——李 霞 應(yīng)嬌茜 張佳麗 胡云夢(mèng) 鄧茜月 趙 慧 王晨曦

手術(shù)患者的圍手術(shù)期全流程管理直接影響患者預(yù)后，其中，開展術(shù)前討論十分重要[1]。然而，隨著診斷水平的提升，部分醫(yī)生過(guò)度依賴器械和技術(shù)，使得術(shù)前討論流于形式，出現(xiàn)討論內(nèi)容不充分、記錄不規(guī)范等問題[2]。本研究通過(guò)案例分析，闡述了術(shù)前討論制度執(zhí)行過(guò)程中的常見問題，并對(duì)其要點(diǎn)進(jìn)行剖析，以期進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前討論制度的有效落實(shí)。

1 案例回顧

2017年8月15日，患者羅某因摔倒后出現(xiàn)腰背痛入住C醫(yī)院診治，經(jīng)DR攝片及CT掃描發(fā)現(xiàn)腰1椎體壓縮性骨折。8月17日上午9時(shí)，主治醫(yī)生殷某為患者行經(jīng)皮穿刺腰1椎體球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(Percutanous Kyphoplasty，PKP)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢肌力減退，殷某未做任何處理便將患者送回病房。30 min后，患者出現(xiàn)雙下肢肌力下降、運(yùn)動(dòng)不能，急診CT顯示腰1節(jié)段平面椎管內(nèi)有骨水泥滲漏。殷某在未邀請(qǐng)其他科室會(huì)診的情況下，于當(dāng)日17時(shí)30分行胸12至腰3段椎管探查、骨水泥清除、椎管減壓術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT及MRI顯示腰1、2平面椎管內(nèi)仍有少量骨水泥影，椎管稍狹窄。術(shù)后至今，患者雙下肢疼痛難忍，淺感覺減退或消失，肌力0級(jí)，大小便失禁?；颊咛崞鹪V訟，院方提交病歷中無(wú)醫(yī)方行初次PKP術(shù)及再次手術(shù)的術(shù)前討論記錄，且無(wú)科主任簽字的手術(shù)審批書。

經(jīng)鑒定，C醫(yī)院在診療過(guò)程中，未向患者及家屬履行完全告知義務(wù)，手術(shù)操作不符合診療規(guī)范，違反術(shù)前討論制度等多項(xiàng)醫(yī)療核心制度。C醫(yī)院醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，患者損害結(jié)果與醫(yī)療行為直接相關(guān)。法院判定由C醫(yī)院承擔(dān)90%的民事賠償責(zé)任。

2 案情分析

術(shù)前討論是以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在實(shí)施手術(shù)前，醫(yī)師須對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。討論內(nèi)容包括但不限于：(1)患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估；(2)臨床診斷和診斷依據(jù)；(3)手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案；(4)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(5)術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)措施；(6)術(shù)前準(zhǔn)備情況；(7)是否需分次完成手術(shù)；(8)圍手術(shù)期護(hù)理要求；(9)麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。

除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有實(shí)施手術(shù)患者均須開展術(shù)前討論[3]。該案例中的患者并未實(shí)施搶救生命的急診手術(shù)，但醫(yī)方未組織術(shù)前病例討論，直接為患者行PKP術(shù)。未適時(shí)開展術(shù)前討論，是給患者健康造成嚴(yán)重?fù)p害的重要原因之一。

術(shù)前討論制度還規(guī)定，當(dāng)患者病情復(fù)雜，手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)效果的合并癥等情況時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)科室會(huì)診；對(duì)于非計(jì)劃二次手術(shù)，應(yīng)納入全科討論范圍。該患者在初次手術(shù)后出現(xiàn)“雙下肢肌力下降、運(yùn)動(dòng)不能”等嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)方卻未開展全科術(shù)前討論，也未邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，擅自開展了二次手術(shù)。

此外，醫(yī)方在術(shù)前未向患者及家屬說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，在診療過(guò)程中對(duì)患者缺乏足夠重視，違反了《民法典》第1219條規(guī)定[4]以及多項(xiàng)醫(yī)療核心制度要求[5]。

3 討論

3.1 明確術(shù)前討論范圍

該案例中，醫(yī)方未按規(guī)定開展術(shù)前病例討論便直接手術(shù)，且在患者術(shù)后發(fā)生不良事件時(shí)又擅自開展了二次手術(shù)，給患者健康造成了嚴(yán)重?fù)p害。為杜絕此類現(xiàn)象，確?；颊甙踩t(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，明確術(shù)前診斷、手術(shù)指征、可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)方案等，以保障手術(shù)安全。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范手術(shù)等納入術(shù)前討論范圍。此外，對(duì)于案例中患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加術(shù)前討論或事先完成相關(guān)科室會(huì)診，如有必要，還需邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門參與。門診手術(shù)患者術(shù)前討論由手術(shù)醫(yī)師及相關(guān)人員共同參與，并在門診病歷中詳細(xì)記錄適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

3.2 明確術(shù)前討論參與人員

術(shù)前討論形式有手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論4種。手術(shù)組討論由計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員參加；醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論由醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療組全體成員(包括主診醫(yī)師或主任醫(yī)師帶組的全體成員等)參加；病區(qū)內(nèi)討論由同一科室的兩個(gè)及以上醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成的病房管理區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加；全科討論由本科室全體成員參加。術(shù)前討論人員主要依據(jù)患者病情需要及手術(shù)等級(jí)與手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力確定。然而，在實(shí)際醫(yī)療行為中，為節(jié)約人力，容易出現(xiàn)制度與實(shí)際操作不符的現(xiàn)象。該案例中，初次行PKP術(shù)未開展手術(shù)組討論，非計(jì)劃二次手術(shù)未納入全科術(shù)前討論范圍，這一點(diǎn)需引起醫(yī)院管理者重視。臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，進(jìn)一步規(guī)范并明確術(shù)前討論參與人員范圍。還可將手術(shù)室護(hù)士納入術(shù)前討論參與人員范圍[6]，提高手術(shù)協(xié)調(diào)配合度，增進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、患者間的關(guān)系，充分體現(xiàn)“一切以患者為中心”的服務(wù)宗旨。

3.3 規(guī)范術(shù)前討論內(nèi)容記錄

術(shù)前討論內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確記錄在醫(yī)療糾紛損害鑒定中具有重要作用。該案例因未開展術(shù)前討論，故醫(yī)方提交病歷中缺少術(shù)前討論記錄，在醫(yī)療糾紛損害鑒定中屬于過(guò)錯(cuò)方?，F(xiàn)實(shí)工作中還存在開展了術(shù)前討論但記錄不規(guī)范現(xiàn)象。楊潔等[7]隨機(jī)抽取某院200份手術(shù)病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，術(shù)前討論記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單隨意；張彥等[2]對(duì)某三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者病歷進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前討論記錄存在未突出“討論”、內(nèi)容不全、漏簽名等問題。由此可見，術(shù)前討論記錄要求有待進(jìn)一步明確。臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施、特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，都應(yīng)記入病歷。術(shù)前討論由手術(shù)患者管床醫(yī)師記錄，記入病歷內(nèi)容必須由術(shù)者簽名確認(rèn)。

3.4 開展術(shù)前討論制度信息化管控

術(shù)前討論完成后，方可簽訂手術(shù)告知同意書，并開具醫(yī)囑。然而，實(shí)際工作中存在順序顛倒現(xiàn)象，有先開具醫(yī)囑的，有先談話的，也有先告知患者取得知情同意的。該案例未開展術(shù)前討論，也無(wú)科主任簽字的手術(shù)審批書，可見工作流程標(biāo)準(zhǔn)化尤為重要。對(duì)此，可以將信息化作為一項(xiàng)重要的管控手段，憑借其高效、準(zhǔn)確、真實(shí)、共享等優(yōu)勢(shì)，對(duì)術(shù)前討論制度要求及流程進(jìn)行梳理，使術(shù)前討論制度要點(diǎn)通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)并及時(shí)預(yù)警。通過(guò)信息化管控，結(jié)合PDCA循環(huán)[8]，將醫(yī)療安全核心制度落實(shí)到臨床工作中，將有助于切實(shí)保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。