癌癥是威脅人類生命安全的主要原因之一,全球腫瘤統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,2020年中國癌癥新發(fā)和死亡人數(shù)位居全球第一

。近年來,隨著新的診療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,癌癥的5年生存率也得到明顯的提升。癌癥的診斷和治療是病人及其家人承受壓力的重要來源,癌癥病人的身心健康問題日益受到廣泛關(guān)注。美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指出,癌癥相關(guān)的身心問題嚴(yán)重影響著病人的健康行為、治療效果及生活質(zhì)量等

。健康心理控制源(health locus of control,HLC)作為一種心理因素是個(gè)人性格及行動(dòng)與事情結(jié)局間的廣泛化預(yù)期,是影響個(gè)體心理與行為的重要變量。對個(gè)體心理控制源的管理有助于開發(fā)個(gè)體潛能,以達(dá)到改善及維持個(gè)體積極心理狀態(tài)及健康行為的目的,與癌癥病人健康管理緊密相關(guān)

。國內(nèi)目前較少研究健康心理控制源對癌癥病人的影響,尚處于起步階段,本研究旨在對國內(nèi)外癌癥病人健康心理控制源研究現(xiàn)狀、評價(jià)工具、影響因素及干預(yù)方法進(jìn)行綜述,并針對如何深入開展癌癥病人健康心理控制源相關(guān)研究進(jìn)行展望,以期為相關(guān)干預(yù)管理研究及臨床心理護(hù)理提供參考。

1 健康心理控制源的概述

健康心理控制源是影響心理健康的一個(gè)非常重要的評價(jià)工具,指面對不良情景時(shí)所持有的信念、態(tài)度及所采取的回應(yīng)方式。個(gè)體相信自己的行為多大程度上由自我控制、權(quán)威人士控制或機(jī)遇、命運(yùn)控制的結(jié)果

。心理控制源的概念來自Rotter

的社會(huì)學(xué)習(xí)理論,被認(rèn)為是個(gè)體促使事件結(jié)果朝預(yù)期方向發(fā)展的能力,通常被視為一種人格特質(zhì)變量而被加以測量

。根據(jù)個(gè)體相信其行為結(jié)果可否受自己掌控,分為內(nèi)控型和外控型2種。Wallston等

又將其擴(kuò)展為內(nèi)控型(I-HLC)、有勢力的他人型(P-HLC)和機(jī)遇型(C-HLC)。I-HLC自我掌控能力較強(qiáng),個(gè)體主動(dòng)采納有利于自身健康的方式,對疾病持主動(dòng)、積極的態(tài)度;P-HLC型認(rèn)為健康行為結(jié)果由外部力量(醫(yī)護(hù)人員、家屬等)控制,這類病人在治療中常依賴于他人,往往主動(dòng)尋求幫助,與醫(yī)護(hù)人員的配合度較高,表現(xiàn)出較好的治療依從性;C-HLC個(gè)體,常順其自然,不主動(dòng)采納自我控制行為,常常用被動(dòng)、悲觀的形式來應(yīng)對疾病,對疾病的依從性差。外控型包括有勢力的他人型及機(jī)遇型,兩者間彼此獨(dú)立。大量研究證實(shí),外在控制強(qiáng)的人主動(dòng)性及適應(yīng)能力差,較難適應(yīng)新的環(huán)境及變化。而內(nèi)在控制強(qiáng)的人,主動(dòng)性及控制能力更強(qiáng),積極追求好的結(jié)局,較好適應(yīng)生活環(huán)境。

Mann建議在數(shù)學(xué)創(chuàng)造力4個(gè)成分（流暢性、靈活性、新穎性和精致性）外，添加第五個(gè)成分——打破舊習(xí)（iconoclasm），其更傾向于情感領(lǐng)域，是數(shù)學(xué)創(chuàng)造力的必要條件[30]．

2 癌癥病人健康心理控制源的評估工具

目前,國外心理控制源量表已經(jīng)較為完善和成熟,研究者已研發(fā)多種控制源測量工具。健康心理控制源常用的評估工具有一般心理控制源測量工具、不同領(lǐng)域心理控制源測量工具以及父母心理控制源測量工具等,目前癌癥病人健康心理控制源多采用以下量表進(jìn)行定量評估

。

綜上所述，血清CA125不僅對診斷卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜異位癥有一定價(jià)值，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測還可指導(dǎo)治療和預(yù)測復(fù)發(fā)。

2.1 內(nèi)控性、有勢力的他人和機(jī)遇量表(Internality,Powerful Others,and Chance Scale,IPC)

最先最普遍用來測量健康心理控制源的工具是羅特設(shè)計(jì)的I-E量表,此量表按照單一維度結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),但通過相關(guān)因素分析顯示,健康心理控制源通常為多維度形式。Lvenson

將初期的心理控制源單一維度結(jié)構(gòu)發(fā)展為多維度結(jié)構(gòu),結(jié)合本身及其他人的研究結(jié)果對心理控制源的外控型重新進(jìn)行劃分。量表包括有勢力的他人、內(nèi)控性、機(jī)遇共3個(gè)維度,每個(gè)維度的分量表分別包括8個(gè)條目,總計(jì)24個(gè)條目,使用 Likert 7級評分,得分越高代表此維度的傾向就越強(qiáng)。I量表內(nèi)控型分量表測定個(gè)體相信自己把握個(gè)人生活的水平,P量表有勢力的他人分量表測定個(gè)體對于權(quán)威人士影響個(gè)人生活的水平,C量表機(jī)遇分量表測定機(jī)遇對個(gè)體生活把控的水平。在美國該量表已被大量在心理學(xué)各范疇?wèi)?yīng)用。IPC具有普適性,可作為癌癥人群心理控制源及情緒健康的測量指標(biāo)

。

2.2 多維度健康狀況心理控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control， MHLC)

近年來隨著我我國糖尿病患者，特別是2型糖尿病患者人數(shù)的不斷增長與發(fā)病比例的不斷上升，使得當(dāng)前對于在臨床治療中如何提升對此類糖尿病患者的治療效果和血糖控制水平成為了當(dāng)前糖尿病治療的重要問題。而相關(guān)研究顯示，糖尿病患者若無法對其血糖水平進(jìn)行及時(shí)有效的控住，患者各器官及機(jī)體組織功能將在高血糖水平的條件下受到不同程度的功能性損傷情況，增加患者各類嚴(yán)重并發(fā)癥的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對患者正常生活質(zhì)量及健康造成一定影響，因此采取有效治療方法對患者血糖水平進(jìn)行控制對患者病情的控制具有重要意義[3]。

2.3 心理健康控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale,MHLCS)

目前,國內(nèi)外癌癥病人健康心理控制源的研究主要集中在腸癌、肺癌、婦科腫瘤、乳腺癌等人群,其大部分病人內(nèi)控型處于較低水平,外控型處于較高水平。De Valck等

將16例肺癌病人和15名健康人群分為對照組和觀察組對其進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)兩組的健康心理控制源有顯著區(qū)別：肺癌病人更傾向于機(jī)遇控和他控型,而健康人群內(nèi)控水平高,外控得分低。武妍等

對146例局部宮頸癌晚期病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病人心理控制源內(nèi)控型維度得分顯著低于常模,處于低水平,他控型、機(jī)遇控型2個(gè)維度得分均顯著高于常模,處于高水平,說明宮頸癌病人心理控制源傾向于外部控制

。癌癥治療的復(fù)雜性和結(jié)局的不確定性可能會(huì)增加病人的負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響其對疾病的認(rèn)知,因此，應(yīng)根據(jù)病人具體情景提高心理控制水平。但乳腺癌病人健康心理控制源整體傾向于健康內(nèi)部控制,她們傾向于個(gè)體的健康由自我掌控,但其得分普遍處于較低水平

。同樣的,Taylor等

研究乳腺癌病人更多為內(nèi)部控制型,但通常水平較低。導(dǎo)致結(jié)果不同的原因,可能是因?yàn)槿橄侔┘膊”旧硖卣魉隆Ｑ芯勘砻?癌癥病人的健康心理控制源整體更傾向于外控型而健康人群更傾向于內(nèi)控型,且癌癥病人內(nèi)控型得分普遍低于國內(nèi)常模。表明應(yīng)根據(jù)癌癥病人特點(diǎn)積極使用適用于本身的干預(yù)方案,指導(dǎo)其健康控制的信念由外控型轉(zhuǎn)向于內(nèi)控型,進(jìn)一步提升內(nèi)控程度。上述研究大都來自量性研究,且存在樣本量小、缺乏大樣本多中心研究,其結(jié)果尚不能夠完全代表各癌癥病人現(xiàn)狀。未來研究可增加研究人群和癌癥病種范圍,并進(jìn)行相關(guān)質(zhì)性調(diào)查,探索不同維度的差別。目前,國內(nèi)有關(guān)心理控制源在癌癥病人的研究涉及尚少,有待未來增加不同癌癥病人心理控制源的現(xiàn)狀水平的調(diào)查,為提高心理控制水平提供依據(jù)。

3 癌癥病人健康心理控制源的現(xiàn)狀及影響因素

3.1 癌癥病人健康心理控制源現(xiàn)狀

由Hill等

于1980年編制,被廣泛應(yīng)用于測量人群的心理健康理念。分為內(nèi)控型和外控型,使用Likert 6級評分,共22個(gè)條目,得分越高代表著個(gè)體傾向性越強(qiáng)。該量可使用的人群普遍,可評估不同背景下人群的心理健康控制源結(jié)果,癌癥病人可以使用。但量表結(jié)構(gòu)有待采用驗(yàn)證性因子分析,量表的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性需進(jìn)一步測量

。測量工具的使用,對于科研使用其測量健康心理控制源的水平尤為重要。上述量表均來自國外且已較為成熟,但由于文化地域差異等原因,未來有關(guān)本土化量表的研制要重視起來。

3.2 癌癥病人健康心理控制源相關(guān)影響因素

3.2.2 心理因素

健康心理控制源影響病人的焦慮、抑郁、預(yù)感性悲傷及主觀幸福感等。Kulpa等

對72例宮頸癌及卵巢癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),焦慮和抑郁與健康控制源之間存在相關(guān)性,抑郁的嚴(yán)重程度越高,內(nèi)部健康控制源就越弱。Brown等

對 100例癌癥病人進(jìn)行調(diào)查,研究結(jié)果表明C-HLC與焦慮、抑郁呈正相關(guān)。C-HLC得分越高,病人的焦慮、抑郁水平越高

?？赡墚?dāng)人們認(rèn)為自己對生活有內(nèi)部控制時(shí),由于疾病的壓力而引起的情緒反應(yīng)就更具適應(yīng)性,焦慮抑郁的程度就會(huì)相對變低。獲得的結(jié)論證實(shí)了癌癥病人的心理支持的必要性,這些證據(jù)應(yīng)顯示降低外部健康控制源的水平,提高內(nèi)部控制水平可以間接降低焦慮抑郁癥的嚴(yán)重程度。先前一些研究證明,高外部健康心理控制源的病人應(yīng)對能力較差,可能會(huì)經(jīng)歷更高的抑郁率

。有些研究相反,顯示升高的外部健康心理控制源可以使病人更好地適應(yīng)他們的疾病,因?yàn)樗麄兡軌驅(qū)⒆约号c疾病分開,并將其視為醫(yī)生(強(qiáng)大的他人)的責(zé)任

。一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌的研究結(jié)果表明乳腺癌女性中的健康心理控制源不一定與情緒調(diào)整有關(guān),而與較高的焦慮水平有關(guān)

。導(dǎo)致這研究結(jié)果不盡相同的原因可能與各個(gè)研究背景、文化、地域、教育和信仰等差異有關(guān)。因此,需要更多研究來進(jìn)一步研究這些差異性,在國內(nèi)背景下不同的癌癥人群健康心理控制源取向和焦慮、抑郁的關(guān)系。一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)部健康控制源對癌癥幸存者積極情緒影響的研究顯示,內(nèi)部健康控制源是癌癥病人幸福感重要預(yù)測因子

。病人內(nèi)部控制程度越高,幸福感水平越高。研究表明,通過提高病人健康內(nèi)部控制,降低健康權(quán)威人士控制、健康機(jī)遇控制水平，可以提升病人主觀幸福感水平。目前,國內(nèi)相關(guān)健康心理控制與癌癥病人關(guān)系多以調(diào)查研究為主,未來可增加縱行研究和干預(yù)研究。關(guān)注不同時(shí)期病人心理變化及不同干預(yù)措施對其影響。

癌癥病人健康心理控制源的社會(huì)人口學(xué)影響因素主要為個(gè)體年齡、性別、受教育程度、文化、經(jīng)濟(jì)、宗教等。Derks等

對78例老年(≥70歲)與105例年輕(45～60歲)的頭頸癌病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)兩組間健康心理控制源間存在差異,年輕病人更傾向于內(nèi)部控制。原因可能是隨著年齡的增長,病人正常生理功能下降迅速,會(huì)更依賴于醫(yī)護(hù)人員、家人等他人照顧。Takaki等

的研究結(jié)果顯示,男性病人與女性病人相比,男性更傾向于健康內(nèi)部控制,認(rèn)為健康應(yīng)該由自己把控,其應(yīng)激和心理調(diào)適的能力都超越女性。女性病人更傾向于相信權(quán)威的醫(yī)護(hù)人員或者命運(yùn)對自身健康結(jié)局的控制,對自身行為能力改變身心健康狀況的信心不足

。男性大多為I-HLC,女性大多為P-HLC和C-HLC?？赡芤?yàn)槟行詫π畔⒉蹲礁翡J,接受能力更強(qiáng)有關(guān)。學(xué)歷及受教育的程度影響健康心理控制源,若其受教育程度越高P-HLC與C-HLC程度越低,I-HLC程度越高?？赡苁芙逃皆礁?相對獲取信息及利用信息的能力越強(qiáng)，從而影響其健康信念,幫助他們采取良好的健康做法,反之容易將自身健康結(jié)果歸結(jié)于外部因素

。家庭收入越高的病人越傾向于健康內(nèi)部控制和健康權(quán)威人士(醫(yī)生)控制,家庭收入越低的病人越傾向于健康機(jī)遇控制

。由于收入的差異致使獲得醫(yī)療資本的機(jī)會(huì)不等,收入越高者大概率獲得醫(yī)療資本越豐厚。研究表明,文化和宗教可能會(huì)影響健康心理控制源分?jǐn)?shù)的平均水平,某些維度可能在某些文化中發(fā)揮更突出的作用。一項(xiàng)關(guān)于高加索、亞洲和加勒比裔女性健康心理控制源文化差異的研究發(fā)現(xiàn),亞洲女性在機(jī)遇和強(qiáng)勢他人健康心理控制源上的得分高于其他群體

。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)等因素的差異對病人健康心理控制源的影響,依據(jù)個(gè)體差異提供個(gè)性化干預(yù)措施,為相關(guān)臨床實(shí)踐及研究提供思路。

MHLC 是目前使用最廣泛的心理控制源評定量表，由 Wallston等

于1978年在IPC的基礎(chǔ)上編制。MHLC量表有A、B和C 3種形式。該量表包含2個(gè)平行的可交換的版本即A表和B表。1994年,Wallston等

重新修訂了特殊版的MHLC新的MHLC(MHLC-C),并在醫(yī)療范疇大量使用。量表共包括3個(gè)分量表,共18個(gè)條目,使用Likert 6級評分,測量內(nèi)控型、他控型、機(jī)遇控型傾向。從完全不同意到完全同意分別賦予1～6分,每個(gè)維度分值范圍為6～36分或3～18分,得分越高說明個(gè)體傾向性越強(qiáng)

。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.83

。

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.3 健康行為因素

癌癥病人的健康行為與健康心理控制源密切相關(guān),主要表現(xiàn)在疾病預(yù)防、自檢、功能鍛煉依從性等方面。研究表明,健康信念是在個(gè)人參與篩查中發(fā)揮重要作用的心理因素之一。Saeigharenaz等

對250例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的已婚婦女進(jìn)行研究,結(jié)果表明,婦女對宮頸癌篩查的態(tài)度和知識(shí)的總分與I-HLC和P-HLC呈正相關(guān)。研究結(jié)果表明健康控制源的所有方面都是對女性宮頸癌篩查的信念的預(yù)測指標(biāo)。有關(guān)乳腺癌篩查信念與MHLC的3個(gè)維度之間存在顯著關(guān)聯(lián)

。提示健康心理控制源可作為健康信念的預(yù)測因素,可有助于提高疾病預(yù)防意識(shí)。在這項(xiàng)研究中,I-HLC和C-HLC的平均得分相近,而最低得分與強(qiáng)勢的他人健康控制源有關(guān)。一項(xiàng)對不同分期的乳腺癌病人進(jìn)行乳腺癌心理控制源與就診時(shí)間的關(guān)系研究結(jié)果顯示

,雖然健康控制源不是早期住院治療的顯著預(yù)測因素,但建議進(jìn)一步研究M-HLC量表在醫(yī)院的實(shí)施情況。這可能有助于規(guī)劃適當(dāng)和具體的干預(yù)措施,這不僅是因?yàn)榭梢约霸缭\斷,而且還可以確保良好的精神健康和彈性行為。楊成等

收集123例乳腺癌術(shù)后的病人信息,調(diào)查其健康心理控制源與術(shù)后功能鍛煉依從性的關(guān)系,結(jié)果表明I-HLC與病人術(shù)后鍛煉依從性呈正相關(guān),提醒醫(yī)務(wù)工作者要在臨床實(shí)踐中依據(jù)健康心理控制源類型進(jìn)行針對性的術(shù)后健康教育,提高病人依從性。并采取相應(yīng)措施,努力提高內(nèi)部控制水平,從而提高其對疾病控制的自主性更有利于疾病的預(yù)后。

4 癌癥病人健康心理控制源相關(guān)干預(yù)研究

癌癥病人由于其治療的復(fù)雜性以及易復(fù)發(fā)等原因嚴(yán)重影響了病人的心理狀態(tài),因此，要進(jìn)行早期積極干預(yù),提高自我管理能力,以期達(dá)到身心的理想狀態(tài)。盛立峰等

對 180例術(shù)后化療的女性癌癥病人使用綜合護(hù)理干預(yù),包括：①健康教育。知：了解疾病、檢查、飲食運(yùn)動(dòng)等知識(shí)。信：讓病人產(chǎn)生信任感。行：指導(dǎo)病人讓其付諸行動(dòng)。②心理護(hù)理。樹立信心,解除焦慮抑郁,積極給予支持和關(guān)愛。③放松訓(xùn)練。指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和漸進(jìn)性肌肉放松(PMR)。干預(yù)后P-HLC得分提高,I-HLC得分有稍許提高,而C-HLC得分則明顯下降 。Pelekasia等

評估為期8周的壓力管理和健康促進(jìn)計(jì)劃對接受乳腺癌化療的61例癌癥病人的影響。將腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、指導(dǎo)想象、飲食療法等方法綜合進(jìn)行干預(yù),干預(yù)后I-HLC得分顯著提高,而C-HLC得分則有顯著降低,對P-HLC沒有改善。該研究首次將多種干預(yù)措施用于乳腺癌病人,并評價(jià)其對病人的影響及可操作性,為臨床研究提供新的思路。但關(guān)于乳腺癌化療期間健康心理控制源的變化,尚未有報(bào)道,值得進(jìn)一步研究。相關(guān)研究表明,采取肌肉放松訓(xùn)練或認(rèn)知療法的干預(yù),能顯著改善病人健康心理控制源水平

。提示在以后的研究中可根據(jù)癌癥病人的特點(diǎn)探索認(rèn)知療法或其他相關(guān)的干預(yù)措施,并評估其應(yīng)用效果,以期提高病人認(rèn)知水平。 目前,國內(nèi)外相關(guān)干預(yù)研究存在干預(yù)時(shí)間短、干預(yù)方案單一以及樣本量少等的共性問題。對于研究中相關(guān)干預(yù)過程缺乏有效的評價(jià)指標(biāo),無法保證研究質(zhì)量。目前,關(guān)于心理控制源的干預(yù)研究報(bào)道較少,未來國內(nèi)的研究者可增加相關(guān)縱行研究,探索不同癌癥時(shí)期或放化療周期間健康心理控制源的變化。其次,國外心理控制源的量表已較為成熟,并廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域,但相關(guān)測量工具在應(yīng)用于癌癥病人時(shí)，其個(gè)體化和客觀性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。國內(nèi)有關(guān)癌癥病人健康心理控制源的測量主要使用的是MHLC,尚缺乏特異性健康心理控制源量表。我國研究者應(yīng)結(jié)合國外量表的共性及特點(diǎn),結(jié)合我國癌癥病人特性編制特異性健康心理控制源量表,有效準(zhǔn)確評估癌癥病人健康心理控制源。

5 小結(jié)

癌癥病人健康心理控制源受多種因素影響,并可改善病人抑郁、焦慮、健康行為、生活質(zhì)量和幸福感等。根據(jù)以上研究存在的問題,為后續(xù)研究提出以下幾點(diǎn)建議。第一,健康心理控制源可影響癌癥病人心理狀態(tài)和健康行為,可作為病人評估的重要內(nèi)容。提示在臨床的工作中可根據(jù)病人所屬控制源傾向,進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理,增強(qiáng)病人對疾病的控制且現(xiàn)存量表存在主觀性強(qiáng),缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)的問題,未來加強(qiáng)客觀評價(jià)指標(biāo)的制定,探索適用于癌癥病人的特異性評價(jià)工具。第二,目前健康心理控制源干預(yù)性研究,主要集中在綜合護(hù)理干預(yù)及健康教育等形式,存在針對性不強(qiáng),干預(yù)方案單一等特點(diǎn)。應(yīng)關(guān)注癌癥病人不同時(shí)期健康心理控制源的差異,并增加相關(guān)縱行研究。并根據(jù)動(dòng)態(tài)變化結(jié)合癌癥特點(diǎn)進(jìn)行多角度干預(yù)方案的制定。注重增加相關(guān)理論依據(jù)和框架的探討,為制定科學(xué)有效的干預(yù)措施提供依據(jù)。第三，有關(guān)健康心理控制源的研究目前多集中于國外,我國將健康心理控制源應(yīng)用于癌癥病人領(lǐng)域的報(bào)道尚處于起步階段。后續(xù)可增加相關(guān)研究,積極探索不同癌癥之間健康心理控制源對其的影響和差異。因此，未來的研究仍任重而道遠(yuǎn)。

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