張銘宇綜述，鄭 偉審校

0 引 言

國(guó)內(nèi)形勢(shì)保持和平穩(wěn)定且繼續(xù)向好發(fā)展，但國(guó)際形勢(shì)依然嚴(yán)峻。非洲恐怖主義、內(nèi)戰(zhàn)不斷，維和行動(dòng)屢見(jiàn)不鮮。為保障維和官兵在實(shí)行任務(wù)中不會(huì)因戰(zhàn)傷失血過(guò)多犧牲，外軍常使用伙伴輸血這一形式進(jìn)行戰(zhàn)地治療從而達(dá)到救治傷員的目的。為保障我軍官兵的應(yīng)急用血，筆者希望通過(guò)實(shí)行伙伴輸血這一措施實(shí)現(xiàn)對(duì)突發(fā)情況下血供量和用血安全的最大化，也為我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)建立相應(yīng)機(jī)制提供線索，本文就伙伴輸血在戰(zhàn)傷救治中的應(yīng)用作一綜述。

1 戰(zhàn)傷的傷情特點(diǎn)及傷員救治的血液保障策略

戰(zhàn)傷系針對(duì)作戰(zhàn)過(guò)程中，因殺傷性武器或戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境所造成官兵的身體損傷，如子彈直接穿透人體、爆炸物炸斷人體、壕溝或建筑物倒塌造成的身體創(chuàng)傷等[1]。由近幾年的作戰(zhàn)行動(dòng)分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代戰(zhàn)傷具有預(yù)警時(shí)間短、攻擊威力猛、殺傷破壞力強(qiáng)、人員耗損數(shù)量大以及傷員傷情復(fù)雜、種類(lèi)多(以創(chuàng)傷、外傷及燒燙傷為主)等特點(diǎn)。美軍在伊拉克自由行動(dòng)中，分析了可預(yù)防的潛在致死原因中指出大出血占75%，13%是氣道阻塞，8%是中樞神經(jīng)損傷，4%是大面積燒傷[2]。目前戰(zhàn)場(chǎng)上大多數(shù)因出血而死亡是在受傷后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，這表明如果能夠迅速止血，很多傷者均可獲救[3]。

20%～30% 的重傷患者在受傷后會(huì)立即出現(xiàn)凝塊形成受損或凝血病，這會(huì)加大出血量[4]。失血性休克的傷者還會(huì)出現(xiàn)酸中毒、低體溫等情況進(jìn)一步危及生命[5]。在有條件的地區(qū)可通過(guò)：①輸注濃縮紅細(xì)胞來(lái)增加患者的攜氧能力、心輸出量以及氧氣輸送來(lái)解決乏氧問(wèn)題；②輸注血漿增大血管內(nèi)容量提高心輸出量并提供凝血因子以支持止血；③血小板濃縮物通過(guò)加快凝血酶形成和提高抗纖溶能力而明顯有助于止血[6]。儲(chǔ)存在22 ℃下的血小板保留了更好的止血特性，并在長(zhǎng)達(dá)15 d的儲(chǔ)存中保持活力[7]；冷沉淀提供豐富的纖維蛋白原、VIII因子和血管性血友病因子，主要用于增強(qiáng)止血；④在對(duì)美國(guó)主要?jiǎng)?chuàng)傷中心使用冷沉淀的情況回顧中顯示，從入院到第一次接受冷沉淀治療的中位時(shí)間為2.7 h，在前6 h內(nèi)因出血死亡的患者中有超過(guò)70%未接受任何冷沉淀治療[8]。

而這些血液成分的輸注注定需要更多的設(shè)備和更好的環(huán)境來(lái)進(jìn)行制備和保存。顯然在欠發(fā)達(dá)地區(qū)這些先決條件是無(wú)法滿足的，而人為的制造會(huì)增加更大的成本也不利于精英作戰(zhàn)靈巧多變的理念。有證據(jù)表明，新鮮的全血輸注與戰(zhàn)斗相關(guān)損傷的存活率增加有關(guān)[9]。一些研究表明，對(duì)于外傷的出血性休克管理，全血輸注可能比輸注血液成分的策略更有效。由于抗凝劑和保養(yǎng)液存在，紅細(xì)胞、血漿、血小板以1∶1∶1的比例混合，血紅蛋白濃度約為9 g/dL，每微升88 000個(gè)血小板，750 mg纖維蛋白原和65%的凝血因子活性。而一個(gè)裝有500 mL全血的血袋包含大約13至14 g/dL的血紅蛋白水平、每微升150 000至 400 000個(gè)血小板、1500 mg纖維蛋白原和100%的凝血因子活性[10-11]。在體外，全血比由成分重建的“血液”具有更好的止血能力和更好的攜氧能力[12]。這讓新鮮全血輸注成為了戰(zhàn)地艱苦環(huán)境下，大量失血傷者的首要治療措施。

2 伙伴輸血的定義與實(shí)施

特種作戰(zhàn)部隊(duì)行動(dòng)的性質(zhì)讓其在非常嚴(yán)峻和偏遠(yuǎn)的環(huán)境中具有受到更高的戰(zhàn)爭(zhēng)傷害風(fēng)險(xiǎn)。一旦在戰(zhàn)場(chǎng)上受傷出血，無(wú)法送至后方野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行救治只能從未受傷的同伴身上抽取血液并立即輸注給受傷患者這稱為伙伴輸血(buddy transfusion)[13]。

2.1 伙伴輸血的戰(zhàn)前準(zhǔn)備在法國(guó)武裝部隊(duì)中，部署之前，法國(guó)軍事人員會(huì)在海外行動(dòng)期間獲得有關(guān)全血捐贈(zèng)的信息，解釋?xiě)?zhàn)斗中死亡原因的流行病學(xué)意義和全血的使用必要。解決了血液性傳染病窗口期和獻(xiàn)血者信息等重要問(wèn)題。隨即，對(duì)需要部署在海外作戰(zhàn)的士兵在所在單位進(jìn)行與獻(xiàn)血中心相同的體檢(如HBV、HIV、梅毒等的血液性傳染病的血清學(xué)檢測(cè)和血型測(cè)定)。詢問(wèn)推遲獻(xiàn)血的每個(gè)原因，包括最近的危險(xiǎn)性行為。在這次采訪中，醫(yī)生在部署前獲得了全血捐贈(zèng)的自愿知情同意書(shū)[14]。戰(zhàn)前醫(yī)師使用試劑條檢測(cè)供血者和受血者血型的準(zhǔn)確性并在士兵部署時(shí)檢測(cè)各類(lèi)血液性傳染病的血清學(xué)狀態(tài)。

2.2 伙伴輸血的戰(zhàn)場(chǎng)即時(shí)輸血當(dāng)決定在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始伙伴輸血程序時(shí)，會(huì)根據(jù)預(yù)先篩選的志愿者名單中招募相匹配的供血者。在法國(guó)武裝部隊(duì)中，同型特異性全血輸注是首選，但在無(wú)同型特異性供血者的情況下，O型全血輸注是被允許的替代方案，但要優(yōu)先考慮低滴度供血。將獻(xiàn)血者置于半坐位，以便讓血液良好地流入血袋。供血者需飲水來(lái)降低獻(xiàn)血反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。檢查血袋的完整性后，對(duì)肘正中靜脈進(jìn)行消毒，行靜脈穿刺術(shù)。在獻(xiàn)血前棄掉血流第一部分后留取四管血液標(biāo)本，其中三管隨后被送到法國(guó)軍事血液研究所進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的事后生物學(xué)鑒定。如果已知獻(xiàn)血者的HBV、HCV等血清學(xué)狀態(tài)，且抗HBV、抗HCV抗體呈陽(yáng)性，則第四管標(biāo)本可免去做HBV等的快速檢測(cè)。隨后開(kāi)始真正的采血。一旦血袋開(kāi)始填充，需要通過(guò)輕柔的搖擺動(dòng)作使其均勻防止血液凝塊的產(chǎn)生。將血袋裝滿至450 mL，如果少于300 mL，請(qǐng)勿使用。如果血袋填充不足300 mL，則不應(yīng)給予輸血因?yàn)闄幟仕猁}抗凝劑濃度太高輸注會(huì)對(duì)人體有害。當(dāng)血袋采集420～500 mL血液時(shí)，獻(xiàn)血停止。最后拔掉針頭，剪斷采血管并固定輸血管線(過(guò)濾器)保護(hù)血袋和輸液管免受寒冷確保輸血前的血袋設(shè)施安全。最后一管標(biāo)本用于對(duì)HIV、HBC和HBV進(jìn)行快速診斷。如果捐獻(xiàn)者的HBV血清學(xué)狀態(tài)是已知的(部署士兵時(shí)檢測(cè))，并且發(fā)現(xiàn)供血者的抗HBs抗體呈陽(yáng)性，那么HBV的快速檢測(cè)是不需要的。這些樣本是在獻(xiàn)血開(kāi)始時(shí)從導(dǎo)流袋中抽取的，去除了血流的第一部分，從而將皮膚或皮下細(xì)菌病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)降低70%[17]。根據(jù)法國(guó)指南，無(wú)論輸血的緊急程度如何，都必須進(jìn)行最終的輸血前控制測(cè)試[18]。為促進(jìn)伙伴輸血，F(xiàn)MBI 與現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理人員合作開(kāi)發(fā)了一種適用的新工具包，由兩部分組成，一部分用于全血捐贈(zèng)，另一部分用于輸血。

在傷員進(jìn)行同型或O型全血輸注時(shí)，先建立靜脈通道并密切監(jiān)測(cè)傷員的反應(yīng)防止低鈣血癥的出現(xiàn)。隨著失血性休克的惡化，輸血反應(yīng)可能難以辨別。開(kāi)始輸血后出現(xiàn)明顯的過(guò)敏反應(yīng)跡象或患者(如果有意識(shí))的新主訴是停止輸血的指征。在整個(gè)過(guò)程中，血袋和靜脈輸血管應(yīng)盡可能隔熱，以防止血液的熱量損失[19]。還應(yīng)預(yù)防低鈣血癥。低鈣水平與死亡率增加與輸血需求增加有關(guān)[20]。這是由于血袋中含有檸檬酸鹽及與Ca2+相關(guān)的血漿蛋白有關(guān)[21]。在緊急救治現(xiàn)場(chǎng)，每輸注兩袋血液就要使用套件中的另一個(gè)血袋設(shè)備緩慢靜脈注射1g Ca2+(至少需要20 min)。

3 伙伴輸血的優(yōu)勢(shì)和局限性

3.1 伙伴輸血的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 始終有新鮮全血這種策略的明顯優(yōu)勢(shì)是始終有可用的溫鮮全血(wfWB)，無(wú)限期地保持在37℃，且無(wú)存儲(chǔ)限制或更多的額外設(shè)備?？稍谄h(yuǎn)戰(zhàn)場(chǎng)上使用，即使在需要高機(jī)動(dòng)性和輕足跡的行動(dòng)中也是如此?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)不支持輸注“新鮮”RBC 與“舊”RBC 相比的有何益處，并且唯一可用的比較溫鮮全血與冷全血的研究較少，無(wú)法得出有意義的結(jié)論[22]。然而，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，攜氧RBC的容量和血漿對(duì)內(nèi)皮病的保護(hù)作用在儲(chǔ)存期間可能會(huì)降低[23]。此外，給傷員提供溫?zé)岬娜芤河兄诳刂企w溫過(guò)低[24]。體溫過(guò)低是致命三聯(lián)征的一部分，并且是獨(dú)立增加死亡率的指標(biāo)[25]。

3.1.2 不會(huì)喪失戰(zhàn)斗力人們可能會(huì)質(zhì)疑士兵獻(xiàn)血后是否有能力繼續(xù)在戰(zhàn)場(chǎng)上執(zhí)行任務(wù)，甚至在獻(xiàn)血后繼續(xù)戰(zhàn)斗。挪威海軍特種作戰(zhàn)突擊隊(duì)主導(dǎo)的兩項(xiàng)研究探討了這個(gè)問(wèn)題；一項(xiàng)研究表明，在實(shí)驗(yàn)條件下，訓(xùn)練有素的士兵在獻(xiàn)血450 mL后，并未表現(xiàn)出耐力或射擊技能的下降[26]。另一項(xiàng)隨機(jī)和雙盲研究是在長(zhǎng)時(shí)間后進(jìn)行的逃生野外練習(xí)，作為模擬部署條件下嚴(yán)重疲勞的一種方式(6 d每位參與者平均減重3 kg)。盡管獻(xiàn)血450 mL后最大攝氧量相對(duì)和絕對(duì)值有所下降，但獻(xiàn)血士兵與未獻(xiàn)血士兵的身體表現(xiàn)無(wú)顯著差異[27]。

3.1.3 可普及到普通士兵當(dāng)然，這些結(jié)果是在特種作戰(zhàn)士兵身上進(jìn)行的，但可推廣到所有士兵。這種程序顧名思義，是在戰(zhàn)場(chǎng)上的急迫壓力情況下發(fā)生的，需要定期訓(xùn)練。讓許多軍事人員知道如何抽血，包括非醫(yī)務(wù)人員，這似乎也是值得的。由于獻(xiàn)血與傷員管理同時(shí)進(jìn)行，因此確定護(hù)理人員是否可以在其他人進(jìn)行血液采集時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治這是個(gè)難點(diǎn)。但已經(jīng)表明，非醫(yī)務(wù)兵經(jīng)過(guò)快速特定訓(xùn)練后可以進(jìn)行采血。

3.2 伙伴輸血的局限

3.2.1 使用全血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)之一是ABO不匹配在獻(xiàn)血前檢查獻(xiàn)血者和患者的血型，使用快速測(cè)試(帶有預(yù)干燥試劑的設(shè)備，如ABTest卡或其他設(shè)備)可控制這種風(fēng)險(xiǎn)[28]。然而由于戰(zhàn)斗引起的壓力和疲勞，可能會(huì)發(fā)生人為錯(cuò)誤，遵守標(biāo)準(zhǔn)的臨床輸血實(shí)踐可避免這種錯(cuò)誤。

3.2.2 無(wú)法根本性預(yù)防血液傳播類(lèi)疾病在戰(zhàn)場(chǎng)或前沿醫(yī)療哨所，由于缺乏實(shí)驗(yàn)室設(shè)施，無(wú)法通過(guò)血清學(xué)或分子生物學(xué)對(duì)輸血傳播疾病(transfusion-transmitted disease，TTD) 進(jìn)行篩查。在這些條件下，只能對(duì)最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的TTD進(jìn)行快速測(cè)試。此外，病原體滅活技術(shù)在嚴(yán)峻的環(huán)境中尚不可行。這就是為什么在法國(guó)軍隊(duì)中實(shí)施了嚴(yán)格的協(xié)議來(lái)選擇獻(xiàn)血者者并控制TTD風(fēng)險(xiǎn)的原因。但筆者認(rèn)為當(dāng)危及生命時(shí)，考慮患傳染病的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)排在后面。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，在戰(zhàn)場(chǎng)上全血的輸注要優(yōu)于成分血是戰(zhàn)傷救治的首要選擇。省略了高端醫(yī)療設(shè)施在戰(zhàn)區(qū)較難布置的問(wèn)題，節(jié)省了戰(zhàn)爭(zhēng)成本。使用伙伴輸血的輸血模式對(duì)于戰(zhàn)傷救治最為高效使傷者始終有可用的溫鮮全血，無(wú)限期地保持在37 ℃，且無(wú)存儲(chǔ)限制或依靠更多的額外設(shè)備，并且對(duì)獻(xiàn)血者并不會(huì)造成過(guò)大的損傷致使行動(dòng)失誤或失敗的后果。雖然伙伴輸血還具有一定的局限性，但相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展這些局限性會(huì)慢慢的消除。使得在當(dāng)前非洲反恐和臺(tái)海問(wèn)題的背景下保障戰(zhàn)傷救治的血液需求和提高生存率成為了可能。