經(jīng)導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已成為中高危老年鈣化性主動脈瓣疾病和嚴重主動脈瓣狹窄病人外科瓣膜置換術的有效微創(chuàng)替代方法

。作為一項成熟的技術,TAVR具備創(chuàng)傷小、痛苦少、不開胸、恢復快以及住院時間短等優(yōu)勢,是一種可有效治療主動脈瓣重度狹窄病人的微創(chuàng)手術,但病人大多高齡,合并疾病多,外科風險高?；蚪?需要多學科團隊配合,加強手術及術后并發(fā)癥的管理。2017年11月—2020年12月我院共完成16例TAVR,效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共16例,男7例,女9例,年齡66～81(74.75±4.45)歲,身高(162.43±9.83)cm,體重(54.66±16.37)kg,診斷為主動脈瓣重度狹窄15例,主動脈瓣關閉不全1例。16例病人中,合并冠心病8例,陳舊心肌梗死2例,冠狀動脈旁路移植術1例,經(jīng)皮冠狀動脈支架術2例,2型糖尿病4例,高血壓7例,肺部感染5例。美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ級8例、Ⅳ級8例。

第二期(1637-1639)：崇禎十年秋冬至十一年秋基本完工。檢閱其《山居拙錄》《自鑒錄》《棄錄》等日記，期間為兩個系列的營造，以溪山草閣為起點，在十月興工，年底建成，然后由寓山山麓之袖海、瓶隱，延伸向南池水岸的處理，而有孤峰女玉臺、芙蓉渡、回波嶼、妙賞亭等。另一系列則是在讓鷗池東北岸的建筑群，依陳國光《寓山園景圖》所展示的規(guī)劃圖，在讀易居往北通過海翁梁，銜接試鶯館，與四負堂相背有即花舍，經(jīng)歸云寄可達八求樓，步宛轉環(huán)則可與寓山山坡相接。還有未入《寓山園景圖》與《寓山注》的可與語石、筠巢、浴花臺、瑟疄等均已落成。那兩年，祁彪佳投入寓園，“則以其暇，偶一為之，不可以時日計”[1]151。

1.2 手術方式

均采用全身麻醉,采用單瓣置入14例,采用瓣中瓣置入2例。全身麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,置入6F導管鞘,置入右心室臨時起搏電極,測試起搏良好;置入食管超聲探頭;穿刺右股動脈置入6F導管鞘,穿刺左股動脈后縫合器預留荷包縫合,置入7F導管鞘,經(jīng)由右股動脈沿導絲送5F豬尾導管至升主動脈內(nèi),行主動脈根部造影確定主動脈竇形態(tài),左股動脈更換為14F導管鞘,經(jīng)左股動脈選擇AL1導引導管沿導絲送至升主動脈,沿AL1導引導管經(jīng)過反復嘗試直頭軟導絲通過主動脈瓣送至左心室,沿另一豬尾導管更換為LANGQUST加硬導絲,沿導絲送入18F長鞘鞘芯擴張血管后,沿加硬導絲送入球囊在臨時起搏器快速起搏下擴張主動脈瓣,之后沿導絲植入Venus主動脈瓣,瓣膜釋放后經(jīng)食管超聲、升主動脈造影均證實瓣膜位置良好,無明顯瓣周漏,撤出瓣膜輸送系統(tǒng),縫合器縫合雙側股動脈。病人術畢均入重癥監(jiān)護室(ICU)病房進行監(jiān)護和治療。

1.3 觀察指標

通過心臟彩超和左心功能測定檢測病人術前和術后的左室舒張末期內(nèi)徑、主動脈瓣面積、跨瓣壓差和左心室射血分數(shù)(LVEF);通過采取靜脈血檢測病人術前和術后的N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、血紅蛋白、白細胞、紅細胞、肌酐和尿素含量。

對會計外部環(huán)境進行監(jiān)督可以很大程度的提升管理會計的使用效果，但前提是要求相關部門必須遵守國家出臺的相關政策，同時還要定期對各單位進行核查與評估，而機關事業(yè)單位則必須要嚴格按照相關標準來展開工作，也只有這樣才能實現(xiàn)財務管理工作的合理化發(fā)展。一般情況下，在對機關事業(yè)單位展開審查工作時，當發(fā)現(xiàn)問題其必須要立即制定相應的解決方案，要嚴格處理各種違反管理條例的行為，如設置賬外賬等等，只有預防這些問題的產(chǎn)生，其才能實現(xiàn)管理會計的穩(wěn)定發(fā)展。當然，加強工作人員的監(jiān)管力度也是很有必要的，要監(jiān)督他們定期進行工作總結，目的是為了提升工作人員自身的業(yè)務能力與綜合素質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計學處理

今年，上海舉辦了首屆“中國國際進口博覽會”。我和我的團隊有幸主持了2018年中國國際進口博覽會主會場國家會展中心核心區(qū)的景觀設計，我在城市公共空間中創(chuàng)作了三件公共藝術作品，這三件作品分別是：迎接進博會的《祥云2018》，展示上海文化的《上善若水》，表達場所形象的《七彩蝶舞》。國家會展中心周邊的城市景觀和環(huán)境風貌是展示上海作為國際大都市形象的一個重要窗口，景觀提升設計目標是營造精彩和諧大氣的城市環(huán)境。

2.4.1 傳導阻滯及護理

2 結果

2.1 術后轉歸

TAVR血管入路操作多,加之術中使用肝素,血管并發(fā)癥發(fā)生率較高,包括穿刺部位的出血、血腫以及導管路徑中的醫(yī)源性損傷出血

。為預防局部血管并發(fā)癥的發(fā)生,可采取的護理措施有:觀察穿刺部位出血、血腫,雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況。如發(fā)現(xiàn)出血情況要立即通知醫(yī)師給予加壓包扎,如病人血壓下降,煩躁不安,并主訴腹痛、腰痛,要警惕腹膜后出血的可能。要注意防止壓迫引起的迷走雙神經(jīng)反射,下肢給予被動按摩,預防下肢血栓形成。本組1例病人臨時起搏器左鎖骨下置入處血腫;1例病人股動脈假性動脈瘤形成,再次加壓包扎效果不好,給予假性動脈瘤修補術;1例病人給予股動脈重建術。

2.2 心功能指標的變化

16例病人中,排除1例急診心外科換瓣病人,病人術后的左室舒張末期內(nèi)徑、主動脈瓣面積、跨瓣壓差和LVEF均有所改善。其中,左室舒張末期內(nèi)徑減小、主動脈瓣面積明顯增大(

<0.05)、跨瓣壓差顯著減小(

<0.05)、LVEF增加,表明病人的心功能在TAVR術后得到改善。見表1。

如表4所示，1100個接受檢查的血管節(jié)段中，運用64排CT冠狀動脈造影(CTA)方法檢測出包含899例正常節(jié)段，占比81.73%；40例輕度狹窄節(jié)段，占比3.64%；104例中度狹窄節(jié)段，占比9.45%；57例重度狹窄節(jié)段，占比5.18%。根據(jù)影像學醫(yī)生觀察，所有受檢血管節(jié)段的三維重建圖像均能較為清晰明確地顯示血管狹窄情況。

2.3 血液指標的變化

2.4.2 腎功能損傷及護理

2.4 術后并發(fā)癥及護理

2月1日，全國首部規(guī)范水生態(tài)行業(yè)工作的法規(guī)《哈爾濱市水生態(tài)監(jiān)測條例》經(jīng)黑龍江省人大常委會批準并正式實施。條例對水生態(tài)監(jiān)測點的規(guī)劃、建設、監(jiān)測范圍保護以及法律責任等都進行了明確規(guī)定。

需要植入永久性起搏器(permanent pacemaker implantation,PPM)的房室傳導阻滯的危險因素包括術前存在右束支傳導阻滯、一度房室傳導阻滯、置入自膨式瓣膜、置入過深、選擇直徑過大的瓣膜、過大的球囊、室間隔膜部長度、無冠瓣鈣化容積等解剖因素

。16例病人術中均行臨時起搏器安置術,保證術中心率平穩(wěn)及主動脈瓣膜順利釋放。術后嚴密監(jiān)測心率及心律變化,術后1周內(nèi)每日行心電圖檢查;觀察起搏器是否有效工作,起搏頻率、輸出電流、感知電壓參數(shù)根據(jù)實際情況進行微調(diào);設置監(jiān)護導聯(lián)為Ⅱ導聯(lián),便于清晰識別起搏信號;妥善固定起搏電極,起搏導線,避免起搏導線打折。本組1例病人術前心率為右束支傳導阻滯合并左后分支阻滯,一度房室傳導阻滯,術后7 d一直為臨時起搏器維持心率,植入PPM。1例病人術后6 d一直為臨時起搏器維持心率,植入PPM。

病人術后的NT-proBNP降低、血紅蛋白降低明顯(

<0.05)、白細胞明顯增加(

<0.05)、紅細胞明顯減少(

<0.05)、肌酐變化較小、尿素氮減少。血液指標的變化可能與手術入路鞘管粗、術中出血量多有關。另外,病人術后可見白細胞明顯升高,考慮與手術時間長、炎癥應激反應有關。見表2。

由于TAVR術中使用對比劑以及低灌注,可導致急性腎損傷,繼而影響病人預后

。對于術前已有腎功能異常的病人,應在術前采用水化療法的護理措施以減少對腎功能的損傷:本組3例病人術前肌酐高,術前1 d晚上給予0.9%氯化鈉注射液靜脈補液,速度在1 mL/(kg·h);其次,在術中減少造影劑的用量;并在術中及術后提高警惕,防止血壓過低,保證腎臟灌注;同時及時觀察尿液顏色,每日復查腎功能及尿常規(guī)。術后其中1例病人血肌酐和尿素氮含量明顯偏高;另外1例病人24 h尿量偏少,利尿效果差。這2例病人于術后行床旁連續(xù)性血液凈化治療,監(jiān)測腎功能及尿量,密切觀察病人病情變化。還有1例病人術后腎功能恢復正常。

2.4.4 局部血管并發(fā)癥及護理

一般情況下,建議使用雙聯(lián)抗血小板藥物6個月后轉為單種抗血小板藥物終身服用。若病人出血風險高危,則術后直接單種抗血小板長期治療

,術后觀察病人有無消化道出血、牙齦出血、皮下瘀血和血尿等出血征象;術后定期復查血常規(guī)、凝血四項。本組術前2例病人血紅蛋白低,術后6例病人血紅蛋白和血細胞比容偏低,給予去白細胞懸浮紅細胞2 U,補充紅細胞,改善心功能及攜氧能力。

2.4.3 血紅蛋白低及護理

16例病人在TAVR術后不同程度地發(fā)生了并發(fā)癥。2例術后出現(xiàn)房室傳導阻滯,植入永久起搏器;2例既往腎功能差,術后行床旁連續(xù)性血液凈化治療;6例術后血紅蛋白低,給予輸血治療;3例局部血管穿刺并發(fā)癥;8例瓣周漏,其中6例微量瓣周漏,2例中度瓣周漏,術中植入瓣中瓣;1例術中瓣膜釋放后,右冠狀動脈開口受累、閉塞,急診心外科換瓣。本組15例病人完成TAVR手術后出院,1例病人完成心外科換瓣后出院。

2.4.5 瓣周漏及護理

瓣膜選擇過小、鈣化過于嚴重或巨大鈣化團塊、瓣膜置入過淺或過深都是瓣周漏發(fā)生的危險因素

。嚴重的瓣周漏可引起心力衰竭、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥,需要再次手術治療

。術后每日通過床旁心臟彩超評估主動脈瓣膜位置、結構、功能,瓣周漏的程度,心功能情況;觀察血流動力學變化及血氧飽和度變化,神志是否清醒,有無面色蒼白、體溫升高;監(jiān)測血紅蛋白、尿常規(guī)、B型鈉尿肽情況。本組8例病人發(fā)生瓣周漏,6例病人為輕度瓣周漏,經(jīng)臨床觀察未給予特殊處理;2例病人術前心臟超聲提示主動脈瓣二葉瓣畸形,瓣葉嚴重鈣化,術中置換發(fā)生中度瓣周漏,給予瓣中瓣置入。

2.4.6 冠狀動脈阻塞及護理

這天晚上，妻子平復心情后，問我一個其實已經(jīng)不存在的問題。妻子問，我要真得了紅斑狼瘡，你說我該這么辦？我推脫說，我沒想過這個問題。妻子說，你現(xiàn)在就給我想一想。我說，想問題總要有一定的時間吧。我不想跟妻子糾纏這件虛無的事。

冠狀動脈阻塞是TAVR少見(0.66%)卻是致命性的并發(fā)癥

,發(fā)生原因主要包括自身瓣葉、鈣化團塊、人工瓣膜等阻擋冠狀動脈開口、鈣化碎片脫落堵塞冠狀動脈、主動脈夾層累及冠狀動脈開口等

。預防措施主要包括術前仔細測量瓦氏竇寬度、高度及冠狀動脈開口高度,預判自身瓣葉及鈣化團塊對冠狀動脈開口可能的影響,對于解剖高危病人應避免行TAVR

。術中嚴密監(jiān)測病人心電、血壓、血氧飽和度,臨時起搏器起搏及感知功能;備好急救藥品和物品,包括除顫儀、電動吸引器和主動脈球囊反搏等儀器;按照術前應急預案配合醫(yī)生做好處置。本組1例女性低體重病人,冠狀動脈開口低,主動脈瓣膜置入后右冠狀動脈開口受累、閉塞,嘗試行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,導引導管均無法送入右冠狀動脈口,緊急心外科換瓣。

3 小結

目前,我院對多例嚴重主動脈瓣疾病病人實施TAVR,接受TAVR治療的病人多為高齡、各項臟器功能更差、合并基礎疾病較多,且不能耐受外科手術的重度主動脈瓣疾病病人,護理人員在術后嚴密觀察病情變化,預防、發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的術后并發(fā)癥是確保病人在術后能夠順利出院的關鍵環(huán)節(jié),同時TAVR團隊制定多學科應急預案,備齊急救藥品及物品,有效減少傳導阻滯、腎功能損傷、血紅蛋白低、局部血管并發(fā)癥、瓣周漏、冠狀動脈阻塞以及其他并發(fā)癥的發(fā)生,進而減少這些并發(fā)癥帶來的危害,改善病人的愈后,提高其生活質(zhì)量。

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