孫碩

【摘要】 目的：探討椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral blockade，TPVB）對中老年腎囊腫患者鎮(zhèn)痛效果及免疫功能的影響。方法：選擇2018年9月-2021年3月在佳木斯中心醫(yī)院診治的中老年腎囊腫患者78例為研究對象，根據(jù)隨機信封抽簽原則將患者分為研究組與對照組，每組39例。所有患者均給予保留腎單位腎囊腫切除術(shù)，對照組僅給予全身麻醉，研究組給予椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。觀察與記錄兩組鎮(zhèn)痛效果及免疫功能。結(jié)果：研究組術(shù)后2、24、48、72 h疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后引流管留置時間與術(shù)后住院時間均短于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，低于對照組的28.2%（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組CD4T細胞比例均低于術(shù)前1 d，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于中老年腎囊腫患者能提高鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者康復(fù)，促進恢復(fù)患者的免疫功能。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉 椎旁神經(jīng)阻滯 腎囊腫 鎮(zhèn)痛 免疫功能

Influence of Thoracic Paravertebral Blockade on Analgesia Effect and Immune Function in Middle-aged and Elderly Patients with Renal Cysts/SUN Shuo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-059

[Abstract] Objective： To investigate the influence of thoracic paravertebral blockade （TPVB） on analgesia effect and immune function in middle-aged and elderly patients with renal cysts. Method： From September 2018 to March 2021， 78 middle-aged and elderly renal cyst patients diagnosed and treated in Jiamusi Central Hospital were selected as the research objects. All cases were divided into the study group and the control group accorded to the principle of random envelope drawing， 39 cases in each group. All patients were reserved for nephrectomy， the control group was given general anesthesia alone， and the study group was given TPVB combined with general anesthesia. The analgesic effect and immune function of two groups were observed and recorded. Result： The visual analogue scale （VAS） scores of the study group at 2， 24， 48， 72 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and intraoperative blood loss compared between two groups （P>0.05）. The postoperative anal exhaust time， the first postoperative time to get out of bed， the postoperative catheter indwelling time， the postoperative tube indwelling time， postoperative hospital stay， postoperative drainage tube indwelling time in the study group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group at 7 d after operation was 5.1%， which was lower than 28.2% in the control group （P<0.05）. At 7 d after operation， the proportions of CD4T cells in two groups were lower than those before operation， and the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of thoracic paravertebral blockade to middle-aged and elderly patients with renal cysts can improve the analgesic effect， reduce the occurrence of postoperative complications， help patients recover， and promote the recovery of patients’ immune function.

[Key words] General anesthesia Thoracic paravertebral blockade Renal cysts Analgesia Immune function

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.013

腎囊腫是泌尿外科常見腫瘤之一，多發(fā)生于中老年人，其發(fā)病率不斷上升。該病的發(fā)病機制還不明確，可能與遺傳因素、基因異常表達均有關(guān)[1]。根治性切除術(shù)為腎囊腫的主要手術(shù)方法，能顯著提高患者的生存率，但創(chuàng)傷大。保留腎單位腎囊腫切除術(shù)是指一種局部徹底切除腎囊腫組織，盡可能多地保留正常腎組織，創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少等優(yōu)勢[2-3]。但是很多老年患者由于合并各種基礎(chǔ)疾病，臟器代償功能不足，手術(shù)和麻醉的刺激可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成患者術(shù)后劇烈疼痛，為此對于麻醉與鎮(zhèn)痛的要求比較高[4]。椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral blockade，TPVB）是一種術(shù)后阻滯方法，其是將局麻藥注入胸膜、橫突、豎脊肌圍成的三角間隙，然后藥物在椎間孔進行滲透，可抑制疼痛刺激信號的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[5-6]。有研究顯示超前的神經(jīng)阻滯可以減少手術(shù)后外周神經(jīng)元的變性，早期鎮(zhèn)痛效果好，也可抑制中樞神經(jīng)性炎癥反應(yīng)[7-8]。本文具體探討了椎旁神經(jīng)阻滯對中老年腎囊腫患者的鎮(zhèn)痛效果及免疫功能影響，以明確椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2021年3月在佳木斯中心醫(yī)院診治的中老年腎囊腫患者78例為研究對象。納入標準：術(shù)前影像學(xué)診斷為腎囊腫并得到術(shù)中確診;臨床資料完整;年齡40～75歲;疼痛感知情況正常;單側(cè)發(fā)病與單發(fā)病灶;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;由同一組手術(shù)團隊完成擇期手術(shù)。排除標準：妊娠與哺乳期婦女;不配合者;中途改變手術(shù)方式的患者;濫用酒精及麻醉藥物史;臨床資料缺乏者;肝功能明顯異常者;嚴重心腦血管疾病患者。根據(jù)隨機信封抽簽原則將患者分為研究組與對照組，每組39例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均給予保留腎單位腎囊腫切除術(shù)，對照組僅給予全身麻醉（使用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進行靜脈注射麻醉），研究組給予椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。研究組在氣管插管全麻誘導(dǎo)后取側(cè)臥位，消毒并鋪巾，定位T6～9橫突部位，采用平面內(nèi)穿刺到正確位置后回抽，將0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052690，規(guī)格：10 mL︰75 mg）注入相應(yīng)的胸椎旁間隙，兩節(jié)段共20 mL。在腋中線髂嵴上方約2 cm處橫行做一個1.5～2 cm的切口，置入吸引器、腹腔鏡、分離鉗、超聲刀等手術(shù)設(shè)備。利用超聲刀充分分離腰肌前間隙，切開腎動脈鞘膜，顯露腎動脈。鎖夾并剪斷腎動脈、腎囊腫。將腎囊腫游離至輸尿管，鈦夾夾閉后切斷輸尿管，留置腹膜后引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）分別與術(shù)后2、24、48、72 h采用VAS評定兩組疼痛情況，0分為無痛，10 分為劇烈疼痛無法忍受，分數(shù)越高疼痛越強烈。（2）記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后引流管留置時間與術(shù)后住院時間等。（3）記錄與觀察兩組術(shù)后7 d切口感染、皮下氣腫、皮下積液、靜脈血栓等并發(fā)癥情況。（4）分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d采集兩組空腹靜脈血2～3 mL，抗凝后靜置30 min，以1 000 r/min離心10 min，分離外周血單個核細胞，采用流式細胞儀（美國BD公司）檢測CD4T細胞占T細胞的百分率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組發(fā)病位置、年齡、病程、性別、ASA分級、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 VAS評分 研究組術(shù)后2、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 圍手術(shù)期的指標 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后引流管留置時間與術(shù)后住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 研究組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，低于對照組的28.2%（χ=7.477，P=0.006），見表4。

2.5 免疫功能 兩組術(shù)前1 d的CD4+T細胞比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組CD4+T細胞比例均低于術(shù)前1 d，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

腎囊腫是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的腫瘤，多數(shù)腎囊腫為惡性，手術(shù)是治療該病的重要方式[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改進，腹腔鏡下保留腎單位腎囊腫切除術(shù)能最大限度地保留腎功能，也能減少對患者的創(chuàng)傷[10]。在手術(shù)操作中，加強麻醉與鎮(zhèn)痛管理具有重要的價值。泌尿外科理想的鎮(zhèn)痛方法具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小等特點，應(yīng)使患者保持清醒，無呼吸抑制及血流動力學(xué)改變，并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。其中術(shù)后疼痛是由切口創(chuàng)傷、麻醉、應(yīng)激因素等引起，特別是手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體離子通道、神經(jīng)元內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)表達水平發(fā)生改變，降低外周神經(jīng)元興奮的閾值，增加傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性，產(chǎn)生外周敏化[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）;兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后引流管留置時間與術(shù)后住院時間均短于對照組（P<0.05）。表明椎旁神經(jīng)阻滯在中老年腎囊腫患者的應(yīng)用能提高鎮(zhèn)痛效果、促進患者康復(fù)。從機制上分析，椎旁神經(jīng)阻滯可改善機體通氣/灌流失衡狀態(tài)，避免對肺組織機械刺激，抑制炎癥因子的釋放，有利于改善機體的動脈血氣狀況，從而能緩解疼痛[13-14]。

術(shù)后并發(fā)癥是泌尿外科患者術(shù)后恢復(fù)不良的重要因素，手術(shù)和麻醉的刺激可誘發(fā)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，低于對照組的28.2%（P<0.05）。表明椎旁神經(jīng)阻滯可降低中老年腎囊腫患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

機體的外周血T淋巴細胞亞群維持恒定比例，才能維持正常的免疫功能。CD4+T細胞比例可直接反映人體免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)[16-17]。CD4+T細胞也是Th細胞的主要表面標志，能協(xié)助發(fā)揮體液免疫和細胞免疫的功能，從而增強吞噬細胞介導(dǎo)的抗感染作用。CD4+T細胞比例降低可削弱機體的免疫功能，降低對腫瘤細胞的殺傷力，從而誘發(fā)患者的病情惡化[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組CD4+T細胞比例均低于術(shù)前1 d，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從機制上分析，椎旁神經(jīng)阻滯是于脊神經(jīng)穿出椎間孔處注射藥物，不影響脊神經(jīng)后支支配區(qū)域，不涉及脊柱旁皮膚及肌群，對患者的影響相對較少，可促進患者免疫功能的恢復(fù)。不過本研究的隨訪時間較短，樣本量較少，有待以后進一步研究。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于中老年腎囊腫患者，能提高鎮(zhèn)痛效果，促進免疫功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)。

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（收稿日期：2021-08-30） （本文編輯：程旭然）