā)血栓與血管壁貼合困難，殘余血栓較多時需要行血管重建，置入覆膜支架，明顯增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且其遠(yuǎn)期暢通率尚未確定［12］。隨著藥物涂層球囊、藥物涂層支架等介入材料的不斷改進(jìn)和應(yīng)用，腔內(nèi)介入治療的遠(yuǎn)期血管暢通率有明顯提高，但治療費(fèi)用也隨之增加［13-14］。雖然介入治療具有可重復(fù)性特點(diǎn)，但支架置入后的血管閉塞再行手術(shù)開通的概率較小，因此盡量避免支架置入對預(yù)后改善和節(jié)約治療費(fèi)用均有重要意義［15］。置管溶栓治療ASO 可取得較好療效，且與腔內(nèi)介入技術(shù)無直接沖突，部分溶栓治療效果不佳者可采取介入治療［16］。本研究對置管溶栓結(jié)合多種腔內(nèi)介入術(shù)和腔內(nèi)介入術(shù)治療下肢ASO的療效進(jìn)行了比較。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組病人足部皮溫、足趾SO2、ABI 均較術(shù)前升高，VAS 評分、血流峰速則較術(shù)前降低，血管內(nèi)徑、血流量和下肢運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較術(shù)前增加，而術(shù)前、術(shù)后上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，置管溶栓結(jié)合多種腔內(nèi)介入術(shù)和腔內(nèi)介入術(shù)治療均可明顯改善下肢動脈缺血癥狀和周圍神經(jīng)病變，且兩者改善程度相當(dāng)。觀察組病人支架置入率、截肢率較低，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間較短，表明置管溶栓結(jié)合多種腔內(nèi)介入術(shù)在療效、時間成本上更有優(yōu)勢。鄭繼行等［17］認(rèn)為，ASO 病人病變開口為“平齊”閉塞時，導(dǎo)絲較易進(jìn)入內(nèi)膜下，遠(yuǎn)端返回真腔較困難，必須要置入支架。陳波等［18］則認(rèn)為，置管溶栓先行可溶解繼發(fā)血栓，暴露血管真實(shí)情況，使得導(dǎo)絲更易找到真腔，部分病人可避免支架置入，且術(shù)后效果更好。ASO 病人可能因動脈內(nèi)膜不光滑而繼發(fā)血栓，進(jìn)而閉塞血管，先行置管溶栓可盡量避免支架置入，簡化介入治療方式，從而縮短手術(shù)時間［19-20］。穿刺點(diǎn)出血、局部血腫、靜脈血栓是介入治療較為常見的并發(fā)癥，本研究中，兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%、6.25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明置管溶栓結(jié)合多種腔內(nèi)介入術(shù)治療ASO的并發(fā)癥較少，安全性較高。

綜上所述，置管溶栓結(jié)合多種腔內(nèi)介入術(shù)與單獨(dú)腔內(nèi)介入治療下肢ASO 均可有效改善病人臨床癥狀，增加足背動脈血流量，提高下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且并發(fā)癥少，但介入治療前行置管溶栓可減少支架置入和截肢發(fā)生，且時間成本較低，具有較高的臨床價值，適宜在臨床推廣應(yīng)用。