萬 磊，楊靈杰，孟慶欣，常志剛

0 引 言

重癥肺炎是由于肺部感染所導致的肺部嚴重炎癥反應，常容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸性窘迫、進行性呼吸困難等，該病起病急驟、病情進展迅速，且病死率較高，對肺炎的早期的診斷，能使患者得到及時治療，對改善預后具有十分重要的價值[1-2]。目前臨床中尚缺乏對重癥肺炎的診斷便捷方法，超聲檢查操作簡單、無放射性，是臨床中急危重癥患者床邊常用診斷工具[3]。相關研究表明，實驗室指標降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)均診斷重癥肺炎參考指標[4-5]。肺部超聲診斷重癥肺炎越來越得到重視，故而本研究通過對收治的重癥肺炎患者進行研究分析，探討肺部超聲在診斷重癥肺炎患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2021年10月宿州市第一人民醫(yī)院收治的98例重癥肺炎患者(重癥肺炎組)，并選擇同一時間段在本院進行治療的98例普通肺炎患者及在本院進行體檢的98例健康志愿者，分別為普通肺炎組、健康組。納入標準：重癥肺炎、普通肺炎均符合《專家診治肺炎》[6]中的相關診斷標準并經X線或CT掃描確診；健康組均為體檢健康者；年齡>18歲。排除標準：胸部嚴重畸形者；合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者；合并皮下氣腫者；無法獲得滿意肺部超聲圖像者；有嚴重多發(fā)傷，禁止搬動者。其中重癥肺炎組中男53例、女45例，年齡39～74歲，平均年齡(56.48±8.21)歲，體重指數(shù)(BMI)19.85～27.46 kg/m2，平均(22.39±3.25)kg/m2；普通肺炎組中男46例、女52例，年齡38～75歲，平均年齡(57.18±8.06)歲，BMI 19.42～27.18 kg/m2，平均(22.26±3.21)kg/m2；健康組中男45例、女53例，年齡36～72歲，平均年齡(56.87±8.32)歲，BMI 19.61～27.65 kg/m2，平均(22.43±3.58)kg/m2。3組性別、年齡及BMI基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經宿州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意(批準號：QYFYLL 2016-1223)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法依據(jù)《專家診治肺炎》中的相關治療方法，所有肺炎患者均給予抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持、平喘及退熱等綜合對癥治療。

1.2.2 肺部超聲檢測及評分入院治療前，采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號：西門子Acuson P300)進行肺部超聲檢查。以腋前線、腋后線將兩側肺部縱向分為前、側、后三個區(qū)，以胸骨角水平線橫向分為上、下兩個區(qū)，共將兩側肺部劃分為12個區(qū)域。肺損傷超聲評分標準[7]：依次檢查所有研究對象肺前區(qū)域、肺側區(qū)域及肺后區(qū)域，每一分區(qū)以最高評分進行記錄。正常超聲圖像為0分；一個超聲檢查切面出現(xiàn)1～2個彗星尾癥為1分；一個超聲檢查切面出現(xiàn)彗星尾癥≥3個為2分；超聲檢查切面可見肺實變(肺出現(xiàn)組織樣結構，有動態(tài)支氣管充氣征)或肺不張(肺出現(xiàn)組織樣結構，有靜態(tài)支氣管充氣征)為3分。12個肺區(qū)評分綜合即為肺部損傷超聲評分，評分為0～36分，分數(shù)越高表明肺部損傷越嚴重。評分由2名醫(yī)師共同完成，若出現(xiàn)爭議，增加第3位醫(yī)師共同商議，并達成共識。

1.2.3 血清PCT、CRP檢測方法抽取所有研究對象靜脈血液各5 mL(肺炎患者于住院治療前，健康志愿者于體檢當天)，4500 r/min離心10 min，分離血清，其中血清PCT采用酶聯(lián)免疫化學發(fā)光法進行測定(試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司)；使用全自動生化分析儀(型號：AU5821，美國貝克曼公司)采用免疫層析法測定CRP(試劑盒購于廣州萬孚生物技術有限公司)。

1.2.4 ARDS診斷標準參照柏林定義對ARDS進行診斷[10]：1周內急性起病，新發(fā)或惡化的呼吸癥狀；X線或CT掃描出現(xiàn)雙肺浸潤影無法完全由肺滲出、結節(jié)進行解釋；無法完全由容量過負荷或心力衰竭解釋的呼吸衰竭；氧合指數(shù)<400 mmHg且呼氣末正壓通氣≥5 cmH2O。統(tǒng)計住院期間重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的發(fā)生情況。

1.2.5 臨床資料收集收集并歸納可能影響重癥肺炎的相關資料，主要包括性別、年齡、BMI、入住ICU時間、體溫(治療前)，是否合并糖尿病、高血壓及高血脂癥，吸煙史、飲酒史，機械通氣時間、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞計數(shù)(WBC)、血清清蛋白、肺炎嚴重程度(PSI)評分[8](治療前)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分[9](治療前)，及治療前肺部超聲評分、PCT及CRP水平。

2 結 果

2.1 肺部超聲評分、PCT及CRP水平比較重癥肺炎組患者肺部超聲評分、PCT及CRP水平均顯著高于普通肺炎組和健康組(P<0.05)，普通肺炎組患者肺部超聲評分、PCT及CRP水平均顯著高于健康組(P<0.05)。說明肺部超聲對診斷肺炎與肺炎相關的實驗室指標PCT、CRP具有同等效力，見表1。

表1 研究對象肺部超聲評分、PCT及CRP水平比較

2.2 重癥肺炎患者ARDS發(fā)生情況及并發(fā)ARDS者和未并發(fā)ARDS者臨床資料比較98例重癥肺炎患者中共有24例發(fā)生ARDS，ARDS發(fā)生率為24.49%。并發(fā)ARDS者入住ICU時間、機械通氣時間、IL-6、WBC、PSI評分、APACHEⅡ評分、肺部超聲評分、PCT及CRP水平均顯著高于未并發(fā)ARDS者(P<0.05)，當肺部超聲評分達到(19.88±1.83)分，易并發(fā)ARDS。見表2。

表2 重癥肺炎患者中并發(fā)ARDS者和未并發(fā)ARDS者臨床資料比較

2.3 影響重癥肺炎并發(fā)ARDS的多因素分析以入住ICU時間、機械通氣時間、IL-6、WBC、PSI評分、APACHEⅡ評分、肺部超聲評分、PCT及CRP水平為自變量(均為連續(xù)變量)，以重癥肺炎患者是否并發(fā)ARDS為因變量，并發(fā)=1，未并發(fā)=0，進行Logistic回歸分析，多因素分析結果顯示，入住ICU時間、PSI評分、肺部超聲評分、血清PCT、CRP水平均為影響重癥肺炎并發(fā)ARDS的因素(OR=3.518、3.900、6.776、4.415、4.187，P<0.05)。根據(jù)OR值，說明肺部超聲評分是影響重癥并發(fā)ARDS的強相關因素，肺部超聲對診斷重癥肺炎優(yōu)越性最高。見表3。

表3 影響重癥肺炎并發(fā)ARDS的多因素分析

2.4 肺部超聲、PCT、CRP水平檢測對重癥肺炎診斷準確率比較根據(jù)表1，肺部超聲評分、PCT、CRP水平檢測對重癥肺炎進行診斷的最佳截斷點分別為(17.82±3.47)分、(9.05±2.17)ng/mL、(26.57±7.49)mg/mL，對此截點標準，將98例重癥肺炎患者肺部超聲、PCT、CRP檢測結果進行對比，高于截點標準的結果為檢測肺炎陽性，低于標準的結果為檢測肺炎陰性。肺部超聲檢測評分陽性率[91.84%(90例)]高于PCT[61.35%(66例)]、CRP[71.43%(70例)]指標檢測(P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸性窘迫、進行性呼吸困難等，該病起病急驟、病情進展迅速，且死亡率較高，尤其以重癥肺炎并發(fā)ARDS最為明顯[7-9]。臨床上確診重癥肺炎常以PCT及CRP異常升高作為標準，缺乏簡便有效的診斷方法，隨著肺部超聲的廣泛應用，特別是床邊超聲以其簡便有效的檢查方式為重癥患者提供便利，超聲對診斷重癥肺炎越來越得到臨床重視。

本研究通過對3組研究對象的檢查及分析，結果顯示，肺部超聲對診斷重癥肺炎與肺炎相關的實驗室指標PCT及CRP具有同等效力，肺部超聲診斷肺炎的準確率也高于PCT、CRP。肺部超聲檢查的優(yōu)越性是在對兩側肺部劃分為12個區(qū)域進行評分，每個區(qū)域評分總和在對照輕、中、重型肺炎評分范圍進行確診，超聲可以直接對雙側肺部炎癥情況進行全方位檢查及評估，而PCT、CRP指標只能間接地評估，超聲對雙側肺部的每個區(qū)域進行評分更全面地反應肺炎的嚴重程度，同時還可以對肺部相鄰的器官進行檢查。重癥肺炎并發(fā)ARDS發(fā)生率為24.49%；并發(fā)ARDS者入住ICU時間、機械通氣時間、IL-6、WBC、PSI評分、APACHEⅡ評分、肺部超聲評分、PCT及CRP水平均顯著高于未并發(fā)ARDS者，Logistic多因素回歸分析結果顯示，肺部超聲評分的 OR值高于其他影響因素，說明肺部超聲評分可作為重癥肺炎引發(fā)并發(fā)癥的臨床監(jiān)測手段， 對比并發(fā)ARDS者和未并發(fā)ARDS者臨床資料，重癥肺炎引發(fā)并發(fā)癥ARDS的評分截點為(19.88±1.83)分，當肺部超聲評分達到或高于這個范圍時，患者就容易并發(fā)ARDS，對臨床指導患者治療具有重要價值。

肺部超聲診斷重癥肺炎的準確率要高于PCT、CRP，可作為診斷肺炎的參考指標，并提早進行控制、預防。相關研究表明，肺部超聲評分在新型冠狀病毒肺炎并發(fā)ARDS患者中的診斷效能較高，可作為診斷的重要參考指標[10-13]。王海霞等[14]研究表明，PCT水平與重癥肺炎發(fā)病相關，并可對該類疾病的嚴重程度進行評估。CRP是一種反映機體炎癥的非特異性標記物，Huang等[15]研究表明，CRP水平與重癥肺炎并密切相關。肺部超聲、PCT、CRP水平均可作為重癥肺炎診斷指標，但肺部超聲操作簡單方便，優(yōu)勢明顯，其準確性高，將會逐步成為替代實驗室檢查的重要手段。重癥肺炎患者肺部超聲評分異常偏高時，需引起醫(yī)護人員的高度重視，并及時采取相應措施進行控制，以降低重癥肺炎的并發(fā)癥發(fā)生率。