梅海峰，梁宗敏，邰慧宇，朱尚，朱志云

作者單位：泰州市人民醫(yī)院，a重癥醫(yī)學(xué)科，b感染管理科，江蘇 泰州 225300；

腦外傷是臨床上非常常見的外傷急癥，在全身性創(chuàng)傷中其發(fā)生率高居第二位，多由交通事故、墜落傷、撞擊傷等引起，且普遍有病情危重、進(jìn)展迅速、致殘及病死率高的特點(diǎn)，尤其是機(jī)體各項(xiàng)功能都有所減退的老年病人［1］。手術(shù)治療是腦外傷的重要治療策略，但腦外科手術(shù)侵入性高、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，故而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。而肺部感染是其中一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，對老年腦外傷病人的預(yù)后有著重要影響，可導(dǎo)致病人致殘、致死率明顯增加，故而早期預(yù)測老年腦外傷病人術(shù)后肺部感染的發(fā)生、預(yù)防及早期干預(yù)至關(guān)重要［3］。

對于老年病人，體能、認(rèn)知等多方面生理功能有所減退，加拿大健康與老齡化研究組最先提出使用虛弱指數(shù)（FI）來反映生理衰退的狀態(tài)。美國外科醫(yī)師學(xué)會國家外科質(zhì)量改善數(shù)據(jù)庫將FI 原始指數(shù)（包括70 多個危險因素）映射到11 個共存病，提出了改良虛弱指數(shù)（mFI）［4］。據(jù)報道，mFI 可以預(yù)測不同外科病人組群的發(fā)病率和病死率［5］。但mFI 與老年腦外傷病人預(yù)后的關(guān)系目前國內(nèi)外尚未有報道，本研究即旨在探討mFI在老年腦外傷病人肺部感染發(fā)生率及預(yù)后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2016 年1 月至2020 年1月期間泰州市人民醫(yī)院ICU 病房收治的98例老年腦外傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60～85 周歲的老年腦外傷病人，臨床資料完整；（2）經(jīng)腦外科手術(shù)治療后轉(zhuǎn)至我科；（3）受傷到住院時間<24 h，生存時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期激素、免疫抑制劑使用者；（2）全身嚴(yán)重多發(fā)傷；（3）入科時已伴有肺部感染者；（4）伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法治療方法：入組病人腦外傷術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣，吸氧，脫水，營養(yǎng)支持，預(yù)防感染，營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療。

根據(jù)病人入院48 h 后有無發(fā)生肺部感染，將入組病人分成有肺部感染組（37 例）和無肺部感染組（61 例）。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

11 項(xiàng)mFI 計算方法［7］：參照之前的研究所述，mFI 得分是通過因子的數(shù)量除以總數(shù)11 來計算的。這11個因素分別為：依賴性功能狀態(tài)，糖尿病，肺炎或慢性阻塞性肺病，充血性心力衰竭，心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動脈介入、心絞痛或支架植入術(shù)，高血壓需要藥物治療，缺血性休息痛或周圍血管疾病，腦血管事件或短暫性腦缺血發(fā)作，腦血管意外伴神經(jīng)功能缺失，感覺器官受損。有以上某因素或病史的病人則定義為某因素陽性。

觀察指標(biāo)：（1）兩組病人的臨床資料，如性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活習(xí)慣（抽煙、飲酒）、受傷原因、既往手術(shù)史、肺部疾病史、術(shù)前急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、術(shù)后留置胃管、聯(lián)合抗菌藥物、輸血、氣管切開及機(jī)械通氣等治療情況；（2）入ICU 時血液相關(guān)指標(biāo)，包括白蛋白（Alb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞（WBC）、血肌酐（Cr）、血小板數(shù)量（PLT）及纖維蛋白原（Fib）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 及Graphpad 軟件分析、處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比（%）形式表示，比較采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗(yàn)，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以xˉ±s形式表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用單因素及多因素二元logistic 回歸分析（“進(jìn)入”法，連續(xù)型變量采用中位數(shù)作為臨界值）探討老年腦外傷病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險因素（計量資料根據(jù)中位數(shù)分為高低兩組）。P<0.05的差異因素納入單因素回歸模型，單因素logistic 回歸分析中P<0.05 的因素再進(jìn)一步納入多因素回歸模型。采用ROC 曲線比較mFI、CRP 及PCT 預(yù)測腦外傷病人發(fā)生肺部感染的價值，并采用DeLong檢驗(yàn)對三個指標(biāo)AUC 進(jìn)行差異分析。采用Kaplan-Meier曲線分析mFI在腦外傷病人預(yù)后中的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較本研究共納入98 例老年腦外傷病人，其中有肺部感染組37 例，無肺部感染組61例，肺部感染發(fā)生率為37.8%（37/98）。兩組病人的性別、BMI、抽煙、飲酒、受傷原因、既往手術(shù)史、肺部疾病史、術(shù)前GCS 評分、術(shù)后留置胃管、聯(lián)合抗菌藥物、輸血情況均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；感染組病人的年齡、術(shù)前APACHE Ⅱ評分、手術(shù)時間、mFI、氣管切開及機(jī)械通氣比例均高于非感染組病人（P<0.05）。見表1。

表1 老年腦外傷病人98例一般資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)病人入ICU 時血液相關(guān)指標(biāo)，兩組比較結(jié)果可見Hct、WBC、Cr、PLT 及Fib 均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；感染組病人的Alb 水平低于非感染組，而CRP、PCT 水平則高于非感染者（P<0.05）。見表2。

表2 老年腦外傷病人98例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/±s

表2 老年腦外傷病人98例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/±s

注：Alb為白蛋白，Hct為紅細(xì)胞比容，CRP為C反應(yīng)蛋白，PCT為降鈣素原，WBC 為白細(xì)胞，Cr為血肌酐，PLT 為血小板，F(xiàn)ib為纖維蛋白原。

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2.3 腦外傷病人發(fā)生肺部感染的危險因素分析P<0.05 的因素納入logistic 回歸分析中，以分析本研究中腦外傷病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險因素。單因素logistic 回歸提示氣管切開、機(jī)械通氣、mFI、CRP 及PCT 為肺部感染的可能危險因素，再將這五個因素納入多因素回歸方程，結(jié)果顯示mFI（OR：2.58；95%CI：1.36～3.82；P=0.009）、CRP（OR：2.31；95%CI：1.50～3.21；P=0.035）和PCT（OR：1.98；95%CI：1.17～3.21；P=0.017）是腦外傷病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的三個獨(dú)立危險因素。見表3。

表3 老年腦外傷98例術(shù)后并發(fā)肺部感染危險因素logistic回歸分析

2.4 mFI、CRP、PCT 在腦外傷病人術(shù)后肺部感染的預(yù)測價值比較mFI、CRP、PCT 對于肺部感染的預(yù) 測 價 值ROC 曲 線 分 析 可 知mFI（AUC：0.87；95%CI：0.79～0.94；P<0.001）、CRP（AUC：0.71；95%CI：0.61～0.82；P<0.001）、PCT（AUC：0.69；95%CI：0.57～0.80，P=0.002）均能有效預(yù)測術(shù)后肺部感染的發(fā)生。采用DeLong 檢驗(yàn)對三個指標(biāo)AUC 進(jìn)行差異分析，結(jié)果提示mFI 預(yù)測價值最佳（mFI 比CRP：Z=2.67，P=0.008；mFI 比PCT：Z=2.75，P=0.006；CRP比PCT：Z=0.37，P=0.712）。

2.5 mFI與腦外傷病人預(yù)后mFI對于腦外傷病人的預(yù)后價值的Kaplan-Meier曲線分析可知，mFI高表達(dá)（mFI≥0.18）病人術(shù)后30 d 總生存率69.4%（34 例）低于mFI 低表達(dá)病人（mFI<0.18）的91.8%（45 例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rankP=0.005）。

3 討論

腦外傷是臨床常見外傷急癥，普遍病情較為嚴(yán)重，部分病人可伴有昏迷、意識障礙，常需手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)械通氣、長期臥床等多因素導(dǎo)致了病人術(shù)后發(fā)生肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致病情加重，甚至危及病人生命［8］。故而早期預(yù)測腦外傷病人術(shù)后肺部感染對于病情及預(yù)后的評估意義重大。本研究探討了腦外傷病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險因素，我們結(jié)果發(fā)現(xiàn)mFI、CRP、PCT均為腦外傷病人術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險因素，且mFI對于肺部感染的預(yù)測價值明顯優(yōu)于CRP和PCT。

CRP 為肝臟合成及分泌的一種急性期蛋白，可以敏感的反映機(jī)體的炎癥狀況［9-10］。而PCT 則是由炎性細(xì)胞誘導(dǎo)生成，是機(jī)體細(xì)菌感染狀況的敏感及特異性指標(biāo)，其水平與感染程度密切相關(guān)［11-12］。有大量研究報道CRP、PCT在不同的疾病病人（如膿毒癥、肺炎等）中都有著重要預(yù)后評估價值［13］，而在很多手術(shù)研究中也與病人術(shù)后并發(fā)癥（如吻合口瘺、移植排斥反應(yīng)等）的發(fā)生關(guān)系密切［14］。國外有研究指出CRP、PCT是腦外傷病人術(shù)后發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素［15］，這些研究和我們結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果證實(shí)mFI水平不僅能夠預(yù)測腦外傷病人術(shù)后肺部感染的發(fā)生，而且與病人的預(yù)后mFI能夠很好地反映老年人生理衰退的狀態(tài)，有學(xué)者指出mFI是關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測因素［16］。還有研究表明，mFI 評分可以預(yù)測骨科骨折手術(shù)病人的外科并發(fā)癥，如手術(shù)部位感染、再入院率、發(fā)病率和病死率［17］。此外，還有學(xué)者提出心臟擇期手術(shù)病人的虛弱狀態(tài)與術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，且mFI 水平與譫妄的持續(xù)時間呈正相關(guān)［18］。最近有文獻(xiàn)指出mFI水平是老年擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素［7］。mFI 水平反映了病人機(jī)體系統(tǒng)狀態(tài)的完整狀態(tài)，包括身體、情感和認(rèn)知維度［19］。另外，mFI 的這種非特異性指標(biāo)，整合了心臟、呼吸、神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的信息，是整體損傷程度的重要信號［20］。我們考慮這有可能是本研究中mFI獨(dú)立預(yù)測腦外傷病人術(shù)后肺部感染發(fā)生率的解釋。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)mFI 是老年腦外傷病人術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的獨(dú)立預(yù)測因素，且是一個重要的預(yù)后評價指標(biāo)。與其他指標(biāo)相比，mFI 具有簡明、方便、完整、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前可以根據(jù)mFI 對術(shù)后風(fēng)險進(jìn)行分層。