癌癥是威脅人類生命安全的主要原因之一,全球腫瘤統(tǒng)計結果顯示,2020年中國癌癥新發(fā)和死亡人數(shù)位居全球第一

。近年來,隨著新的診療技術的進一步發(fā)展,癌癥的5年生存率也得到明顯的提升。癌癥的診斷和治療是病人及其家人承受壓力的重要來源,癌癥病人的身心健康問題日益受到廣泛關注。美國綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指出,癌癥相關的身心問題嚴重影響著病人的健康行為、治療效果及生活質量等

。健康心理控制源(health locus of control,HLC)作為一種心理因素是個人性格及行動與事情結局間的廣泛化預期,是影響個體心理與行為的重要變量。對個體心理控制源的管理有助于開發(fā)個體潛能,以達到改善及維持個體積極心理狀態(tài)及健康行為的目的,與癌癥病人健康管理緊密相關

。國內目前較少研究健康心理控制源對癌癥病人的影響,尚處于起步階段,本研究旨在對國內外癌癥病人健康心理控制源研究現(xiàn)狀、評價工具、影響因素及干預方法進行綜述,并針對如何深入開展癌癥病人健康心理控制源相關研究進行展望,以期為相關干預管理研究及臨床心理護理提供參考。

1 健康心理控制源的概述

健康心理控制源是影響心理健康的一個非常重要的評價工具,指面對不良情景時所持有的信念、態(tài)度及所采取的回應方式。個體相信自己的行為多大程度上由自我控制、權威人士控制或機遇、命運控制的結果

。心理控制源的概念來自Rotter

的社會學習理論,被認為是個體促使事件結果朝預期方向發(fā)展的能力,通常被視為一種人格特質變量而被加以測量

。根據(jù)個體相信其行為結果可否受自己掌控,分為內控型和外控型2種。Wallston等

又將其擴展為內控型(I-HLC)、有勢力的他人型(P-HLC)和機遇型(C-HLC)。I-HLC自我掌控能力較強,個體主動采納有利于自身健康的方式,對疾病持主動、積極的態(tài)度;P-HLC型認為健康行為結果由外部力量(醫(yī)護人員、家屬等)控制,這類病人在治療中常依賴于他人,往往主動尋求幫助,與醫(yī)護人員的配合度較高,表現(xiàn)出較好的治療依從性;C-HLC個體,常順其自然,不主動采納自我控制行為,常常用被動、悲觀的形式來應對疾病,對疾病的依從性差。外控型包括有勢力的他人型及機遇型,兩者間彼此獨立。大量研究證實,外在控制強的人主動性及適應能力差,較難適應新的環(huán)境及變化。而內在控制強的人,主動性及控制能力更強,積極追求好的結局,較好適應生活環(huán)境。

Mann建議在數(shù)學創(chuàng)造力4個成分（流暢性、靈活性、新穎性和精致性）外，添加第五個成分——打破舊習（iconoclasm），其更傾向于情感領域，是數(shù)學創(chuàng)造力的必要條件[30]．

2 癌癥病人健康心理控制源的評估工具

目前,國外心理控制源量表已經(jīng)較為完善和成熟,研究者已研發(fā)多種控制源測量工具。健康心理控制源常用的評估工具有一般心理控制源測量工具、不同領域心理控制源測量工具以及父母心理控制源測量工具等,目前癌癥病人健康心理控制源多采用以下量表進行定量評估

。

綜上所述，血清CA125不僅對診斷卵巢癌、子宮內膜癌和子宮內膜異位癥有一定價值，其動態(tài)監(jiān)測還可指導治療和預測復發(fā)。

2.1 內控性、有勢力的他人和機遇量表(Internality,Powerful Others,and Chance Scale,IPC)

最先最普遍用來測量健康心理控制源的工具是羅特設計的I-E量表,此量表按照單一維度結構設計,但通過相關因素分析顯示,健康心理控制源通常為多維度形式。Lvenson

將初期的心理控制源單一維度結構發(fā)展為多維度結構,結合本身及其他人的研究結果對心理控制源的外控型重新進行劃分。量表包括有勢力的他人、內控性、機遇共3個維度,每個維度的分量表分別包括8個條目,總計24個條目,使用 Likert 7級評分,得分越高代表此維度的傾向就越強。I量表內控型分量表測定個體相信自己把握個人生活的水平,P量表有勢力的他人分量表測定個體對于權威人士影響個人生活的水平,C量表機遇分量表測定機遇對個體生活把控的水平。在美國該量表已被大量在心理學各范疇應用。IPC具有普適性,可作為癌癥人群心理控制源及情緒健康的測量指標

。

2.2 多維度健康狀況心理控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control， MHLC)

近年來隨著我我國糖尿病患者，特別是2型糖尿病患者人數(shù)的不斷增長與發(fā)病比例的不斷上升，使得當前對于在臨床治療中如何提升對此類糖尿病患者的治療效果和血糖控制水平成為了當前糖尿病治療的重要問題。而相關研究顯示，糖尿病患者若無法對其血糖水平進行及時有效的控住，患者各器官及機體組織功能將在高血糖水平的條件下受到不同程度的功能性損傷情況，增加患者各類嚴重并發(fā)癥的誘發(fā)風險，進而對患者正常生活質量及健康造成一定影響，因此采取有效治療方法對患者血糖水平進行控制對患者病情的控制具有重要意義[3]。

2.3 心理健康控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale,MHLCS)

目前,國內外癌癥病人健康心理控制源的研究主要集中在腸癌、肺癌、婦科腫瘤、乳腺癌等人群,其大部分病人內控型處于較低水平,外控型處于較高水平。De Valck等

將16例肺癌病人和15名健康人群分為對照組和觀察組對其進行調查,發(fā)現(xiàn)兩組的健康心理控制源有顯著區(qū)別：肺癌病人更傾向于機遇控和他控型,而健康人群內控水平高,外控得分低。武妍等

對146例局部宮頸癌晚期病人進行調查,發(fā)現(xiàn)病人心理控制源內控型維度得分顯著低于常模,處于低水平,他控型、機遇控型2個維度得分均顯著高于常模,處于高水平,說明宮頸癌病人心理控制源傾向于外部控制

。癌癥治療的復雜性和結局的不確定性可能會增加病人的負擔,嚴重影響其對疾病的認知,因此，應根據(jù)病人具體情景提高心理控制水平。但乳腺癌病人健康心理控制源整體傾向于健康內部控制,她們傾向于個體的健康由自我掌控,但其得分普遍處于較低水平

。同樣的,Taylor等

研究乳腺癌病人更多為內部控制型,但通常水平較低。導致結果不同的原因,可能是因為乳腺癌疾病本身特征所致。研究表明,癌癥病人的健康心理控制源整體更傾向于外控型而健康人群更傾向于內控型,且癌癥病人內控型得分普遍低于國內常模。表明應根據(jù)癌癥病人特點積極使用適用于本身的干預方案,指導其健康控制的信念由外控型轉向于內控型,進一步提升內控程度。上述研究大都來自量性研究,且存在樣本量小、缺乏大樣本多中心研究,其結果尚不能夠完全代表各癌癥病人現(xiàn)狀。未來研究可增加研究人群和癌癥病種范圍,并進行相關質性調查,探索不同維度的差別。目前,國內有關心理控制源在癌癥病人的研究涉及尚少,有待未來增加不同癌癥病人心理控制源的現(xiàn)狀水平的調查,為提高心理控制水平提供依據(jù)。

3 癌癥病人健康心理控制源的現(xiàn)狀及影響因素

3.1 癌癥病人健康心理控制源現(xiàn)狀

由Hill等

于1980年編制,被廣泛應用于測量人群的心理健康理念。分為內控型和外控型,使用Likert 6級評分,共22個條目,得分越高代表著個體傾向性越強。該量可使用的人群普遍,可評估不同背景下人群的心理健康控制源結果,癌癥病人可以使用。但量表結構有待采用驗證性因子分析,量表的結構穩(wěn)定性需進一步測量

。測量工具的使用,對于科研使用其測量健康心理控制源的水平尤為重要。上述量表均來自國外且已較為成熟,但由于文化地域差異等原因,未來有關本土化量表的研制要重視起來。

3.2 癌癥病人健康心理控制源相關影響因素

3.2.2 心理因素

健康心理控制源影響病人的焦慮、抑郁、預感性悲傷及主觀幸福感等。Kulpa等

對72例宮頸癌及卵巢癌病人調查發(fā)現(xiàn),焦慮和抑郁與健康控制源之間存在相關性,抑郁的嚴重程度越高,內部健康控制源就越弱。Brown等

對 100例癌癥病人進行調查,研究結果表明C-HLC與焦慮、抑郁呈正相關。C-HLC得分越高,病人的焦慮、抑郁水平越高

?？赡墚斎藗冋J為自己對生活有內部控制時,由于疾病的壓力而引起的情緒反應就更具適應性,焦慮抑郁的程度就會相對變低。獲得的結論證實了癌癥病人的心理支持的必要性,這些證據(jù)應顯示降低外部健康控制源的水平,提高內部控制水平可以間接降低焦慮抑郁癥的嚴重程度。先前一些研究證明,高外部健康心理控制源的病人應對能力較差,可能會經(jīng)歷更高的抑郁率

。有些研究相反,顯示升高的外部健康心理控制源可以使病人更好地適應他們的疾病,因為他們能夠將自己與疾病分開,并將其視為醫(yī)生(強大的他人)的責任

。一項關于乳腺癌的研究結果表明乳腺癌女性中的健康心理控制源不一定與情緒調整有關,而與較高的焦慮水平有關

。導致這研究結果不盡相同的原因可能與各個研究背景、文化、地域、教育和信仰等差異有關。因此,需要更多研究來進一步研究這些差異性,在國內背景下不同的癌癥人群健康心理控制源取向和焦慮、抑郁的關系。一項關于內部健康控制源對癌癥幸存者積極情緒影響的研究顯示,內部健康控制源是癌癥病人幸福感重要預測因子

。病人內部控制程度越高,幸福感水平越高。研究表明,通過提高病人健康內部控制,降低健康權威人士控制、健康機遇控制水平，可以提升病人主觀幸福感水平。目前,國內相關健康心理控制與癌癥病人關系多以調查研究為主,未來可增加縱行研究和干預研究。關注不同時期病人心理變化及不同干預措施對其影響。

癌癥病人健康心理控制源的社會人口學影響因素主要為個體年齡、性別、受教育程度、文化、經(jīng)濟、宗教等。Derks等

對78例老年(≥70歲)與105例年輕(45～60歲)的頭頸癌病人進行調查,發(fā)現(xiàn)兩組間健康心理控制源間存在差異,年輕病人更傾向于內部控制。原因可能是隨著年齡的增長,病人正常生理功能下降迅速,會更依賴于醫(yī)護人員、家人等他人照顧。Takaki等

的研究結果顯示,男性病人與女性病人相比,男性更傾向于健康內部控制,認為健康應該由自己把控,其應激和心理調適的能力都超越女性。女性病人更傾向于相信權威的醫(yī)護人員或者命運對自身健康結局的控制,對自身行為能力改變身心健康狀況的信心不足

。男性大多為I-HLC,女性大多為P-HLC和C-HLC?？赡芤驗槟行詫π畔⒉蹲礁翡J,接受能力更強有關。學歷及受教育的程度影響健康心理控制源,若其受教育程度越高P-HLC與C-HLC程度越低,I-HLC程度越高?？赡苁芙逃皆礁?相對獲取信息及利用信息的能力越強，從而影響其健康信念,幫助他們采取良好的健康做法,反之容易將自身健康結果歸結于外部因素

。家庭收入越高的病人越傾向于健康內部控制和健康權威人士(醫(yī)生)控制,家庭收入越低的病人越傾向于健康機遇控制

。由于收入的差異致使獲得醫(yī)療資本的機會不等,收入越高者大概率獲得醫(yī)療資本越豐厚。研究表明,文化和宗教可能會影響健康心理控制源分數(shù)的平均水平,某些維度可能在某些文化中發(fā)揮更突出的作用。一項關于高加索、亞洲和加勒比裔女性健康心理控制源文化差異的研究發(fā)現(xiàn),亞洲女性在機遇和強勢他人健康心理控制源上的得分高于其他群體

。醫(yī)護人員應重視性別、文化程度、經(jīng)濟等因素的差異對病人健康心理控制源的影響,依據(jù)個體差異提供個性化干預措施,為相關臨床實踐及研究提供思路。

MHLC 是目前使用最廣泛的心理控制源評定量表，由 Wallston等

于1978年在IPC的基礎上編制。MHLC量表有A、B和C 3種形式。該量表包含2個平行的可交換的版本即A表和B表。1994年,Wallston等

重新修訂了特殊版的MHLC新的MHLC(MHLC-C),并在醫(yī)療范疇大量使用。量表共包括3個分量表,共18個條目,使用Likert 6級評分,測量內控型、他控型、機遇控型傾向。從完全不同意到完全同意分別賦予1～6分,每個維度分值范圍為6～36分或3～18分,得分越高說明個體傾向性越強

。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.83

。

3.2.1 社會人口學因素

1.5統(tǒng)計學分析 運用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料采用X2檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

3.2.3 健康行為因素

癌癥病人的健康行為與健康心理控制源密切相關,主要表現(xiàn)在疾病預防、自檢、功能鍛煉依從性等方面。研究表明,健康信念是在個人參與篩查中發(fā)揮重要作用的心理因素之一。Saeigharenaz等

對250例符合納入標準的已婚婦女進行研究,結果表明,婦女對宮頸癌篩查的態(tài)度和知識的總分與I-HLC和P-HLC呈正相關。研究結果表明健康控制源的所有方面都是對女性宮頸癌篩查的信念的預測指標。有關乳腺癌篩查信念與MHLC的3個維度之間存在顯著關聯(lián)

。提示健康心理控制源可作為健康信念的預測因素,可有助于提高疾病預防意識。在這項研究中,I-HLC和C-HLC的平均得分相近,而最低得分與強勢的他人健康控制源有關。一項對不同分期的乳腺癌病人進行乳腺癌心理控制源與就診時間的關系研究結果顯示

,雖然健康控制源不是早期住院治療的顯著預測因素,但建議進一步研究M-HLC量表在醫(yī)院的實施情況。這可能有助于規(guī)劃適當和具體的干預措施,這不僅是因為可以及早診斷,而且還可以確保良好的精神健康和彈性行為。楊成等

收集123例乳腺癌術后的病人信息,調查其健康心理控制源與術后功能鍛煉依從性的關系,結果表明I-HLC與病人術后鍛煉依從性呈正相關,提醒醫(yī)務工作者要在臨床實踐中依據(jù)健康心理控制源類型進行針對性的術后健康教育,提高病人依從性。并采取相應措施,努力提高內部控制水平,從而提高其對疾病控制的自主性更有利于疾病的預后。

4 癌癥病人健康心理控制源相關干預研究

癌癥病人由于其治療的復雜性以及易復發(fā)等原因嚴重影響了病人的心理狀態(tài),因此，要進行早期積極干預,提高自我管理能力,以期達到身心的理想狀態(tài)。盛立峰等

對 180例術后化療的女性癌癥病人使用綜合護理干預,包括：①健康教育。知：了解疾病、檢查、飲食運動等知識。信：讓病人產(chǎn)生信任感。行：指導病人讓其付諸行動。②心理護理。樹立信心,解除焦慮抑郁,積極給予支持和關愛。③放松訓練。指導病人進行腹式呼吸訓練和漸進性肌肉放松(PMR)。干預后P-HLC得分提高,I-HLC得分有稍許提高,而C-HLC得分則明顯下降 。Pelekasia等

評估為期8周的壓力管理和健康促進計劃對接受乳腺癌化療的61例癌癥病人的影響。將腹式呼吸、漸進性肌肉放松訓練、認知行為療法、指導想象、飲食療法等方法綜合進行干預,干預后I-HLC得分顯著提高,而C-HLC得分則有顯著降低,對P-HLC沒有改善。該研究首次將多種干預措施用于乳腺癌病人,并評價其對病人的影響及可操作性,為臨床研究提供新的思路。但關于乳腺癌化療期間健康心理控制源的變化,尚未有報道,值得進一步研究。相關研究表明,采取肌肉放松訓練或認知療法的干預,能顯著改善病人健康心理控制源水平

。提示在以后的研究中可根據(jù)癌癥病人的特點探索認知療法或其他相關的干預措施,并評估其應用效果,以期提高病人認知水平。 目前,國內外相關干預研究存在干預時間短、干預方案單一以及樣本量少等的共性問題。對于研究中相關干預過程缺乏有效的評價指標,無法保證研究質量。目前,關于心理控制源的干預研究報道較少,未來國內的研究者可增加相關縱行研究,探索不同癌癥時期或放化療周期間健康心理控制源的變化。其次,國外心理控制源的量表已較為成熟,并廣泛應用于各領域,但相關測量工具在應用于癌癥病人時，其個體化和客觀性有待進一步驗證。國內有關癌癥病人健康心理控制源的測量主要使用的是MHLC,尚缺乏特異性健康心理控制源量表。我國研究者應結合國外量表的共性及特點,結合我國癌癥病人特性編制特異性健康心理控制源量表,有效準確評估癌癥病人健康心理控制源。

5 小結

癌癥病人健康心理控制源受多種因素影響,并可改善病人抑郁、焦慮、健康行為、生活質量和幸福感等。根據(jù)以上研究存在的問題,為后續(xù)研究提出以下幾點建議。第一,健康心理控制源可影響癌癥病人心理狀態(tài)和健康行為,可作為病人評估的重要內容。提示在臨床的工作中可根據(jù)病人所屬控制源傾向,進行個性化護理,增強病人對疾病的控制且現(xiàn)存量表存在主觀性強,缺乏客觀評價指標的問題,未來加強客觀評價指標的制定,探索適用于癌癥病人的特異性評價工具。第二,目前健康心理控制源干預性研究,主要集中在綜合護理干預及健康教育等形式,存在針對性不強,干預方案單一等特點。應關注癌癥病人不同時期健康心理控制源的差異,并增加相關縱行研究。并根據(jù)動態(tài)變化結合癌癥特點進行多角度干預方案的制定。注重增加相關理論依據(jù)和框架的探討,為制定科學有效的干預措施提供依據(jù)。第三，有關健康心理控制源的研究目前多集中于國外,我國將健康心理控制源應用于癌癥病人領域的報道尚處于起步階段。后續(xù)可增加相關研究,積極探索不同癌癥之間健康心理控制源對其的影響和差異。因此，未來的研究仍任重而道遠。

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