彭明堯，楊巾，蔣利華，周雪宇，陳建新，張海峰

作者單位：攀枝花市中心醫(yī)院腫瘤血液科，四川 攀枝花 617000

臨床上肝癌早期多比較隱匿，出現(xiàn)癥狀時多數(shù)病人已經(jīng)為肝癌晚期，不僅肝腎功能已經(jīng)損傷，且常常伴消瘦、腹水、惡病等體質(zhì)。目前肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是晚期肝癌治療的首選方法，但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后由于新生血管的出現(xiàn)多數(shù)病人不能達到理想效果，因此術(shù)后聯(lián)合調(diào)強放療進行綜合治療成為目前主要治療方案之一［1］。甲胎蛋白（AFP）是臨床上肝癌診斷、治療的主要觀察指標，但其靈敏度及特異度均較低，研究發(fā)現(xiàn)血清甲胎蛋白-L3（AFPL3）是AFP的一種類型，為肝癌細胞特有［2］。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)高爾基蛋白73（GP73）在肝癌早期診治中的靈敏度高于AFP［3］，因此亦被廣泛用于治療前后療效的評價。目前炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)在癌癥發(fā)生、發(fā)展中的作用已被認可，外周血淋巴細胞/單核細胞比值（LMR）是機體炎癥反應(yīng)的非特異性指標［4］，可以提供腫瘤治療前后的機體炎癥反應(yīng)的相關(guān)信息。本研究分析晚期肝癌病人TACE 聯(lián)合調(diào)強放療后AFP-L3、GP73、LMR 水平變化，并隨訪分析影響病人預(yù)后的影響因素及不同指標對病人預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年12 月至2019 年12 月攀枝花市中心醫(yī)院90 例晚期肝癌病人90 例作為病例組研究對象，男53 例，女37 例，年齡范圍為18～73歲，年齡（56.62±5.27）歲。

納入標準：年齡≥18 歲；晚期肝癌診斷符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》［5］，并出現(xiàn)消瘦乏力、肝區(qū)疼痛、消化道癥狀或肝外轉(zhuǎn)移；Child-Pugh 分級為A～B 級；病人或近親屬知情同意，并且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

排除標準：合并心力衰竭等危重者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并嚴重出血傾向者；Child-Pugh分級為C級；精神異?；蛘J知功能異常者。

1.2 研究方法詳細記錄所有受試者基本信息：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤家族史、腫瘤長徑、Child-Pugh 分級、病灶數(shù)（單發(fā)/多發(fā)）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┑?。

所有病人均給予TACE 聯(lián)合調(diào)強放療治療：①TACE。采用seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，穿刺成功后行肝動脈血管造影，明確腫瘤位置、大小、數(shù)目及相應(yīng)的供血動脈，隨后將導(dǎo)絲選擇性插入腫瘤供血動脈中；給藥方法采用“夾心面包”法，即先在末梢血管注入化療藥及碘油進行栓塞，隨后再注入大量化療藥，最后血管近端采用明膠海綿進行栓塞，28 d后行第2 次TACE，共3 次。②調(diào)強放療。TACE 術(shù)后2-3周開始行適形調(diào)強放射治療，依治療前MRI和CT圖像，由至少2名副主任及主任醫(yī)師勾畫確定腫瘤靶區(qū)（GTV），臨床靶區(qū)（CTV）及計劃靶區(qū)（PTV）。根據(jù)腫瘤體積大小采用不同方案，體積大者行常規(guī)分割（平均處方劑量為45 Gy，每次1.8 Gy，5次/周，共25次）；體積小者行立體定向（靶區(qū)處方劑量R CTV 每次5～6 Gy，HR CTV每次7 Gy，2次/周，共4次）。

所有病人隨訪1 年，根據(jù)存活情況分為存活組與死亡組。

1.3 觀察指標所有病人于治療前、治療后3 個月、6 個月、12 個月均空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測病例組病人治療前后AFPL3、GP73 水平，采用全自動血細胞分析儀/生化檢測儀檢測淋巴細胞及單核細胞百分比，并計算LMR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以xˉ±s描述。重復(fù)觀測資料則行重復(fù)測量方差分析（球檢驗校正為HF 法，統(tǒng)計量為F）+兩兩組間比較LSD-t檢驗（統(tǒng)計量為LSD-t）+兩兩組內(nèi)（時間維度）比較差值t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。層組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。此外，生存等時間隊列資料建立Kaplan-Meier 乘積限生存曲線模型。預(yù)后影響因素的綜合分析為比例風(fēng)險COX 回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。預(yù)測評估價值分析為ROC分析。統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05（雙側(cè)檢驗）。重復(fù)測量分析之時間維度的多次比較按Bonferroni校正法調(diào)整檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 病例組病人隨訪情況分析90 例晚期肝癌病人隨訪12 個月有26 例病人死亡，死亡率為28.9%，有64 例存活，存活率為71.1%。死亡病人中大部分死于治療后6～12個月。

2.2 不同受試者AFP-L3、GP73、LMR 水平比較組內(nèi)比較：存活組治療后3 月、6 月、12 月AFP-L3、GP73 水平均低于治療前，LMR 高于治療前（P<0.025）；死亡組治療后3 月AFP-L3、GP73 水平均低于治療前，LMR 高于治療前（P<0.025）。組間比較：治療前存活組與死亡組AFP-L3、GP73、LMR 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后3 月、6 月死亡組AFP-L3、GP73 水平均高于存活組（P<0.05），而LMR低于存活組（P<0.05）。見表1。

2.3 影響晚期肝癌病人死亡的影響因素分析之單因素分析死亡組腫瘤長徑≥5 cm、Child-Pugh 分級B 級、病灶數(shù)多發(fā)的比例明顯高于存活組（P<0.05），見表2。

表2 影響晚期肝癌病人死亡的單因素分析/例（%）

2.4 影響晚期肝癌病人死亡的影響因素分析之多因素COX回歸分析建立COX比例風(fēng)險回歸模型，以晚期肝癌病人死亡預(yù)后狀況為應(yīng)變量，賦值1=死亡，0=死亡，t=總生存期。以前述單因素分析（表1）中P<0.10的指標/因素為自變量。為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，經(jīng)臨床和統(tǒng)計人員會商，連續(xù)數(shù)值指標參考兩組總均值及中值進行分段（分層）使成兩分類資料。各變量賦值見表3?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結(jié)果顯示：腫瘤長徑（較大）、Child-Pugh分級（B級）、病灶數(shù)（多發(fā)）、AFP-L3（較高）、GP73（較高）均是晚期肝癌病人死亡的危險因素（P<0.05，HR>1）；LMR（較高）是晚期肝癌病人死亡的保護因素（P<0.05，HR<1）。詳見表3。

表1 晚期肝癌病人90例AFP-L3、GP73、LMR水平比較/±s

表1 晚期肝癌病人90例AFP-L3、GP73、LMR水平比較/±s

注：1.整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析（僅比較治療前到治療后6月的資料），資料球型性校正采用HF系數(shù)法；組間精細比較為LSD-t檢驗，組內(nèi)（時間維度，含治療后12個月時點）精細比較為差值t檢驗。2.“—”表示病例已死亡，無相關(guān)數(shù)據(jù)。3.AFP為甲胎蛋白，GP73為高爾基蛋白73，LMR為外周血淋巴細胞/單核細胞比值。①與同組治療前比較，P<α'，α'為Bonferroni 校正后的檢驗水準=0.05/2=0.025（2 為時間維度上精細比較的次數(shù)）。②與存活組同時點比較，P<0.05。

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表3 影響晚期肝癌病人死亡的多因素COX回歸分析

2.5 不同指標對晚期肝癌病人死亡的預(yù)測價值由上述回歸分析知，AFP-L3（治療前）、GP73（治療前）、LMR（治療前）等三指標，均對晚期肝癌病人死亡預(yù)后有顯著的影響作用，故進一步探討其對死亡預(yù)后的預(yù)測評估價值，見表4。

表4 不同指標對晚期肝癌病人死亡的預(yù)測價值

三指標的單獨應(yīng)用：以死亡組為陽性樣本，以存活組為陰性樣本，建立ROC 診斷分析模型，并采用組段建模模式：被分析指標按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段，建立ROC 曲線。再讀取約登指數(shù)最大值點，對應(yīng)計算理論閾值和敏感度、特異度等。經(jīng)ROC 分析知：AFP-L3（治療前）、GP73（治療前）、LMR（治療前）等三指標，均具有較高的預(yù)測評估價值，AUC（95%CI）分別為0.74（0.52～0.96）、0.75（0.52～0.97）、0.71（0.52～0.92）。

三指標的聯(lián)合應(yīng)用：采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC 理論模式（LogP 模式：對各單獨應(yīng)用指標進行綜合回歸，建立logistic 預(yù)測/診斷評估模型，再依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計算并對應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進行聯(lián)合應(yīng)用的ROC 分析）。結(jié)果：聯(lián)合應(yīng)用對晚期肝癌病人死亡的預(yù)測評估價值明顯高于各指標單獨應(yīng)用，AUC（95%CI）為0.85（0.72～0.97），準確度高達0.84（76/90）。

3 討論

我國是肝癌發(fā)生率較高的國家之一，全球肝癌人數(shù)約55%在我國［6］，嚴重影響我國民眾的健康。由于肝癌起病隱匿，因此部分病人確診時已為中晚期，失去手術(shù)治療的機會，且多數(shù)病人已存在消瘦等癥狀。本研究亦發(fā)現(xiàn)晚期肝癌超過1/3病人<18.5 kg/m2。

目前TACE 是不能手術(shù)治療晚期肝癌病人的首選方案，其主要是將化療藥物通過肝臟的供血動脈送至腫瘤部位，隨后將供血動脈栓塞，以期殺死腫瘤細胞并使腫瘤組織缺血壞死［7-8］。但研究發(fā)現(xiàn)，單純TACE 的療效并不理想［9］，而TACE 術(shù)后聯(lián)合調(diào)強放療的綜合治療方案得到臨床關(guān)注。調(diào)強放療由三維適形放療發(fā)展而來，其強調(diào)照射視野形狀必須與靶區(qū)一致，且照射劑量亦要求與靶區(qū)一致，其可以在提高腫瘤照射劑量的同時降低正常組織的照射劑量［10］。本研究隨訪1 年發(fā)現(xiàn)90 例晚期肝癌病人有26 例病人死亡，死亡率為28.9%，與朱六玲等［11］研究結(jié)果相似。

隨著臨床腫瘤標志物研究的不斷深入，血清因子水平已成為腫瘤臨床診斷、病情評估、療效評估及預(yù)后預(yù)測的重要指標。本研究發(fā)現(xiàn)存活組在積極治療后1 年內(nèi)AFP-L3、GP73 水平均低于治療前，LMR 高于治療前，而死亡組治療6 月后又恢復(fù)至治療前水平。提示AFP-L3、GP73、LMR 與晚期肝癌病人預(yù)后相關(guān)。進一步多因素COX 分析亦發(fā)現(xiàn)AFPL3、GP73 是晚期肝癌病人死亡的危險因素，LMR 是晚期肝癌病人死亡的保護因素。分析認為AFP 是目前應(yīng)用最廣泛的肝癌標志物，但其對肝癌的靈敏度及特異度較低，因此限制了其在肝癌治療及預(yù)后中的應(yīng)用價值。近來研究發(fā)現(xiàn)，AFP-L3是AFP的一種糖鏈結(jié)構(gòu)類型，為肝癌細胞特有，因此較AFP 特異性更高［12］。GP73是一種跨膜糖蛋白，正常情況下肝細胞不表達，但損傷肝細胞會顯著表達GP73，特別是病毒性肝炎引起的肝細胞損傷更容易引起GP73 的高表達［13］。研究發(fā)現(xiàn)，GP73 的高表達與肝組織的再生相關(guān)，與肝細胞的壞死程度無關(guān)［14］。肝癌為肝細胞的異常增生，因此GP73 顯著升高。存活組病人病情得到較好的控制，因此GP73 治療后變化不明確，而死亡組病人由于腫瘤細胞的再次異常增殖，GP73 隨之顯著升高。LMR 是淋巴細胞與單核細胞比值，腫瘤可以通過促進巨噬細胞生成而增加單核細胞在腫瘤間質(zhì)中的聚集［15］，同時腫瘤相關(guān)巨噬細胞可降低機體抗腫瘤細胞的能力，因此單核細胞可反映機體的腫瘤負荷狀態(tài)及免疫抑制情況，LMR 越低表明腫瘤負荷狀態(tài)越高，機體免疫抑制程度越大［16-17］，存活組病人LMR 治療后維持一定水平提示機體有相對較高的免疫功能，病情進展及死亡的風(fēng)險相對較低。

本研究進一步分析影響晚期肝癌病人預(yù)后的影響因素發(fā)現(xiàn)，腫瘤長徑、Child-Pugh分級（B級）、病灶數(shù)（多發(fā)）同樣是病人死亡的危險因素。分析認為腫瘤長徑越大肝臟損傷越重，不僅肝儲備功能更低，且新生血管更豐富［18］，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤長徑>5.16 cm 者治療后預(yù)后更差；同樣病灶數(shù)越多，更傾向于彌漫性病變，有研究證實，彌漫性肝癌的生存率明顯低于塊狀或結(jié)節(jié)狀肝癌［19］。Child-Pugh 分級可以反映肝臟的代償能力，B 級者肝細胞損害越嚴重，因此生存率越低。

臨床上早期預(yù)測晚期肝癌病人的預(yù)后風(fēng)險不僅為臨床醫(yī)師的診治策略提供參考，且可以為醫(yī)患溝通提供更客觀的依據(jù)。本研究將AFP-L3（治療前）、GP73（治療前）、LMR（治療前）等三指標，進行ROC 曲線分析，發(fā)現(xiàn)該三指標單獨預(yù)測晚期肝癌病人的預(yù)后價值的ROC-AUC 均>0.7，提示有一定的預(yù)測評估價值。進一步構(gòu)建預(yù)測模型進行該三指標的聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測的ROC-AUC=0.845，提示聯(lián)合預(yù)測有更高的價值。因此建議可通過多項指標聯(lián)合檢測提高臨床預(yù)測價值。

綜上所述，本研究顯示，晚期肝癌病人TACE 聯(lián)合調(diào)強放療后血清AFP-L3、GP73、LMR 水平均有明顯改善，病人預(yù)后與多種因素相關(guān)，治療前AFP-L3、GP73 越高，LMR 越低的病人死亡風(fēng)險越高，多項指標聯(lián)合檢測對預(yù)測死亡有較高的價值。