黃英杰，吳 櫻，詹賢章

［廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

導(dǎo)管消融慢徑改良是治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）的首選治療方案［1］，但是，使用普通導(dǎo)管進(jìn)行消融治療時(shí)，無(wú)法客觀地反映導(dǎo)管頭端與靶點(diǎn)心肌組織的貼靠強(qiáng)度。壓力導(dǎo)管的出現(xiàn)，使術(shù)者能在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管頭端與心肌組織的貼靠強(qiáng)度及貼靠角度方向等。既往有關(guān)使用壓力導(dǎo)管進(jìn)行AVNRT 消融治療的研究比較少，而對(duì)于導(dǎo)管與心肌組織貼靠的平行壓力，暫未有相關(guān)研究。另外，人們對(duì)于AVNRT 的消融終點(diǎn)問(wèn)題一直有所爭(zhēng)議，普遍認(rèn)為慢徑功能消失，靜脈注射異丙腎上腺素不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速是最徹底的終點(diǎn)，但是，部分學(xué)者認(rèn)為，跳躍現(xiàn)象未消失，靜脈注射異丙腎上腺素后不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，也可以作為消融終點(diǎn)，而有的研究顯示，術(shù)后有殘余回波的存在會(huì)明顯增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率［2-4］。本研究旨在探討在AVNRT 患者射頻消融治療中使用壓力導(dǎo)管和非壓力導(dǎo)管的差別，以及通過(guò)研究在術(shù)中出現(xiàn)的殘余回波的分布規(guī)律，對(duì)AVNRT 的射頻消融治療提供一定的參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入2020 年8 月至2021 年8 月廣東省人民醫(yī)院接受射頻消融治療的慢-快型AVNRT 的心律失?；颊吖?6 例，其中男19 例，女37 例，年齡（47.50±13.81）歲。患者手術(shù)前均停用抗心律失常藥物5 個(gè)半衰期以上，且均為首次進(jìn)行手術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法把患者隨機(jī)分成兩組，一組為試驗(yàn)組（顯示壓力組），另一組為對(duì)照組（隱藏壓力組），每組各28 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均知情同意。

1.2 治療方法

通過(guò)心室及心房程序電刺激，確認(rèn)患者為慢-快型AVNRT，兩組均使用TactiCath Quartz 光感應(yīng)壓力導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)，試驗(yàn)組患者在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)上把所有壓力數(shù)據(jù)顯示出來(lái)，術(shù)者根據(jù)壓力數(shù)據(jù)調(diào)整導(dǎo)管位置；而對(duì)照組患者在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)上隱藏壓力數(shù)據(jù)，但在后臺(tái)記錄壓力數(shù)據(jù)，術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整導(dǎo)管位置。兩組患者均采用后位法進(jìn)行慢徑改良消融術(shù)，在術(shù)中記錄相關(guān)指標(biāo)及參數(shù)，如在常規(guī)部位有效消融后，存在殘余回波，則把慢徑消融區(qū)分為7 個(gè)區(qū)域（見(jiàn)圖一），分別是①常規(guī)消融區(qū)、②更靠近心房側(cè)消融區(qū)（A 波更大，但A/V＜1）、③更靠近希氏束區(qū)、④更靠近心室側(cè)消融區(qū)、⑤冠狀竇口上緣區(qū)、⑥冠狀竇口下緣區(qū)、⑦左后間隔區(qū)。然后按①至⑦的順序，進(jìn)行強(qiáng)化消融，觀察并記錄能使殘余回波消失的區(qū)域。

圖1 Koch 三角消融區(qū)域分區(qū)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：包括兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、合并疾病情況。術(shù)前文氏點(diǎn)、兩組間平行壓力、垂直壓力、總壓力，以及消融總點(diǎn)數(shù)、手術(shù)時(shí)間（從送入壓力導(dǎo)管開(kāi)始計(jì)算）、術(shù)后文氏點(diǎn)、阻抗、殘余回波數(shù)，以及殘余回波的分布區(qū)域。通過(guò)術(shù)中、術(shù)后觀察及電話隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)的即時(shí)成功率、遠(yuǎn)期成功率（7～19 個(gè)月）、住院期間的急性并發(fā)癥、出院后1 年內(nèi)的延遲并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較使用卡方（χ2）檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共納入56 例確診慢-快型AVNRT 并行導(dǎo)管射頻消融治療的患者，其中試驗(yàn)組28 例，對(duì)照組28 例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況、術(shù)前文氏點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者消融結(jié)果比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的手術(shù)即時(shí)成功率均為100%。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、消融總點(diǎn)數(shù)、術(shù)后文氏點(diǎn)、消融阻抗比較、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組患者比較，試驗(yàn)組患者平行壓力、垂直壓力及總壓力均明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同一組內(nèi)比較，患者垂直壓力比平行壓力明顯要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；而在常規(guī)部位有效消融后，試驗(yàn)組患者殘余回波或跳躍的個(gè)數(shù)明顯少于對(duì)照組，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的傾向性（χ2=3.615，P=0.057），詳見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪7～19 個(gè)月，兩組患者復(fù)發(fā)率均為0，急性期并發(fā)癥及延遲期并發(fā)癥均為0。

表2 兩組患者消融結(jié)果比較 ［n（%），］

表2 兩組患者消融結(jié)果比較 ［n（%），］

注：與平行壓力比較，*P ＜0.05

2.3 殘余回波的分布

56 例患者中有23 例在常規(guī)部位的有效消融后出現(xiàn)殘余回波，占總數(shù)的41.1%。所有23 例出現(xiàn)殘余回波的患者中，在①區(qū)（常規(guī)消融區(qū)）鞏固消融就可以徹底消除回波的有3 例，在②區(qū)（更靠近心房則區(qū)）消融能徹底消除回波的有4 例，在③區(qū)（更靠近希氏束區(qū)）的有12 例，在⑤區(qū)（冠狀竇口上緣區(qū)）的有4 例，在④⑥⑦三個(gè)區(qū)的有0 例?？梢钥闯觯冖蹍^(qū)的最多，占總數(shù)的52.2%，在②區(qū)和⑤區(qū)分別占總數(shù)的17.4%，在①區(qū)的占13.0%。見(jiàn)圖2 和圖3。

圖2 殘余回波分布比例餅圖

圖3 Koch 三角各區(qū)域殘余回波例數(shù)分布示意圖

3 討論

導(dǎo)管消融是AVNRT 的首選治療方法，而選擇性改良房室結(jié)慢徑（后位）消融法因成功率高，安全性高，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在近30 年來(lái)一直作為AVNRT的首選消融術(shù)式［5］。目前，大部分術(shù)者都應(yīng)用電解剖加三維系統(tǒng)導(dǎo)航進(jìn)行AVNRT 的消融治療，但是，該方法的缺點(diǎn)就是無(wú)法對(duì)導(dǎo)管與靶點(diǎn)心肌組織的貼靠有一個(gè)客觀的指標(biāo)。既往有研究表明，造成足夠的透壁性損傷是提高導(dǎo)管射頻消融術(shù)近期和遠(yuǎn)期手術(shù)成功率的關(guān)鍵［6-8］，而消融損傷程度，除了跟消融電極的大小、局部血流速度以及是否冷鹽水灌注等因素相關(guān)以外［9-13］，還取決于導(dǎo)管頭端與靶點(diǎn)的貼靠程度，消融導(dǎo)管頭端與靶點(diǎn)組織的接觸力是影響消融損傷灶的決定因素之一［14-16］。在本研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P=0.446）；試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的消融總點(diǎn)數(shù)比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.506），說(shuō)明與非壓力導(dǎo)管相比較，壓力導(dǎo)管并不能減少手術(shù)時(shí)間和消融總點(diǎn)數(shù)，對(duì)于熟練術(shù)者來(lái)說(shuō)，判斷導(dǎo)管與靶點(diǎn)心肌組織的貼靠，可以根據(jù)手感、不同體位X 光影像（右前斜30°，左前斜45°）、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)上導(dǎo)管與心房腔的接觸、導(dǎo)管電位的大小，消融時(shí)的溫度、功率等一系列指標(biāo)綜合判斷。所以，使用壓力導(dǎo)管，并不能顯著減少手術(shù)時(shí)間與消融點(diǎn)數(shù)。

試驗(yàn)組患者的平行壓力、垂直壓力以及總壓力均比對(duì)照組要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。這個(gè)是符合常理的，試驗(yàn)組能在壓力參數(shù)的指示下調(diào)整導(dǎo)管位置，直到壓力滿意為止，而對(duì)照組只能根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)調(diào)整導(dǎo)管位置，所以試驗(yàn)組壓力明顯比對(duì)照組高，但是，兩組的手術(shù)時(shí)間以及消融點(diǎn)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明導(dǎo)管與靶點(diǎn)心肌組織之間，并不需要很大壓力的貼靠，考慮有可能是因?yàn)槁龔椒植荚谛募”容^表淺的組織中，導(dǎo)管消融時(shí)并不需要很深的損傷程度就可以徹底損傷慢徑。

另外，在常規(guī)部位消融后，殘余回波的例數(shù)分別為試驗(yàn)組8 例，對(duì)照組15 例，兩組間在數(shù)值上看差距較大，而統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異的傾向性（χ2=3.615，P=0.057），提示兩種可能：第一，研究樣本量不夠大，所以未能得出兩組間的顯著性差異；第二，殘余回波是由另外一條慢徑路引起，而另一條慢徑路的分布，兩組間無(wú)顯著性差異。

慢-快型AVNRT 使用慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?。最早期的時(shí)候，Wu 等［17］認(rèn)為折返環(huán)局限于Koch三角內(nèi)，慢徑-真房室結(jié)-快徑-慢徑，而Anselme等［18］在研究了38 例典型AVNRT 的患者后，發(fā)現(xiàn)有部分患者在室房刺激時(shí)可在冠狀竇遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)到最早心房激動(dòng)，說(shuō)明左心房有部分組織參與到折返環(huán)中，而在Koch 三角內(nèi)心房激動(dòng)明顯延遲，提示慢徑逆?zhèn)髦г贙och 三角以外的地方折返。而Jackman 教授與Anselme 的觀點(diǎn)一致，提出慢-快型AVNRT 的折返環(huán)可能為經(jīng)過(guò)房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱螅?jīng)左側(cè)房間隔或左心房傳導(dǎo)至冠狀竇近端，通過(guò)冠狀竇與右心房結(jié)周圍心房組織相連接，然后沿慢徑前傳至房室結(jié)，從而完成AVNRT 的折返環(huán)（見(jiàn)圖4）。房室結(jié)右側(cè)后延伸在三尖瓣環(huán)和冠狀竇口之間，分布區(qū)較廣，有更明顯的遞減傳導(dǎo)特性和更長(zhǎng)的傳導(dǎo)時(shí)間，所以，在大部分AVNRT 中，右側(cè)后延伸支可能是功能上和解剖上的主要基質(zhì)。而房室結(jié)慢徑的分布區(qū)域也很廣泛，不像旁道那樣是一個(gè)精確的傳導(dǎo)束，而是更有可能同時(shí)存在幾組纖維。所以，本研究中，殘余慢徑和回波徹底被消除的部位最多位于更靠近希氏束的區(qū)域（占總數(shù)的52.2%，見(jiàn)圖4），可能是因?yàn)榉渴医Y(jié)、慢徑和快徑三者的關(guān)系就是以房室結(jié)為頂點(diǎn)、快徑和慢徑分別為兩邊的一個(gè)銳角三角形，在下方的時(shí)候，慢徑比較分散或者移位，導(dǎo)管不一定能準(zhǔn)確對(duì)慢徑進(jìn)行消融，而越接近頂點(diǎn)，慢徑就越集中，導(dǎo)管就越容易接近慢徑，所以消融更準(zhǔn)確，效果更好。而另外兩個(gè)分布較多的區(qū)域分別是更靠近心房區(qū)域和冠狀竇口頂部區(qū)域，該分布與Jackman 教授所描述的AVNRT 的折返環(huán)所經(jīng)區(qū)域是相符合的。

圖4 慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)

綜上所述，對(duì)于熟練術(shù)者來(lái)說(shuō)，使用壓力導(dǎo)管并不能縮短手術(shù)時(shí)間及減少消融點(diǎn)數(shù)，但是壓力貼靠會(huì)更好，有可能會(huì)減少殘余回波的出現(xiàn)。而術(shù)中出現(xiàn)的殘余回波，大部分可以在更靠近希氏束的區(qū)域消融成功，部分在常規(guī)消融點(diǎn)加強(qiáng)鞏固，或者到更靠近心房區(qū)域及冠狀竇口頂部區(qū)域，也可能成功，對(duì)于AVNRT 的射頻消融治療有一定參考意義。