—— 白家琪 張紅宇 李作兵 王全虹 張 潔 馬 妍 李曉楊 杜 今

患者知情同意權(quán)是指具備表達能力的患者在非強制狀態(tài)下能夠充分理解和接受疾病相關(guān)信息，并對診療計劃自愿做出選擇的權(quán)利[1-2]。診療行為具有特殊性，患者客觀無法或不愿行使知情同意權(quán)時，可由第三人代為行使。保護患者知情同意權(quán)備受關(guān)注，代為行使知情同意權(quán)引發(fā)的糾紛也尤為突出。本研究在課題組前期研究[3]基礎(chǔ)上，結(jié)合典型案例，厘清我國法律對患者知情同意權(quán)行使及代為行使的相關(guān)規(guī)定，借鑒相關(guān)做法，探討案例糾紛發(fā)生原因及相關(guān)啟示，以期減少糾紛發(fā)生，更好地保障醫(yī)患權(quán)益。

1 案例回顧

案例一：患者甲某，2020年因病需行擇期手術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)依規(guī)對之進行術(shù)前告知，并要求患者及其近親屬簽字，但患者父母及配偶均已去世，且未孕育子女，無其他近親屬，醫(yī)療機構(gòu)遂以無近親屬簽字為由取消手術(shù)，引發(fā)糾紛。

案例二：患者乙某，2020年未婚宮外孕，且不知胎兒父親是誰，術(shù)前醫(yī)療機構(gòu)要求患者及其近親屬簽字，但患者不想其父母知曉且無其他近親屬，故請其閨蜜代為簽字，醫(yī)療機構(gòu)以閨蜜非近親屬為由拖延手術(shù)，引發(fā)糾紛。

案例三：患者丙某，2020年膝關(guān)節(jié)損傷需行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，術(shù)前醫(yī)療機構(gòu)告知患者及家屬需根據(jù)術(shù)中情況決定是否切除半月板，患者表示同意切除，其母表示若需切除半月板則終止手術(shù)?；颊呤中g(shù)意愿強烈，要求按照診療需要切除半月板，單獨簽字后進行手術(shù)。術(shù)中醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要對患者進行了半月板次全切除術(shù)，術(shù)后其母以患者之名將醫(yī)療機構(gòu)起訴至人民法院。

案例四：2017年，榆林產(chǎn)婦墜樓案(根據(jù)網(wǎng)絡資料整理)，患者產(chǎn)前簽署順產(chǎn)知情同意書及委托其夫代為聽取診療建議、決定診療方式的授權(quán)書。產(chǎn)程進行中，患者因過于疼痛要求行剖宮產(chǎn)，但其夫不同意，醫(yī)療機構(gòu)遂拒絕為其行剖宮產(chǎn)。最終，患者因疼痛難忍墜樓自殺。

2 案例分析

上述案例中，患者均為完全民事行為能力人。案例一中，患者甲某無可簽字的近親屬；案例二中，患者乙某雖有近親屬，但其拒絕由近親屬簽字，委托第三人代為簽字；案例三中，患者丙某與其近親屬意見不一致，醫(yī)療機構(gòu)聽取患者本人意見進行治療，與近親屬引發(fā)糾紛；案例四中，患者與其近親屬意見不一致，醫(yī)療機構(gòu)聽取近親屬意見，導致患者自殺引發(fā)糾紛。四個案例中，無論患者是否有近親屬，無論醫(yī)療機構(gòu)是否聽取近親屬意見，都產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛?？梢?，在保護患者知情同意權(quán)時，患者意見和近親屬意見孰輕孰重是核心問題，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要矛盾。據(jù)此，本研究結(jié)合案例，重點分析患者知情同意權(quán)代為行使的適用范圍、適用主體和意見不一致時的效力優(yōu)先性。

2.1 “代為行使”的法律規(guī)定

我國知情同意權(quán)代為行使的文件制定及修改過程見表1。

表1 知情同意權(quán)代為行使制度文件及相關(guān)內(nèi)容

從表1可以看出，我國對于知情同意權(quán)行使主體大概經(jīng)歷了三個階段：第一階段為“家屬決定”，1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》規(guī)定，患者手術(shù)只需由其家屬或單位簽字同意即可，無需患者同意。這一階段重視組織意見，忽視了患者意愿；第二階段為“患者和家屬并重”，主要體現(xiàn)在簽字同意的對象改為“患者或家屬/近親屬”及“患者和家屬/近親屬”；第三階段為“以患者為主，家屬為輔”，充分尊重患者自主權(quán)，主要表現(xiàn)為告知及簽字對象為患者本人，只有當患者無法簽字或不宜告知患者時才由他人代為行使。

根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定[5]，案例一中，醫(yī)療機構(gòu)完全可在患者單獨同意后進行手術(shù)，無需取得近親屬意見，但在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)要求實行患者和近親屬雙簽字的情況占較大比例。究其原因可能是：讓患者和家屬同時了解相關(guān)信息，可防止患者發(fā)生意外后，家屬以事前不同意為由向醫(yī)療機構(gòu)追責(案例三的情況)。而為防止案例三的情況發(fā)生，易引發(fā)案例四的情況，即由家屬主導患者的治療方案，患者自主權(quán)難以得到保障。因此，患者知情同意權(quán)不僅需要立法機關(guān)制定完善的法律制度，而且需要司法機關(guān)予以保護。

2.2 其他“代為行使”知情同意權(quán)相關(guān)規(guī)定

我國臺灣地區(qū)規(guī)定：只有當患者喪失意識、無法表達意愿時可代理行使同意權(quán)。韓國法律規(guī)定：只有在緊急救治等特殊情況下，可由第三方代理行使患者同意權(quán)[6]。而對于英美法系國家及地區(qū)，患者同意權(quán)被替代行使只局限于患者本人無同意能力時，且有兩個限制條件：一是患者在事前具有同意能力時未設立事先醫(yī)療指令，二是患者沒有簽署醫(yī)療授權(quán)委托書。符合這兩個條件且患者無決定能力時，應按照有關(guān)法律實施代理，但是，相關(guān)法律對代為行使知情同意權(quán)的人員范圍及順位、代理權(quán)的范圍、代理的程序、法院在其中的作用等都作了詳細規(guī)定[7]。

需要注意的是：首先，患者意見相對第三人意見具有優(yōu)先性，只有當患者本人不能表達意見時，才允許第三人代為行使權(quán)利；其次，近親屬相對于其他第三人并非優(yōu)先享有代為行使的權(quán)利，這取決于患者事前是否有委托行為。四個案例中，患者均有權(quán)完全依照自己意愿實施診療行為，而不受第三人意見影響。即便在案例二中，醫(yī)療機構(gòu)要求雙簽字，患者也有權(quán)委托非近親屬作為代理人行使權(quán)利。

3 案例啟示及建議

3.1 代為行使知情同意權(quán)的前置條件

患者的生命權(quán)、健康權(quán)屬于人格權(quán)，知情同意具有專屬性[8]。但醫(yī)療行為的復雜性、不確定性決定了患者難以完全由自己行使知情同意權(quán)，如突發(fā)疾病昏迷、治療過程中出現(xiàn)意外等。因此，為了充分尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)的代為行使應受到限制及約束。

首先，患者為完全民事行為能力人且可以清晰表達自己意愿時，應由患者本人行使知情同意權(quán)。若患者處于無法表達的狀態(tài)，應優(yōu)先考慮其在有能力表達時是否提出過明確的意見，如在意識清醒時明確表示放棄臨終有創(chuàng)搶救，則其他人無權(quán)在其臨終時，代為行使變更患者本意。案例一中，患者本人接受術(shù)前告知并簽署知情同意書即可手術(shù)。為規(guī)避診療過程中出現(xiàn)意外而無法取得患者意見的情形，可借鑒英美法系國家及地區(qū)的做法，在診療之初患者具有表達能力時預先設立醫(yī)療指令，如對外科治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥及應對措施或內(nèi)科治療是否進行有創(chuàng)搶救等征求患者意見，當意外發(fā)生時則按照患者預先設立的醫(yī)療指令進行治療。若發(fā)生情形在預判之外，可由第三人代為行使權(quán)利或按照緊急救治原則進行治療。

另外，根據(jù)《民法典》規(guī)定，當患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人不能辨認自身行為時，適用監(jiān)護制度，即由監(jiān)護人作為法定代理人代為行使知情同意權(quán)。當患者為限制民事行為能力人且可辨認自身行為時，則適用完全民事行為能力人的規(guī)定，即首先由其行使知情同意權(quán)并可預先設立醫(yī)療指令，其次再由法定代理人代為行使知情同意權(quán)。

3.2 代為行使的主體范圍

3.2.1 近親屬或關(guān)系人 根據(jù)我國法律規(guī)定及家庭文化特點，近親屬可以作為患者知情同意權(quán)代為行使的主體。當沒有近親屬或者無法取得近親屬意見時，關(guān)系人可代為行使知情同意權(quán)。有研究[9]認為：如果醫(yī)事法規(guī)所規(guī)定的醫(yī)務人員取得明確同意的對象與《民法典》規(guī)定不一致時，在文本含義上相沖突的，則不能再予以適用；但如果僅是規(guī)定不一致，或者有關(guān)醫(yī)事法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容更加具體細化，則不能認定為是相沖突的規(guī)定，可以按照特別法優(yōu)于一般法的規(guī)則，適用特別法的規(guī)定。因此，近親屬和關(guān)系人可以作為患者知情同意權(quán)代為行使的主體。

3.2.2 委托代理人 除法律明文規(guī)定可代為行使知情同意權(quán)的主體外，具有完全民事行為能力的患者，有權(quán)依照自己意愿委托第三人作為代理人代為行使知情同意權(quán)，且被委托人不限于近親屬。由于醫(yī)療的專業(yè)性，患者及其近親屬可能不具備相關(guān)知識背景或理解能力，患者有權(quán)選擇具有相應能力的人員，如家庭醫(yī)生等。另外，因醫(yī)療行為涉及患者財產(chǎn)利益，近親屬也可能因財產(chǎn)利益做出對患者不利的決定。醫(yī)療行為涉及患者隱私，患者有權(quán)決定向誰公開隱私，而不應僅限于近親屬。因此，患者委托他人作為代理人行使知情同意權(quán)應被允許，被委托人包括但不限于近親屬，應符合我國規(guī)范性文件對代理人的相關(guān)規(guī)定。如案例二中，患者從隱私角度考慮，有權(quán)委托其閨蜜作為代理人代為行使知情同意權(quán)。

3.3 意見優(yōu)先性

近親屬和委托代理人的權(quán)利來源不同，近親屬代為行使知情同意權(quán)由法律直接賦予，而委托代理人的權(quán)利則由患者授權(quán)。若二者同時存在且意見不一致時，委托代理人意見應優(yōu)先于近親屬意見。這是由于：首先，法律賦予近親屬代為行使知情同意權(quán)的情形僅限于不能或不宜向患者告知的特殊情況，而委托代理人則可在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利，不限于特殊情況。其次，患者近親屬可能是多人，甚至意見不同，只能按照《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中“無法取得近親屬意見”的情形處理[10]。而委托代理人人數(shù)較少，多為1人～2人，且由患者授權(quán)產(chǎn)生，其意見更能體現(xiàn)患者意愿，應優(yōu)先于未被授權(quán)的近親屬。

患者本人意見具有首要優(yōu)先性。當代理人意見與被代理人意見不一致時，應以事實取消委托處理。如案例四中，榆林產(chǎn)婦雖委托其夫為代理人，但雙方意見不一致時，醫(yī)療機構(gòu)應采納患者本人意見，不應以無書面撤銷授權(quán)為由拒絕為患者行剖宮產(chǎn)。