陳子民，葉明，葉曉爍，孫俊，高家輝，吳宙光

作者單位：深圳市兒童醫(yī)院普外二科，廣東 深圳 518026

肝臟血管瘤是新生兒時期常見的良性腫瘤，臨床常以肝臟腫大導(dǎo)致的腹脹和腹部包塊為首診癥狀就診［1］。新生兒期多數(shù)可以通過藥物治療得到控制，但仍然有部分病例合并癥比較嚴重，以動靜脈瘺導(dǎo)致的心力衰竭或者腫塊巨大抑制呼吸運動為主要表現(xiàn)［2］。此種藥物治療不能控制的病例時有發(fā)生，因此新生兒期進行手術(shù)切除肝臟血管瘤的治療方案常被采納［3］?，F(xiàn)總結(jié)采用外科手術(shù)治療的8 例新生兒肝臟血管瘤病例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014—2018 年，深圳市兒童醫(yī)院小兒普外科共收治8例新生兒期接受手術(shù)治療的肝臟巨大血管瘤病人，男3 例，女5 例，年齡（18.37±7.74）d，范圍為2～26 d，早產(chǎn)低體質(zhì)量兒占62.5%（5/8），1 例為雙胎之一。具體見表1。本研究獲得病人近親屬知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 輔助檢查實驗室檢查甲胎蛋白（AFP）明顯升高。超聲表現(xiàn)為肝臟單發(fā)或者多發(fā)的低密度灶，實性或囊性或混合性占位性病變；CT平掃提示肝臟有單個或者多個低密度均勻的占位性病變，中央可見更低密度影或者可見鈣化灶；增強CT顯示早期病變邊緣強化明顯，延遲掃描可見病灶部分或者全部強化，由外向內(nèi)逐漸強化，有的可見動靜脈瘺存在。

1.3 治療本研究病例均接受手術(shù)治療。手術(shù)方法：（1）肝血管瘤楔形切除術(shù)：明確肝血管瘤瘤體的界限，沿瘤體外約2～3 cm 肝實質(zhì)，進行楔形切除，所遇進入血管瘤的血管及膽管給予離斷縫扎。（2）解剖性肝葉切除術(shù)：先游離切斷患側(cè)肝蒂的血管和膽管，明確缺血界線后，完整切除瘤體所累積的肝葉。

2 結(jié)果

病人首診癥狀腹部包塊6 例，黃疸2 例，其中5例產(chǎn)前超聲已發(fā)現(xiàn)為肝臟腫塊。8 例病例均經(jīng)過超聲和CT 檢查明確為肝臟的血管瘤。肝左葉巨大占位5例，肝右葉巨大占位3例，單個病灶直徑在6.5～10.0 cm，其中有3例合并有其他部位多發(fā)血管瘤（頭額、口腔黏膜、腹壁、會陰）。見表1，圖1。

表1 肝臟巨大血管瘤新生兒8例的臨床資料

圖1 肝血管瘤CT圖：A為左葉血管瘤，腫瘤巨大，血運豐富；B為右葉血管瘤，腫瘤巨大，可見明顯的動靜脈瘺

1 例合并破裂出血致失血性休克給予緊急手術(shù)；6 例病人合并動靜脈瘺及嚴重的心衰表現(xiàn)，1 例合并呼吸衰竭，經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀無明顯減輕，均調(diào)整狀態(tài)后緊急接受手術(shù)并完整切除腫瘤（見圖2）。行肝楔形切除6 例，肝葉切除2 例。術(shù)中出血量約20～55 mL，術(shù)中輸血量約0.2～0.5 單位，手術(shù)時長92～114 min。

圖2 肝血管瘤術(shù)中大體圖：A為左葉血管瘤，術(shù)中可見波動的血管；B為右葉血管瘤，可見動靜脈瘺，形成包含血液的血竇

術(shù)前有心功能不全、肺炎和呼衰者采用強心、利尿及抗炎等治療，腫瘤手術(shù)切除后心功能和肺功能明顯好轉(zhuǎn)。1 例術(shù)后第1 天開始出現(xiàn)膽漏，13 d后自愈拔除引流管，15 d 出院；7 例術(shù)后2～3 d 開始飲食，術(shù)后觀察腹腔引流管引流量減少及復(fù)查彩超未見腹腔積液，于術(shù)后4～6 d 給予拔除引流管，術(shù)后7～8 d 拆線出院。無出血、切口液化、粘連性腸梗阻、梗阻性黃疸、嚴重感染、再次手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理報告海綿狀血管瘤5例，血管內(nèi)皮瘤3例。

術(shù)后隨訪3～52個月，無死亡病例，手術(shù)效果良好，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)異常情況，影像學(xué)復(fù)查未見血管瘤殘留，隨訪期間未見復(fù)發(fā)，肝臟體積均恢復(fù)，AFP 值逐漸恢復(fù)正常水平；病人術(shù)后生長發(fā)育評估同正常兒。

3 討論

小兒血管瘤是新生兒時期最常見的良性腫瘤之一，發(fā)病率約2%～5%，而早產(chǎn)低體質(zhì)量新生兒發(fā)病率更高，可高達約20%～30%［4］。小兒肝臟血管瘤亦是小兒肝臟第三位常見腫瘤，女性比例較高，好發(fā)于早產(chǎn)低體質(zhì)量兒、多胎妊娠以及高加索種族的兒童［5］。本組病例的新生兒中早產(chǎn)低體質(zhì)量兒占62.5%（5/8），1 例為雙胎之一，男女比為3∶5，基本與文獻報道數(shù)據(jù)相符。小兒肝臟血管瘤的平均發(fā)病年齡50 d，出生后3 個月內(nèi)明確診斷的肝血管瘤約占80%。許多研究顯示，大部分肝臟血管瘤具有出生后數(shù)月快速生長和隨后自然緩慢消退傾向的特殊自然病程及特點［6］，因此大部分肝臟血管瘤病人無明顯癥狀則不需要治療。但仍有10%左右的病人需要接受臨床干預(yù)治療，亦有學(xué)者報道約67%有癥狀的肝血管瘤病人由于嚴重并發(fā)癥的發(fā)生而死亡，死因多為心臟衰竭、呼吸衰竭、全身彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或者破裂導(dǎo)致的出血［1］。目前小兒肝臟血管瘤的治療方式和時機仍無一個統(tǒng)一的標準。

肝臟血管瘤的臨床首發(fā)表現(xiàn)常以腹部包塊、肝臟腫大及黃疸多見［1］。新生兒期肝血管瘤腫瘤巨大或快速增長，可引發(fā)危及生命的合并癥，如肝腫大及肺部充血引發(fā)的呼吸衰竭、Kasabach-Merritt 綜合征、腫瘤破裂引發(fā)的腹腔內(nèi)出血、嚴重的動靜脈短路引發(fā)的難治性心臟衰竭等［7-8］。故而，我們在平常的臨床工作中除了遇到腹部包塊及肝腫大進行檢查外，對全身多發(fā)血管瘤、突發(fā)腹腔內(nèi)出血、心力衰竭及呼吸衰竭的病人，均應(yīng)常規(guī)警惕肝臟合并血管瘤的可能。甲胎蛋白即AFP 是一種糖蛋白，來源于胚胎的肝細胞及卵黃囊，新生兒的AFP 水平處于較高水平，有文獻報道出生1 d 新生兒6 561～137 082μg/L不等，出生后2周逐漸在血液中減少，至出生后3 月基本被白蛋白替代。肝血管瘤本身不引起肝細胞的損傷，并不引起AFP升高［9］，本研究病兒AFP呈不同程度的升高，與新生兒本身的特點相關(guān)。本研究病兒均通過超聲和CT檢查明確診斷，并通過影像學(xué)檢查特征模擬腫瘤包塊的位置、數(shù)量、與肝臟血管及下腔靜脈的關(guān)系，評估腫瘤包塊引發(fā)的影響和手術(shù)的可能性，制定治療方案。臨床上超聲由于無創(chuàng)、廉價，常常是首選的檢查和隨訪的手段，超聲上肝血管瘤表現(xiàn)為類橢圓形或者類球形、界限清楚的低回聲征象，合并出血或者梗死時呈現(xiàn)不均等回聲，有鈣化時呈現(xiàn)高回聲病灶［10］。CT平掃肝臟血管瘤亦呈現(xiàn)超聲形態(tài)上相類似的病灶，增強時偶可見增粗的肝動脈，首先病灶的邊緣出現(xiàn)強化，然后延遲相可見整個病灶出現(xiàn)強化，呈向心性強化的趨勢。磁共振成像（MRI）增強檢查時，T2W1上顯示高信號，亦是提示肝血管瘤的重要征象。大多數(shù)肝臟血管瘤可以通過臨床癥狀、超聲和CT 檢查明確診斷，而CT平掃加增強掃描是評估肝臟血管瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵［11］。當(dāng)出現(xiàn)難以控制的血流動力學(xué)異常、肝動脈栓塞或結(jié)扎無效的情況下，血管造影檢查是可選擇的。

血管瘤在傳統(tǒng)上的分類為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和混合型血管瘤，但僅反映病理學(xué)方面的特征，難以反映血管瘤的臨床特點。近年來根據(jù)病變的范圍、臨床風(fēng)險和預(yù)后的差異將血管瘤分為3種類型：局灶型、多發(fā)性型、彌漫性型［12］。局灶型和多發(fā)型的病變多不致命，而彌漫型病變?nèi)舨荒芩幬锟刂?，多需要進行肝移植治療甚至有死亡風(fēng)險。臨床上小兒肝血管瘤組織學(xué)分型主要為海綿狀血管瘤和血管內(nèi)皮細胞瘤［1］。肝臟血管瘤的治療方面，目前仍未有統(tǒng)一的標準，有多種治療方案，包括：藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療、保守觀察等［2］。無創(chuàng)性的藥物治療方案包括糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾、平陽霉素、干擾素和長春新堿等，常作為首選方案［13］。介入治療方案多適用于藥物控制不佳而又無法手術(shù)切除的病人，常為經(jīng)皮肝動脈栓塞方案［14］?？紤]到肝臟血管瘤有自然消退的現(xiàn)象，沒有癥狀且穩(wěn)定的病人，亦可考慮保守觀察，定期超聲隨訪，直至消退［15］。對于有切除可能的孤立局限性腫塊或者局限于特定肝葉的多發(fā)腫塊，藥物治療無效，可考慮采取外科手術(shù)治療，甚至彌漫性病變可考慮肝移植。

肝臟血管瘤的外科手術(shù)治療方案有：肝血管瘤病灶切除術(shù)（楔形切除）、肝葉切除術(shù)、肝活檢術(shù)、肝移植術(shù)、肝動脈結(jié)扎術(shù)等［16］。肝動脈結(jié)扎術(shù)適用于高分流性心臟衰竭、藥物治療失敗且手術(shù)切除難度較大的病人，能取得與肝動脈栓塞類似的療效。對于藥物治療效果不佳且癥狀明顯的病人適用于肝血管瘤病灶切除術(shù)，對于局限在某一肝葉的多發(fā)性或者局限性病變可適用于肝葉切除手術(shù)。對于伴隨嚴重并發(fā)癥且藥物治療無效并無法介入或手術(shù)切除的癥狀明顯病人，死亡率較高，肝移植或許是最后的方案［16］。本研究8例接受手術(shù)的肝臟血管瘤新生兒病人，1 例破裂出血急診手術(shù)，6 例合并動靜脈瘺及嚴重的心衰表現(xiàn)，1 例肝腫大導(dǎo)致橫膈抬高壓迫胸腔合并呼吸衰竭，經(jīng)內(nèi)科藥物治療，癥狀無明顯減輕，均在調(diào)整狀態(tài)后接受手術(shù)并完整切除。該8 例均是突發(fā)出現(xiàn)了嚴重的合并癥而不能緩解，需緊急通過手術(shù)處理，對臨床外科醫(yī)師來說是一種挑戰(zhàn)。腫塊均局限于肝臟的左葉或者右葉，而且孤立。術(shù)中根據(jù)腫塊的位置及與肝血管的關(guān)系，行楔形切除6 例，肝葉切除2 例。術(shù)后嚴重合并癥，如破裂出血所致失血性休克、心功能不全和肺功能不全均明顯好轉(zhuǎn)。外科手術(shù)切除治療技術(shù)上的問題有不可控制的出血、殘余肝組織的壞死、膽漏或者膿腫的形成等，處理好上述問題對手術(shù)的療效至關(guān)重要，特別是術(shù)中出血的防控，是重中之重［17-18］。肝下的下腔靜脈、肝動脈、門靜脈均需仔細地游離和解剖，用寸帶環(huán)繞以便隨時控制出血。分離膽囊并暴露肝門時需要找出供應(yīng)將被切斷范圍肝葉的血管和膽管，盡量分別結(jié)扎它們的遠端。當(dāng)遇到動靜脈瘺的相通血管時，往往較粗，需要離斷結(jié)扎仔細。只要術(shù)前做好風(fēng)險評估和預(yù)案，術(shù)中操作避免技術(shù)問題，術(shù)后支持治療能夠保證，死亡率和并發(fā)癥可以很低，療效是可以肯定的［19］。

總之，新生兒肝血管瘤病人若病變局限在一葉肝臟，肝臟楔形切除或者肝葉切除，是可以選擇的。當(dāng)藥物治療無效、無法介入、且伴有嚴重合并癥如破裂出血致出血性休克、心臟衰竭或者呼吸衰竭時，緊急外科手術(shù)切除仍然是一種有效的治療方法，是可行的，而且療效滿意。