——王 巍 馬麗平* 李 瑩 郭云劍

為保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，《衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》(國(guó)衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2019〕44號(hào))中提出，要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫與實(shí)施，并將之作為指導(dǎo)、評(píng)審等工作的重要依據(jù)[1]。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有醫(yī)學(xué)X線、CT檢查操作規(guī)程等6項(xiàng)[2-3]。但目前研究多集中在臨床指標(biāo)操作層面，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)狀研究較少[4]。有研究[5]表明，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平有關(guān)，經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療水平越高，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況越好。因此，本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，了解經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平較高的蘇、滬、粵三省市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況及存在問(wèn)題，旨在進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為蘇、滬、粵三省市二、三級(jí)醫(yī)院職能科室、臨床科室、醫(yī)技科室中的管理人員、醫(yī)師、技師、護(hù)士。采用方便抽樣方法，選取940名進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證；(2)工作時(shí)間≥1 a；(3)在崗；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實(shí)習(xí)等非調(diào)查醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。

本研究納入醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)，分別為《WS/T 335-2011人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》《WS 354-2011頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》《WS/T 389-2012醫(yī)學(xué)X線檢查操作規(guī)程》《WS/T 391-2012 CT檢查操作規(guī)程》《WS 392-2012呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》《WS/T 453-2014丙型病毒性肝炎篩查及管理》，6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均適用于二、三級(jí)醫(yī)院。由于各標(biāo)準(zhǔn)涉及的臨床專(zhuān)業(yè)不同，所以調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員有所不同。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。2018年9月-11月，課題組經(jīng)各地衛(wèi)生健康委員會(huì)協(xié)調(diào)，與調(diào)研醫(yī)院建立聯(lián)系，每院推薦1名調(diào)查員。調(diào)查前對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，說(shuō)明調(diào)查目的、意義、問(wèn)卷發(fā)放回收流程及注意事項(xiàng)。調(diào)查員組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，由科主任協(xié)助，集中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查對(duì)象填寫(xiě)問(wèn)卷后，現(xiàn)場(chǎng)回收并核對(duì)。無(wú)效問(wèn)卷判別標(biāo)準(zhǔn)：呈規(guī)律性作答或空項(xiàng)、漏項(xiàng)達(dá)10.0%，基本信息缺少兩項(xiàng)以上。

問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：(1)調(diào)查對(duì)象基本信息。包括性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院性質(zhì)等；(2)標(biāo)準(zhǔn)知曉情況。包括是否知曉標(biāo)準(zhǔn)等；(3)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)情況。包括是否參與培訓(xùn)等；(4)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。包括是否執(zhí)行、存在問(wèn)題等。問(wèn)卷均為客觀題，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況均采用頻數(shù)和百分比表示。問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.827，接近于1，表明內(nèi)在信度較高。問(wèn)卷KMO值為0.836, Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=13.579，P<0.001，表明效度較好。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談 考慮到相關(guān)人員對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知和實(shí)施等方面主觀感受不同，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。內(nèi)容包括對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)工作的理解、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況、存在的個(gè)性化問(wèn)題及意見(jiàn)、建議等。由課題組4人組織訪談，記錄并錄音。每次訪談時(shí)間控制在30 min～50 min。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為word文檔，選取兩名專(zhuān)業(yè)人員對(duì)之進(jìn)行核對(duì)，采用Colaizzi七步法分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，通過(guò)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 蘇、滬、粵三省市各調(diào)查4家三級(jí)醫(yī)院，2家二級(jí)醫(yī)院。共發(fā)放問(wèn)卷940份，回收有效問(wèn)卷913份，有效回收率為97.1%。

913名醫(yī)務(wù)人員中：江蘇省305名，上海市318名，廣東省290名；三級(jí)醫(yī)院594名，二級(jí)醫(yī)院319名；綜合醫(yī)院710名，專(zhuān)科醫(yī)院203名；職能科室277名，臨床科室412名，醫(yī)技科室224名。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況 受調(diào)查醫(yī)院在6項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三級(jí)醫(yī)院優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表1。

表1 蘇、滬、粵三省市二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)6項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況/人(%)

2.1.3 不同性質(zhì)的醫(yī)院、科室醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況 不同性質(zhì)二、三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二、三級(jí)醫(yī)院不同性質(zhì)科室在醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中臨床科室知曉率、培訓(xùn)率、執(zhí)行率均高于職能科室與醫(yī)技科室。見(jiàn)表2。

表2 不同性質(zhì)的醫(yī)院、科室對(duì)6項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況/人(%)

2.1.4 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行中存在問(wèn)題情況 三省市二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行中存在問(wèn)題占比前三的依次為“標(biāo)準(zhǔn)、指南不易區(qū)分”(65.8%)、“錯(cuò)把紅頭文件當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”(58.9%)、“指標(biāo)要求過(guò)高”(51.9%)。三省市二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)存在問(wèn)題的選擇上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，二級(jí)醫(yī)院的選擇率均高于三級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表3。

表3 蘇、滬、粵三省市二、三級(jí)醫(yī)院6項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行中存在問(wèn)題/人(%)

2.2 半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果

2.2.1 訪談對(duì)象一般資料 本研究共訪談35名醫(yī)務(wù)人員，其中三級(jí)醫(yī)院20名(57.1%)，二級(jí)醫(yī)院15名(42.9%)。由于信息達(dá)到飽和，停止對(duì)其他醫(yī)務(wù)人員的訪談。訪談對(duì)象中，男性16名(45.7%)，女性19名(54.3%)；年齡45歲者13名(37.1%)；本科學(xué)歷者18名(51.4%)；工齡10 a者19名(54.3%)；副高級(jí)職稱(chēng)者17名(48.6%)；臨床醫(yī)務(wù)人員17名(48.6%)；訪談時(shí)間平均為(32.37±6.35)min。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行現(xiàn)狀及問(wèn)題 訪談發(fā)現(xiàn)，調(diào)研醫(yī)院對(duì)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容和操作方法并未達(dá)到深入了解、執(zhí)行到位的目標(biāo)，培訓(xùn)有待加強(qiáng)；標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容需要進(jìn)一步規(guī)范和明確，如部分條目與醫(yī)學(xué)指南、業(yè)內(nèi)共識(shí)存在重復(fù)、沖突；標(biāo)準(zhǔn)適用性不強(qiáng)，不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所區(qū)別。此外，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)和監(jiān)管考核機(jī)制，標(biāo)準(zhǔn)考核不全面，評(píng)價(jià)機(jī)制不健全。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的建議 首先，加強(qiáng)相關(guān)機(jī)構(gòu)間協(xié)作，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的規(guī)范性和科學(xué)性，使醫(yī)院明確標(biāo)準(zhǔn)的具體要求和執(zhí)行方法；其次，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣傳和培訓(xùn)力度，拓寬培訓(xùn)渠道，豐富培訓(xùn)方式，從國(guó)家、省、市、醫(yī)院逐級(jí)開(kāi)展培訓(xùn)；第三，加強(qiáng)監(jiān)督考核，開(kāi)展追蹤評(píng)價(jià)，將標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況納入各項(xiàng)衛(wèi)生監(jiān)督、檢查、評(píng)估工作中；第四，及時(shí)修訂完善標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中與實(shí)際不符的內(nèi)容進(jìn)行更新。

3 討論

3.1 調(diào)研地區(qū)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)知曉率、培訓(xùn)率、執(zhí)行率高于推薦性標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查結(jié)果顯示，《WS 354-2011頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》與《WS 392-2012呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的知曉率、培訓(xùn)率、執(zhí)行率均高于其他標(biāo)準(zhǔn)。這與其他學(xué)者研究[6]結(jié)果不同，可能與調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)種類(lèi)差異有關(guān)。究其原因有：(1)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)[7]。《WS 354-2011頸椎人工間盤(pán)置換手術(shù)》與《WS 392-2012呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》作為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域具有強(qiáng)制約束力。而其他標(biāo)準(zhǔn)作為推薦性標(biāo)準(zhǔn)，法律約束力較弱，均為自愿采用。(2)醫(yī)院對(duì)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)重視程度高。頸椎人工間盤(pán)與呼吸機(jī)對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境要求嚴(yán)格，并且操作模式、參數(shù)選擇、工作流程較為嚴(yán)謹(jǐn)[8-9]，各醫(yī)院對(duì)之更為重視。研究[10]表明，強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)與推薦性標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療安全具有同等重要作用。因此，建議衛(wèi)生行政部門(mén)在地域中心建立衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)基地，并組建培訓(xùn)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)人才培養(yǎng)，科學(xué)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)表述；同時(shí)醫(yī)院需對(duì)各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)均加強(qiáng)重視，做好標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督考核。

3.2 三級(jí)醫(yī)院、臨床科室人員的標(biāo)準(zhǔn)知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況較好

調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的知曉率、培訓(xùn)率、執(zhí)行率均高于二級(jí)醫(yī)院，和國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[6]結(jié)果相反。這可能與調(diào)研時(shí)間、地區(qū)存在差異有關(guān)。三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施較好，主要有以下幾點(diǎn)原因：(1)醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)[11]。三級(jí)醫(yī)院功能任務(wù)多，收治患者范圍廣，學(xué)科優(yōu)勢(shì)強(qiáng)，人力資源充足，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)接觸與使用較多。(2)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施要求嚴(yán)謹(jǐn)。三級(jí)醫(yī)院更注重標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的科學(xué)性與系統(tǒng)性，要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。而二級(jí)醫(yī)院往往集中于基礎(chǔ)病、常見(jiàn)病的診治[12]，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的普及面、接觸面不及三級(jí)醫(yī)院。提示：衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)重視二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，加強(qiáng)二、三級(jí)醫(yī)院間的交流，共同促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同時(shí)加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院參加率和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容考核，特別是增加對(duì)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)技、職能部門(mén)人員的考核，并將考核結(jié)果納入醫(yī)院評(píng)價(jià)體系。

本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床科室標(biāo)準(zhǔn)的知曉率、培訓(xùn)率、執(zhí)行率高于醫(yī)技科室與職能科室，與李俊等[6]研究結(jié)果相反。這可能與調(diào)查對(duì)象不同，以及臨床科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、工作性質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性更強(qiáng)有關(guān)。臨床科室醫(yī)務(wù)人員通常根據(jù)患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果對(duì)之進(jìn)行診斷救治，所以對(duì)標(biāo)準(zhǔn)接觸更多。研究[13]表明，專(zhuān)業(yè)人員匱乏、標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)不強(qiáng)是影響標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的重要因素。因此，建議醫(yī)院統(tǒng)籌兼顧，加強(qiáng)薄弱科室人才建設(shè)，加大標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度，打通標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布、實(shí)施和反饋途徑，強(qiáng)化薄弱科室標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。

3.3 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣貫和追蹤評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果顯示，“標(biāo)準(zhǔn)、指南不易區(qū)分”是標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行中存在的最主要問(wèn)題，且二級(jí)醫(yī)院選擇率高于三級(jí)醫(yī)院。這與任潔瓊等[14]研究結(jié)果相似。原因可能為：二級(jí)醫(yī)院缺乏專(zhuān)人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行劃分，培訓(xùn)不到位，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)不夠重視，在工作中標(biāo)準(zhǔn)化思維不足[15]。提示：二級(jí)醫(yī)院應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)和指南相關(guān)知識(shí)的區(qū)分與理解。另外，“錯(cuò)把紅頭文件當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)”“指標(biāo)要求過(guò)高”“部分條款過(guò)時(shí)”等問(wèn)題在既往研究[12]中也有提到。文獻(xiàn)[16]顯示，近年來(lái)雖然我國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)工作得到了快速發(fā)展，但在標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)性和標(biāo)準(zhǔn)整體質(zhì)量上還有待提升。據(jù)此，建議：國(guó)家層面明晰衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)管理體系，減少衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)與行政部門(mén)頒布的規(guī)范文件(或指南)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的標(biāo)準(zhǔn)之間的交叉沖突現(xiàn)象，提高臨床標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率；相關(guān)機(jī)構(gòu)在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮我國(guó)循證醫(yī)學(xué)、臨床實(shí)際需要，增加臨床一線工作人員參與度，增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)性；醫(yī)院加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫與監(jiān)督考核，對(duì)于已頒布實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展追蹤評(píng)價(jià)，并將其納入質(zhì)量檢查體系。