王博文，蒙柏?zé)?，?杰，楊 莉，李國凱，彭凱歌

0 引 言

2020年9月，第24批維和醫(yī)療分隊到達(dá)剛果(金)，全面接手中國駐剛果(金)維和Ⅱ級醫(yī)院，開始了為期1年的維和任務(wù)。任務(wù)區(qū)保障范圍較大，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情嚴(yán)重[1-2]。剛果(金)中國Ⅱ級醫(yī)院醫(yī)療條件落后，設(shè)施設(shè)備老化，這給疫情防控工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。2020年3月以來，新冠肺炎疫情開始在全球范圍內(nèi)流行，剛果(金)也于2020年3月10日開始出現(xiàn)首例確診患者[3]。本文就剛果(金)疫情情況、維和醫(yī)院基本情況、醫(yī)院醫(yī)療分區(qū)、疫情防控預(yù)案、營區(qū)疫情防疫措施、個人防護(hù)用品使用規(guī)范和改進(jìn)措施等方面進(jìn)行論述，以期為國外維和醫(yī)院和國內(nèi)條件較差的基層衛(wèi)生單位提供參考。

1 剛果(金)疫情情況

剛果(金)自2020年3月份出現(xiàn)新冠肺炎確診病例以來，疫情未能得到有效控制。尤其是9月份以來，新冠確診人數(shù)暴發(fā)式增長，截止2021年5月，剛果(金)累計確診人數(shù)近3萬人[4]。中國Ⅱ級醫(yī)院毗鄰聯(lián)合國駐剛果(金)穩(wěn)定團(tuán)(聯(lián)剛穩(wěn)定團(tuán))總部MONUSCO Head Quarters(HQ)。HQ內(nèi)部人員國籍不同，防護(hù)意識較差，平時流動人員較多，很難做到患者和密切接觸者的嚴(yán)格隔離以及外出人員的醫(yī)學(xué)觀察[5]。2021年2月份出現(xiàn)一次新冠肺炎暴發(fā)，隨后也出現(xiàn)部分散發(fā)病例[6]。HQ工作人員經(jīng)常出現(xiàn)在醫(yī)院營區(qū)附近，加大了醫(yī)院的疫情防控難度。

2 維和醫(yī)院基本情況

中國Ⅱ級醫(yī)院的醫(yī)療區(qū)主要分為門診區(qū)，住院區(qū)和核酸檢測實驗室。住院區(qū)分為隔離病房，普通病房，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)和手術(shù)室。其中，隔離病房有3張床位，普通病房有9張床位，ICU有2張床位。醫(yī)院的保障范圍包括剛果(金)南基伍省省內(nèi)聯(lián)合國的軍人，警察，民事人員，雇員和合同人員，共計約4500人。

3 醫(yī)院醫(yī)療分區(qū)

中國Ⅱ級醫(yī)院的醫(yī)療區(qū)主要分為門診區(qū)，住院區(qū)和核酸檢測實驗室。根據(jù)國內(nèi)疫情防控相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)藥工作實際，我們在醫(yī)院營區(qū)外面設(shè)置了門診接診區(qū)和預(yù)檢分診點，對門診患者進(jìn)行分診和治療。所有患者就診均采用預(yù)約制，Ⅰ級醫(yī)院需要至少提前1天提出預(yù)約申請。所有患者就診均在室外進(jìn)行，于預(yù)檢分診點進(jìn)行體溫檢測，發(fā)熱患者和其他患者分開就診。醫(yī)護(hù)人員由門診區(qū)著2級防護(hù)裝備后，通過員工通道進(jìn)入接診區(qū)接診。同時，我們對核酸檢測實驗室的通道進(jìn)行了詳細(xì)劃分，根據(jù)核酸檢測實驗室要求，將實驗室分為試劑準(zhǔn)備區(qū)，樣本制備區(qū)，擴(kuò)增區(qū)和產(chǎn)物分析區(qū)。依次區(qū)分出潔凈區(qū)，緩沖區(qū)和污染區(qū)。切實在保證醫(yī)護(hù)人員安全的前提下，做好核酸檢測工作。

4 醫(yī)院疫情防控預(yù)案

2020年9月以來，剛果(金)境內(nèi)新冠肺炎疫情未得到有效控制，且已出現(xiàn)病毒變異株[6]。中國Ⅱ級醫(yī)院堅持“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散，嚴(yán)格管控”的原則，充分依托聯(lián)剛穩(wěn)定團(tuán)醫(yī)療救治體系，根據(jù)《新型冠狀病毒防控方案(第九版)》相關(guān)要求，制定了新冠疫情防控應(yīng)急預(yù)案[7-8]。該預(yù)案包括組織領(lǐng)導(dǎo)，營區(qū)設(shè)置，情況處置三部分內(nèi)容，旨在強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，堅決防止新冠疫情的院內(nèi)感染和播散。

所有入院患者必須先進(jìn)行體溫測量和流行病學(xué)史詢問。在患者咽拭子檢出陽性結(jié)果后，第一時間通過就診登記信息跟蹤掌握患者確切位置和活動軌跡，研判患者的活動軌跡造成疫情傳播的風(fēng)險及對我維和分隊的影響。出現(xiàn)情況后及時向相關(guān)部門進(jìn)行報告，并通知患者所在分隊。建議患者所在分隊第一時間對患者和密切接觸者進(jìn)行隔離和處理。

4.1 醫(yī)院消毒防疫措施醫(yī)院消毒防疫嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》執(zhí)行[13]。

4.1.1 醫(yī)院營區(qū)預(yù)防性消毒對于營區(qū)內(nèi)宿舍，衛(wèi)生間，洗浴室、餐廳和俱樂部進(jìn)行預(yù)防性消毒，消毒方式主要為自然通風(fēng)。其中，公共區(qū)域空調(diào)濾網(wǎng)每周清潔消毒一次，將濾網(wǎng)洗凈后于250 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，清水沖洗晾干后使用；對于門把手，公共物品，采用250 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒[9]。

4.1.2 返營車輛消毒對于外出執(zhí)行任務(wù)后反映車輛進(jìn)行洗消，對車內(nèi)物品表面，如車身內(nèi)壁，地面，座椅，桌面，方向盤和車扶手采用250 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，座椅套等紡織物消毒時采用煮沸30 min，晾干后使用。同時返營車輛需加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保持車內(nèi)空氣流通[9]。

4.1.3 冷鏈?zhǔn)称废緦τ诼?lián)合國配發(fā)的冷鏈?zhǔn)澄?，在車輛表面消毒后，對運輸車內(nèi)食物進(jìn)行消毒。原則上只對食品外包裝進(jìn)行消毒，采用250 mg/L含氯消毒劑均勻噴灑于食品外包裝上，作用30 min[10]。醫(yī)院食品存放常溫倉庫保持空氣流通，在溫度適宜時，盡量保持自然通風(fēng)，或使用排氣扇加強(qiáng)空氣通風(fēng)，冷庫需要每周使用過氧乙酸進(jìn)行熏蒸消毒，用量為每立方米15%的過氧乙酸7 mL，進(jìn)行超低容量噴灑消毒，作用60 min后用清水進(jìn)行清潔[10]。

4.1.4 醫(yī)院門診區(qū)和預(yù)檢分診點消毒門診區(qū)和預(yù)檢分診點的物品，每日使用2000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行浸泡消毒，消毒時間30 min，然后清水清洗晾干；對于血壓計和聽診器等，使用75%乙醇消毒濕巾擦拭消毒；每日接診完畢后，對門診區(qū)和預(yù)檢分診點空氣進(jìn)行消毒，消毒時采用2000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行噴灑消毒，消毒時間30 min，然后用拖把清洗門診區(qū)和預(yù)檢分診點地面；對門診區(qū)和預(yù)檢分診點垃圾，采用2500 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒后，雙層黃色垃圾袋套裝，袋口鵝頸式打結(jié)密封，在外層垃圾袋上標(biāo)注垃圾消毒和套裝時間、垃圾種類和垃圾重量，于垃圾焚燒爐中統(tǒng)一焚毀[11]；對于住院患者，患者出院后對隔離病房進(jìn)行終末消毒，采用2000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行超低容量噴灑，作用時間30 min，然后進(jìn)行紫外燈照射，照射時間30 min，隨后對隔離病房地面進(jìn)行清理[11]。

4.1.5 核酸檢測實驗室消毒實驗完畢后，對核酸實驗室內(nèi)的物品每日使用2000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行浸泡消毒，消毒時間30 min，然后清水清洗晾干；對移液器和接觸的桌面等地方，使用75%乙醇消毒濕巾擦拭消毒；實驗后，對實驗室空氣進(jìn)行消毒，消毒時采用3%過氧化氫消毒液進(jìn)行超低容量噴灑消毒，消毒時間30 min，紫外燈照射時間30 min，然后用拖把清洗實驗室地面[12]；對實驗室垃圾，采用2500 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒后，雙層黃色垃圾袋套裝，袋口鵝頸式打結(jié)密封，在外層垃圾袋上標(biāo)注垃圾消毒和套裝時間、垃圾種類和垃圾重量，于垃圾焚燒爐中統(tǒng)一焚毀[12]。

4.2 個人防護(hù)用品使用規(guī)范

4.2.1 個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對于普通門診患者和住院患者在就診時，所有醫(yī)護(hù)人員采取一級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。一級防護(hù)裝備包括工作服、工作帽、醫(yī)用口罩和一次性檢查手套。需要接觸傳染病人時可以加穿隔離衣[13]。對于發(fā)熱和密切接觸者患者就診時的醫(yī)護(hù)人員，以及在預(yù)檢分診點工作的醫(yī)護(hù)人員采用二級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。二級防護(hù)裝備包括醫(yī)用防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼罩、面屏、工作帽、醫(yī)用防護(hù)鞋套、一次性外科手套和隔離衣等[14]。

4.2.2 個人防護(hù)用品管理我醫(yī)療分隊在進(jìn)駐中國Ⅱ級醫(yī)院之前，對剛果(金)疫情和保障范圍內(nèi)其他維和分隊的情況進(jìn)行了充分的了解和掌握，對個人防護(hù)用品的用量進(jìn)行了詳細(xì)的預(yù)估和計算。因此，我院醫(yī)療防護(hù)用品儲備相對寬裕，可滿足醫(yī)院日常醫(yī)療活動的需要。結(jié)合節(jié)約使用，杜絕浪費的原則，醫(yī)院采取以下個人防護(hù)用品管理措施：首先盤點防護(hù)物資儲備數(shù)量，預(yù)估防護(hù)物資大致可使用時間，及時和下批醫(yī)療隊員溝通，對緊缺物資進(jìn)行補充；然后，在保證醫(yī)療工作順利進(jìn)行的情況下，在門診區(qū)安排適當(dāng)數(shù)量的工作人員，其余人員均在營區(qū)內(nèi)待命，盡可能節(jié)省防疫物資；最后，采用防疫用品登記制度，對每日防疫物資的消耗進(jìn)行登記統(tǒng)計，杜絕日常使用中的浪費情況。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照個人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防疫用品穿戴，減少不必要的物資使用。

5 改進(jìn)措施

雖然我們的疫情防控措施在中國Ⅱ級醫(yī)院取得了很好的防護(hù)效果，截至2021年9月，實現(xiàn)了院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的“零感染”，但是仍有一些需要改正的方面值得關(guān)注：第一，完善醫(yī)院營區(qū)建設(shè)。醫(yī)院的營區(qū)構(gòu)造漏洞非常明顯，目前醫(yī)院的分診區(qū)，接診區(qū)和脫衣區(qū)為簡易帳篷搭建而成，中間僅僅采用柵欄焊接隔離，無法做到嚴(yán)格的區(qū)域劃分。很多患者可在不同通道間穿梭，患者之間的交叉感染和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險無法完全避免。后期需要向聯(lián)剛穩(wěn)定團(tuán)申請建造幾處臨時房屋以供接診需要。第二，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療體系?？紤]到傳染病防控“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早隔離，早治療”的基本要求[15]，在疫情期間可參照中國遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)建聯(lián)剛穩(wěn)定團(tuán)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可通過該體系與上級單位進(jìn)行實時溝通，使患者可就地隔離治療，避免疫情擴(kuò)散。同時，上級單位也可及時掌握基層分隊的患者情況。第三，加強(qiáng)心理咨詢服務(wù)。隨著疫情的不斷惡化，醫(yī)護(hù)人員長期處在高強(qiáng)度，高壓力的工作環(huán)境，加之醫(yī)院采取封閉式管理，醫(yī)護(hù)人員長期遠(yuǎn)離祖國和家庭，易出現(xiàn)一定的心理問題[16]。因此，有關(guān)單位需要加強(qiáng)對維和醫(yī)護(hù)人員的心理關(guān)心和愛護(hù)，預(yù)防心理疾病的出現(xiàn)。第四，盡快推進(jìn)疫苗接種。隨著國內(nèi)新冠疫苗全民接種工作的有序推進(jìn)，國內(nèi)疫情出現(xiàn)了明顯的控制。疫苗對于新冠肺炎具有一定的預(yù)防作用，有關(guān)單位要盡快為海外維和官兵提供新冠疫苗，以保障海外維和官兵的生命健康。